Физикальное исследование. "Острый живот" в гинекологии

Физикальное исследование проводят тщательно и последовательно. Анамнез и результаты физикального исследования дают 60% информации, необходимой для 8 правильного диагноза; данные лабораторных исследований — лишь 10−15% такой информации.

А.Общее состояние и основные физиологические показатели Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть заболевания. Обследование больных, страдающих острыми болями в животе, начинают с наблюдений общего характера: манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и реакция на боль мимикой, цвет кожи и слизистых. Полезно узнать рост и массу тела больной, однако измерить эти показатели в экстренных случаях не всегда возможно. Внимательно посмотрите на больную — действительно ли она страдает или же с комфортом расположилась в постели, смотрит телевизор, разговаривает по телефону. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль шутя и улыбаясь — наличие острого гинекологического заболевания маловероятно. Особенности поведения больной: При острых болях, связанных с внутрибрюшным кровотечением или перитонитом, больная лежит на спине, она адинамична, безучастна, нередко держит руки над животом, не давая до него дотронуться. При почечной колике больная мечется в постели, ищет наиболее удобную позу. При кишечной непроходимости поведение больной также беспокойное. Целесообразно выяснить, что больная предпринимала для облегчения своего состояния и отметить, удалось ей это или нет.

Б. Объективное обследование Поза, которую больная принимает для ослабления болезненных ощущений, — тоже важный диагностический признак. При панкреатите больная стремится принять Їпозу эмбриона? — спина согнута, колени и бедра приведены к животу. В таком положении боль ослабевает, поскольку расслабляются поясничные мышцы, затронутые воспалительным процессом. При ретроцекальном аппендиците больные иногда сгибают правую ногу в тазобедренном и коленном суставах: это уменьшает давление воспаленного аппендикса на правую поясничную мышцу. При разлитом перитоните любой этиологии больные лежат неподвижно, поскольку малейшее движение усиливает боль.

Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой, обезвоживанием и острой кровопотерей. Ее отсутствие ни в коем случае не исключает тяжелого заболевания органов брюшной полости. Увеличение ЧСС в ходе обследования (если нет обезвоживания) — признак ухудшения состояния.

Причина тахипноэ при боли в животе — уменьшение дыхательного объема и может превышать 20 в минуту. Поверхностное учащенное дыхание позволяет поддержать на должном уровне минутный объем дыхания. Тахипноэ и респираторный алкалоз нередко предшествуют метаболическому ацидозу, возникающему при сепсисе, перитоните, острой кровопотере.

Важно измерить артериальное давление. Острый живот не сопровождается гипертензией, Гипотония при этом бывает обусловлена либо септическим состоянием либо гиповолемией при острой кровопотере (разрыв трубы, разрыв кисты, апоплексия яичника). При общем объективном исследовании нужно обратить внимание на признаки беременности: увеличение молочных желез, пигментация сосков, выделение молозива. Сухой обложенный язык свидетельствует о воспалительных процессах гениталий, аппендиците, кишечной непроходимости, перитоните. Исследование по органам и системам нужно проводить методично и последовательно, несмотря на ограничение во времени. Поспешность и непоследовательность в проведении обследования может повлечь за собой диагностические ошибки.

В. Исследование живота.

Искусству исследования живота при острой боли лучше всего учиться у опытного врача. Игнорирование болезненных ощущений может рассердить больного, затруднить общение с ним и в конечном счете осложнить первичный осмотр и последующее наблюдение. Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две группы. У больных первой группы имеются клиническая картина острого живота и отчетливые симптомы раздражения брюшины. Если остальные результаты обследования подтверждают диагноз необходимо срочное хирургическое вмешательство. Ко второй группе относят больных, чье состояние требует госпитализации для уточнения диагноза и последующего хирургического вмешательства (пример: подозрение на внематочную беременность). Основная цель первичного физикального исследования — установить, к какой группе относится данный больной. Исследование живота проводят в определенной последовательности.

Начинают с осмотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки: а. Рубцы и их локализация. При обнаружении послеоперационных рубцов у больного со схваткообразной болью в животе следует заподозрить спаечную кишечную непроходимость. По расположению рубца можно сделать заключение о характере перенесенной операции и тем самым ускорить дифференциальный диагноз. Оценивают степень вздутия живота: как правило, чем дистальнее обструкция кишечника, тем сильнее вздут живот. При высокой кишечной непроходимости живот может быть втянутым, ладьевидным. Локальное выпячивание живота часто бывает обусловлено объемным образованием. Наконец, следует выяснить, чем вызвано вздутие живота — скоплением жидкости (асцит) или газа.

Следующий этап — аускультация. Фонендоскоп должен быть теплым. Определяют характер кишечных шумов:

• · Ослабленные кишечные шумы или их отсутствие в течение нескольких минут свидетельствуют о перитоните или паралитической кишечной непроходимости. При местном перитоните, осложняющем аппендицит, дивертикулит и т. п., кишечные шумы бывают нормальными.
• · Усиленные, звонкие кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе характерны для механической кишечной непроходимости.
• · Сосудистые шумы, обусловленные турбулентностью кровотока, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий.

Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (так же как и пальпация) стимулирует перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки:

• · Тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника.
• · Тимпанический звук получается при наличии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике.
• · Смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости, то есть для асцита.
• · Исчезновение печеночной тупости.

Обычно перкуторный звук над печенью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа. С помощью перкуссии можно диагностировать перитонит, не прибегая к глубокой пальпации. Если перкуссия живота вызывает боль, перитонит весьма вероятен. Больные с перитонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если незаметно или Їслучайно толкнуть кровать, больной немедленно пожалуется на боль. По пути в рентгенологическое отделение следует обратить внимание на реакцию больного при переезде каталки через дверной порог или при ударе каталки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения значат для диагностики перитонита гораздо больше, чем глубокая пальпация и симптом ЩеткинаБлюмберга, которые часто дают ложноположительные результаты. Опухоль яичника с перекрутом ножки при перкуссии имеет тупой звук, при этом пальпаторные и перкуторные границы ее совпадают. При воспалительном инфильтрате (аппендицит, тубовариальное образование), в который вовлекаются петли кишечника и сальник, перкуторно тоже можно определить притупление, однако перкуторные границы образования будут значительно уже пальпаторных. Эти границы можно даже для наглядности начертить на брюшной стенке. Перкуторно можно установить факт вздутия живота (высокий тимпанит).При внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците определяется притупление в отлогих местах (в подвздошных областях), которое перемещается при перемене положения тела (на бок).Разумеется каждому из этих состояний соответствуют «свои» симптомы (падение АД, высокая температура тела, кахексия и др.).При асците определяется симптом «волны», который обычно отсутствует при заполненной жидкостью кисте или опухоли яичника.

Пальпация — завершающий этап исследования живота. Руки врача должны быть теплыми.

Чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с наименее болезненного участка. Это позволяет избежать произвольного напряжения мышц брюшной стенки и сохранить контакт с больным. Самую болезненную область исследуют в последнюю очередь.

б. Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Определяют зоны наибольшей болезненности.

в. Одностороннее напряжение прямой мышцы живота — симптом перитонита. Его легче всего выявить, пальпируя живот двумя руками, расположенными симметрично относительно белой линии.

г. Исследование живота завершают глубокой пальпацией. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен — глубокая пальпация бесполезна и негуманна. С помощью глубокой пальпации методически исследуют все органы брюшной полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют объемные образования и определяют размеры органов.

д. Доскообразный? живот — классический признак прободной язвы желудка и перитонита. Действие соляной кислоты на брюшину вызывает сильную боль и мышечный спазм.

Иногда бывает трудно отличить истинную ригидность мышц передней брюшной стенки от произвольной защитной реакции. В таких случаях больного просят согнуть ноги в коленях и прижать их к животу — это помогает ему расслабиться. В некоторых случаях отличить истинную ригидность от произвольной защитной реакции позволяет введение небольшой дозы морфина. Печень и селезенка, если увеличены, обычно не пальпируются. Наиболее часто при пальпации живота определяются напряжение и болезненность брюшной стенки, а также симптом Щеткина-Блюмберга. Эти симптомы могут быть и локальными, и распространенными по всему животу. Сочетание всех этих симптомов говорит чаще всего о перитоните, распространенном в той или иной степени (местный, диффузный, разлитой).При кровотечении в брюшную полость определяется симптом Куленкампфаэто болезненность и симптомы раздражении брюшины без напряжения брюшной стенки, что обычно наблюдается при апоплексии яичника, разрыве трубы, разрыве селезенки. Для острого аппендицита помимо симптома Щеткина-Блюмберга характерны также симптомы Ровзинга, Образцова, Ситковского, Воскресенского, которые выявляются при пальпации живота. При пальпации можно определить опухоль, которая исходит из яичника или матки и при перекруте ножки протекает с картиной острого живота. Тогда эта опухоль болезненна, особенно при попытке сместить ее, однако опухоль может четко не пальпироваться из-за резкой болезненности и напряжения брюшной стенки. Если опухоль исходит из половых органов, то обычно хорошо пальпируется только ее верхний полюс, нижний же недоступен пальпации через брюшную стенку. Если хорошо пальпируется нижний полюс опухоли, а верхний недоступен пальпацииэта опухоль часто не имеет отношения к половым органам. Следует определить и отметить в истории болезни локализацию опухоли, ее размеры, консистенцию, характер ее поверхности, подвижность и болезненность. Если больная указывает на наличие опухоли или кисты в анамнезе, а при пальпации опухоль не определяется и при этом развилась картина острого живота, можно думать о разрыве этого образования. Иногда пальпируемое образование не имеет четких контуров и неподвижно, тогда говорят об инфильтрате. Это бывает при воспалительных тубовариальных образованиях или при злокачественных образованиях.