Нарушение со стороны кроветворной системы

Клинические проявления при анемии В12 со стороны системы кроветворения крайне разнообразны и занимают центральное место в диагностике.

В костном мозге, осуществляется гемопоэз — процесс образования новых клеток крови взамен погибающих и отмирающих. Различают красный костный мозг, с преобладанием кроветворной миелоидной тканью и желтый — с преобладанием жировой ткани. Красный костный мозг сохраняется в плоских костях (ребрах, грудине, костях черепа, и таза), а так же в позвонках и эпифизах трубчатых костей. [Красный костный мозг и его физиологическое значение].

Все гемопоэтические клетки имеют костномозговое происхождение. В костном мозге образуются клетки трех ростков кроветворения: эритроцитарного, миелоидного, мегакариоцитарного, при этом обеспечение кроветворения происходит строго адекватно запросу благодаря сложной системе его регуляции. Качественное и количественное регуляция обазования клеток крови осуществляется клетками предшественниками гемопоэза. Также существует гуморальные регуляторы кроветворения — поэтины. Фактором, участвующим в регуляции эритропоэза, является эритропоэтин, который регулирует интенсивность пролиферации и направление дифференцировки костномозговых предшественников (эритропоэтин чувствительных клеток), влияя на процесс развития эритроидных клеток (ускоряет построение гемоглобина, способствует ретикулоцитов из костного мозга) [Кишкун А.А., 2010].

При анемии В12. имеет место неэффективный эритропоэз. В костном мозге наблюдается переход к мегалобластическому типу кроветворения, характеризующемуся большим количеством крупных незрелых предшественников эритроцитов (мегалобластов). Характерной чертой мегалобластов является их большие размеры и нежно-сетчатый без колесовидной структуры ядерный хроматин, ранняя гемоглобинезация и отставание вызревания ядра. [Атлас клеток крови и костного мозга., 1998].

Костный мозг повышенно клеточный, красный росток нередко увеличен в 3 раза против нормы, однако выход эритроцитов в периферическое русло снижен, т е имеется «неэффективный эритропоэз», вследствие нарушения синтеза ДНК, накопления клеток в премитотической стадии (нарушение клеточного деления) и их разрушения до созревания, а так же задержки освобождения ретикулоцитов, снижения продолжительности жизни их и эритоцитов. Отмечено характерное укорочение времени пребывания эритроцитов в крови, с максимальной продолжительностью жизни при рецидиве до 75 дней, в норме эритроцит живет 120−140 дней [Справочник по клиническим лабораторным исследованиям, 1975]. Находят типичные мегалобласты, мофологически измененные клетки гранулоцитарного ряда (базофилия и недостаточная грануляция циоплазмы, большой размер, гиперсегментация (сегментоядерных форм) и мегакариоцитов (гиперсигментированность, полиплоидность ядра) [Козловская Л. В, Николаев А. Ю., 1984].

Причиной такого функционального дисбаланса красного костного мозга является недостаток витамина В12 любого происхождения [Кассирский И.А., Алексеев Г. А., 1970].

Дефицит витамина В12 ведет к нарушению и в мегакариоцитарном ростке. Здесь нарушается отшнуровка тромбоцитов, они имеют необычную форму. Функция тромбоцитов при этом как правило не нарушена и кровоточивость бывает редко [Мегалобластная анемия].

В гранулоцитарном ростке также вследствие нехватки витамина В12 наблюдаются изменения: отмечаются гигантские сегментоядерные нейтрофилы и палочкоядерные нейтрофилы, количество сегментов которых может достигать 8−10, в норме количество сегментов 2−5 (клинические лабораторные исследования [Любина А.Я., Ильичева Л. П., Катасонова Т. В., 1984].

В мазке периферической крови отмечается мегалоцитыпреобладание в крови эритоцитов с диаметром (> 9,0 мкм), и увеличенным объемом (> 100−110 фл). Этот признак выявляется у новорожденных как физиологическая особенность, а также у взрослых при макроцитарных анемиях, в частности при дефиците витамина В12. Увеличение объема клетки обычно всегда пропорционально увеличению внутриклеточного гемоглобина, то есть концентрация гемоглобина остается нормальной [Атлас клеток крови и костного мозга., 1998].

Обнаруживается анизоцитоз, в частности мегалоцитозпоявление в мазках крови эритоцитов, диаметром 11,0−12,0 мкм, гиперхромных, без просветления в центре, овальной формы, а также пойкилоцитозпоявление эритоцитов в различной степени измененной формой.

Характерными для анемии В12 являются остатки ядерных образований в виде разнообразных фигур, телец Жолли, колец Кебота, часто отмечаемых в картине периферической крови [Долгов В. В, Луговская С. А, Морозова В, Т, Почтаь М. Е, 2001].

Тельца Жолли являются остатками ядерного хроматина. Они имеют округлую форму, достигая 1мкм и более. В одном мегалоците может быть несколько телец Жолли, они красятся в фиолетовый цвет [Атлас клеток крови и костного мозга., 1998].

Кольца Кебота представляют собой остатки ядерной оболочки. Имея вид колечка, они могут приобретать различные формы в результате перекрута кольцевидного образования. Окрашиваются в красный цвет.

Пылинки Вейденрейха являются остатками ядерного вещества, встречаются в тяжелых случаях анемии, главным образом при пернициозной. Пылевидная структура окрашивается в розовый, но иногда и в голубой цвет [Абрамов М.Г., 1985].

Характерно сниженное количество ретикулоцитов, так как именно на данной стадии клетки теряют ядро и превращаются во взрослые эритроциты. В связи с нарушением процесса удаления ядра в мегалобластах, наблюдается сниженной количество ретикулоцитов, как следствие снижения числа эритроцитов на периферии. Характерным признаком является ре ретикулоцитарный криз уже в первые 24−48 часов в ответ на проводимую терапию витамином В12[Справочник по клиническим лабораторным исследованиям, 1975].