Анафилактические реакции. 
Анафилактические реакции

Анафилактические реакции делятся на :

• · Системные (общие) — анафилактический шок
• · Местные — атопическая бронхиальная астма, ангионевротичесский отек Квинке, атопический ларингит, конъюнктивит, сенная лихорадка (атопический ринит), атопическая энтеропатия (непереносимость некоторых продуктов — цитрусовые, кофе, шоколад, рыба, икра, сахар)

Анафилактический шок

Анафилактический шок — это остро развивающийся вазогенный шок, характеризующийся повышением проницаемости сосудистой стенки, снижением венозного возврата крови к сердцу, резким падением АД. При этом наблюдается полиорганная недостаточность, сгущение крови, расширение сосудов.

Причины анафилактического шока:

Необходимо условно 2 фазы воздействия:

• 1 фаза — сенсибилизирующая доза воздействия — субминимальна/минимальна. Вызывает образование аллергических антител.
• 2 фаза — разрешающая доза воздействия. После действия этой фазы возникает в течение нескольких часов аллергическая реакция

Вещества анафилактического шока:

• 1) Анестетики (если аллергия на новокаин, применяем лидокаин, ультракаин)
• 2) Гамма-глобулины
• 3) Лечебные сыворотки
• 4) Гормоны белковой и пептидной природы (инсулин, АКТГ — адренокортикотротный гормон)
• 5) Витамины
• 6) Рентгеноконтрастные йодсодержащие вещества
• 7) Инсектные антигены (яд и слюна ос, пчел)
• 8) Лекарственные препараты, в частности пенициллин, различные миорелаксанты

Механизмы индукции анафилактических реакций:

1 фаза

Первая доза АГ-АЛ метаболизируется, часть её подвергается макрофагации А-клетками (они поступают в А-клетки — производные моноцитов, переходящих в ткани, где они превратились в подвижные и неподвижные макрофаги: клетки Купфера в печени, макрофаги лимфатических узлов, глиальные макрофаги. Также А-клетками являются дендритные клетки, которые развились из стволовой клетки. Они находятся в тимусе, лимфатических узлах, супрабазальном слое эпидермиса — клетки Ларгенганса) До 99% АГ-АЛ фагоцитируется, а 1% сбрасывается на поверхность мембран макрофага в комплексе с белками гистосовместимости (МНС I и MHC II). Т. е роль макрофага заключается в том, чтобы разрушить антиген-аллерген и сбросить на поверхность мембраны антиген в комплексе с МНС.

Синтез белков гистосовместимости МНС 1 и 2 кодирует главный комплекс гистосовместимости — совокупность генов, расположенных в коротком плече 6й-й пары хромосом. Гены 1-го класса — сублокусы ДНК, кодируют ситнез белков А, В, С. Эти белки презентированы на мембранах всех ядросодержащих клеток организма.

Гены 2-го класса (десублокусные гены) кодируют синтез белка МНС 2, в комплексе с которым сбрасывается негидролизированная часть антигена.

Роль макрофага:

Различают два основных класса макрофагов: антигенперерабатывающие клетки (профессиональные фагоциты) и антигенпредставляющие клетки (клетки помощники в реализации иммунного ответа, иммунные аксессоры).

Основными функциями антигенперерабатывающих клеток являются фагоцитоз и уничтожение различных объектов, к числу которых относятся микроорганизмы, иммунные комплексы, опухолевые клетки, вирусинфицированные клетки, а также поврежденные, дегенерирующие в процессе апоптоза клетки.

К антигенпредставляющим макрофагам относят клетки Лангерганса, интердигитирующие клетки тимуса, фолликулярные дендритные клетки зародышевых центров лимфатических узлов.

Их функция — презентация негидролизированной части АГ-АЛ в комплексе с МНС 1 и 2.

Еще одной функцией макрофагов является продукция интерлейкинов 4, 13, 33 и цитокинов; происходит вовлечение в процесс Т-хелперов 2-го типа не только с помощью цитокинов, но и с помощью антиген-чувствительных рецепторов, которые узнают АГ в комплексе с МНС.

Идет одновременно кооперация Т-лимфоцитов и Всистемы. Происходит их взаимодействие с АГ + МНС. Это специфическая кооперация.

Неспецифическая двойная кооперация Т-хелпера с В-лимфоцитом:

Т-хелперы 2-го типа продуцируют своеобразные гуморальные индукторы иммунопоэза: интерлейкины 4, 5, 7, 9,10, 13.

• · ИЛ-4 и ИЛ-13 обеспечивают переключение синтеза иммуноглобулинов с IgM на IgЕ.
• · ИЛ-10 обеспечивает торможение активности субпопуляции Th1, продуцирующих интерферон-г (ИФН-г), являющийся ингибитором продукции IgE.
• · ИЛ-9 является промотором роста, созревания и активации тучных клеток.
• · ИЛ-5 притягивает эозинофилы в очаг аллергического воспаления.

Категории аллергических антител:

• 1) АТ-агрессоры (реагины или атопены), ответственны за развитие аллергической реакции — разрушение клетки и выброс медиаторов альтерации. Это IgE и IgG₄
• 2) Блокирующие АТ (защитники) — препятствуют взаимодействию АТ и АГ-АЛ. Это IgG₄
• 3) Гемоагглютинирующие АТ-свидетели IgG. Нарастание титра этого вида антител является признаком обострения.

АТ — агрессор (иммуноглобулин Е и G₄) фиксируются на мембране клетки-мишени с высокоафинными рецепторами для анафилаксии (базофилы и тучные клетки соединительной ткани), а также на клетках с низкоаффинными рецепторами (макрофагах, эозинофилах, нейтрофилах, тромбоцитах, энтероцитах).

Это была иммунологическая стадия анафилаксии, наступающая через 8−20 минут при освобождении медиаторов из клеток с высокоаффинными рецепторами — базофилов и тучных клеток.

2 фаза

Повторное введении АГ-АЛ — разрешающая доза — приводит к развитию патохимической и патофизиологической фаз анафилактического шока. При этом источником медиаторов служат клетки — носители низкоаффинных рецепторов.

Медиаторы анафилаксии и источники их образования:

• — тучные клетки и базофилы синтезируют и выделяют гистамин, серотонин, протеазы (химазу и триптазу), эозинофильный и нейтрофильный хемотаксические факторы, галактозидазу, химотрипсин, лейкотриены, простагландины, гепарин, арилсульфатазу А, супероксиддисмутазу;
• — из нейтрофилов освобождаются лейкотриены, простагландины, гистаминаза, арилсульфатазы;
• — из тромбоцитов — серотонин;
• — базофилы, лимфоциты, нейтрофилы, тромбоциты, эндотелиальные клетки анафилактический шок тимус макрофаг

и особая субпопуляция эозинофилов (эозинофилы пониженной плотности) являются источниками образования тромбоцитактивирующего фактора (ФАТ);

— эозинофилы являются источником арилсульфатазы В, фосфолипазы D, гистаминазы, катионных белков.

Клинические симптомы

Клинические симптомы анафилактических реакций обусловлены биологическим действием медиаторов аллергии, основная масса которых обладает провоспалительным действием. Однако часть медиаторов способствует самоограничению анафилактической реакции (гистамин через Н2-гистаминовые рецепторы, гистаминаза, гепарин, арилсульфатазы, фосфолипаза D).

Анафилактический шок характеризуется быстрым развитием общих проявлений патологии. Избыточная продукция медиаторов аллергии с выраженным вазоактивным действием приводит к системному падению базального сосудистого тонуса, повышению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла в различных органах и тканях, резкому падению артериального давления вплоть до коллаптоидного состояния, сгущению крови и нарушениям со стороны свертывающей системы крови, расстройствам центральной нервной системы в виде возбуждения или депрессии, головной боли, беспокойства, чувства страха.

Следствием падения артериального давления при анафилактическом шоке является развитие вначале преренальной, а затем и ренальной формы почечной недостаточности.

К «шоковым органам» у человека относятся и легкие. Чрезмерное освобождение лейкотриенов, гистамина, серотонина, простагландинов и других медиаторов сопровождается развитием спазма гладкой мускулатуры дыхательных путей, явлений гиперсекреции и диссекреции слизи (густая вязкая слизь закупоривает воздухоносные пути). В результате возникают экспираторная одышка и дыхательная.

недостаточность. В тяжелых случаях развиваются отек легких и асфиксия.

Выделение медиаторов в кишечнике приводит к усилению моторики кишечника, спазму гладкой мускулатуры и появлению спастических болей, непроизвольной дефекации.

У женщин возможны спастические сокращения матки с появлением кровянистых выделений.

Анафилактический шок часто сопровождается появлением «малой симптоматики», которая может быть представлена развитием уртикарной сыпи, кожного зуда, отека Квинке, гиперемией склер, слезотечением, заложенностью носа, ринореей, спастическим сухим кашлем.

Симптоматика анафилактического шока чрезвычайно полиморфна, однако раннее появление симптомов (спустя несколько минут после воздействия разрешающей дозы аллергена на организм) является плохим прогностическим признаком.

Летальный исход может наступить в течение получаса при явлениях асфиксии, тяжелого поражения почек, печени, желудочно-кишечного тракта, сердца и других органов.

Механизмы развития местных атопических реакций идентичны таковым при анафилактическом шоке. Основным отличием местных атопических реакций является то, что они развиваются в месте входных ворот аллергена.

Для атопической бронхиальной астмы характерно развитие бронхоспазма, гиперсекреции и диссекреции слизи.

Крапивница возникает в результате повышения проницаемости сосудистой стенки и развития отека сосочкового слоя дермы (волдырей).

Атопический дерматит клинически проявляется интенсивным кожным зудом, папулезными высыпаниями и значительной лихенизацией на типичных участках кожи.

Развитие энтерита атопической природы сопровождается тошнотой, болями в животе вследствие спазма гладкомышечных органов, иногда рвотой, ознобом.

Для атопического конъюнктивита характерны гиперемия склер и слезотечение.

Атопический ринит проявляется заложенностью носа и ринореей.

Следует помнить, что при неблагоприятных для организма условиях локальные реакции могут трансформироваться в системную анафилактическую реакцию, или шок.