Ведение родов при тазовом предлежании плода

Метод родоразрешения при тазовом предлежании должен быть определен до родов. С учетом этого целесообразна госпитализация беременных с тазовым предлежанием в стационар при сроке 38 — 39 нед. Стационар должен быть обеспечен хорошо подготовленными кадрами, оснащен современным оборудованием, иметь круглосуточную анестезиологическую и реанимационную службы.

При тазовом предлежании родоразрешение возможно, как с применением кесарева сечения, так и через естественные родовые пути.

Выбор метода родоразрешения при тазовом предлежании плода определяется возрастом, паритетом, соматическим и акушерским анамнезом, сроком беременности, готовностью женского организма к родам, размерами таза, целостью плодного пузыря, разновидностью тазового предлежания плода, положением его головки, состоянием и массой плода.

Возраст первородящих 30 лет и более предполагает слабость родовой деятельности, часто вторичную во втором периоде родов, когда необходимы интенсивные сокращения матки для изгнания плода.

Важность паритета родов при тазовом предлежании определяется тем, что у повторнородящих ткани родовых путей создают меньшие препятствия для прохождения плода из-за растяжения при первых родах.

Огромное значение при тазовом предлежании плода имеют оценка размеров и формы малого таза. При тазовом предлежании плода даже небольшое уменьшение одного из размеров таза может привести к травме плода в процессе родов, поскольку при рождении головка не успевает приспособиться к тазу матери. Объективную оценку размеров и формы костного таза можно получить при рентгенопельвиметрии.

Для прогнозирования характера родовой деятельности важным признаком является зрелость шейки матки, определяемая по шкале Бишопа и по данным УЗИ. «Незрелая» шейка матки при доношенной беременности, особенно при преждевременном излитии околоплодных вод, предполагает слабость родовой деятельности, что неблагоприятно при тазовом предлежании плода.

При родоразрешении учитывают массу плода. Самая низкая смертность при тазовом предлежании установлена при массе плода от 2000 до 3500 г. При тазовом предлежании у первородящих крупным считается плод массой более 3600−3800 г.

Серьезным осложнением в процессе рождения головки является чрезмерное ее разгибание (III степень), которое затрудняет прохождение через плоскости малого таза, создавая условия для травм головного и спинного мозга.

Для определения метода родоразрешения важное значение имеет состояние плода. Хроническая гипоксия плода, задержка роста плода требуют осторожного родоразрешения, поскольку осложнения в родах усугубляют тяжесть состояния плода. Следует принимать во внимание осложнения беременности, приводящие к гипоксии плода (перенашивание, гемолитическая болезнь плода и т. д.).

При доношенной беременности, нормальных размерах таза, средних размерах плода, согнутой или незначительно разогнутой головке, «зрелой» шейке матки, при чисто ягодичном предлежании у первородящей, при чисто ягодичном или смешанном ягодичном предлежании у повторнородящей роды можно вести через естественные родовые пути. В процессе родов могут появиться осложнения со стороны матери и/или плода. В таких случаях приходится прибегать к оперативному родоразрешению (экстренное кесарево сечение, крайне редко экстракция плода за тазовый конец).

Противопоказания для ведения родов через естественные родовые пути:

• * Наличие общих (не связанных с тазовым предлежанием) противопоказаний для вагинальных родов (например: субкомпенсированное/декомпенсированное состояние плода);
• * Отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в тазовом предлежании;
• * Предлежание пуповины;
• * Ножное предлежание;
• * Разгибание головки;
• * Предполагаемый вес плода: 3800 г;
• * Особенности развития плода, которые могут вызвать механические трудности;
• * Ожирение (ИМТ > 30 кг/м2);
• * Отказ беременной от родов через естественные родовые пути.

При ведении родов через естественные родовые пути в первом периоде родов необходимы: уточнение характера предлежания, профилактика раннего излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины, мониторный контроль за состоянием плода и развитием родовой деятельности, обезболивание схваток.

Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря, выпадения петель пуповины роженице рекомендуют соблюдать постельный режим. Лучше лежать на том боку, куда обращена спинка плода. Это способствует усилению родовой деятельности, правильному вставлению предлежащей части. После излития околоплодных вод обязательно влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения пуповины. При выпадении петли пуповины и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути производят кесарево сечение.

С началом родовой деятельности при целом плодном пузыре роды следует вести выжидательно.

В процессе наблюдения за сердечной деятельностью плода необходимо учитывать ее особенности, связанные со сдавлением животика ножками и раздражением n. splanchnicus, что приводит к тахикардии, особенно в конце первого и второго периодов родов. При кардиомониторном наблюдении, помимо высокой базальной частоты сердечных сокращений (БЧСС), нередко появляются акцелерации в ответ на схватку и ранние децелерации во время потуг. К начальным признакам гипоксии плода в первом периоде родов относят тахикардию (БЧСС 175−190 в минуту) или брадикардию (БЧСС до 100 в минуту), периодическую кратковременную аритмию или монотонность ритма; во втором периоде родов — снижение БЧСС до 80 в минуту, периодическую монотонность ритма в сочетании с аритмией. К выраженным признакам гипоксии в первом периоде родов относятся тахикардия до 200 в минуту или брадикардия до 80 в минуту, стойкая монотонность ритма или аритмия, длительные поздние урежения ЧСС. Во втором периоде родов — тахикардия более 200 в минуту или брадикардия ниже 80 в минуту, стойкая аритмия в сочетании с монотонностью или длительным поздним урежением ЧСС.

Оценка родовой деятельности проводится с помощью токографии и ведения партограммы. Использование токографии и партограмм позволяет своевременно диагностировать аномалии родовой деятельности и своевременно изменить тактику ведения родов. В активную фазу первого периода родов (раскрытие шейки матки от 3—4 до 8 см) скорость раскрытия шейки матки наибольшая и составляет в среднем 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих. Оптимальная частота схваток составляет 3—5 за 10 мин. Если скорость не соответствует данному показателю, следует ожидать отклонения от нормального течения родов. Фаза замедления (открытие от 8 до 10 см), при которой происходит ретракция шейки матки вокруг предлежащей части плода, характеризуется некоторым замедлением раскрытия шейки матки (1 см/ч) и одновременным синхронным продвижением плода. При открытии шейки матки на 8 см тазовый конец плода должен находиться в плоскости широкой части малого таза, а при полном открытии — на тазовом дне. Средняя оптимальная продолжительность родов у первородящих с тазовым предлежанием плода составляет от 6 до 14 ч, а у повторнородящих — от 4 до 12 ч. При нормальном течении родов скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов при тазовом предлежании плода должна быть не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч у повторнородящих.

При болезненных схватках и установившейся родовой деятельности целесообразно обезболивание. С этой целью применяют анальгетики (промедол), спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан), эпидуральную анестезию. При применении эпидуральной анестезии возможно профилактическое введение окситоцина в небольших дозах, чтобы избежать развития слабости родовой деятельности.

Во втором периоде родов необходимы тщательное наблюдение за состоянием плода (кардиомониторинг), его продвижением по родовым путям. В зависимости от вида тазового предлежания (при рождении ребенка в тазовом предлежании оказывается то или иное пособие).

При хорошей родовой деятельности, продвижении плода по родовому каналу до прорезывания ягодиц вмешиваться в родовой процесс не следует.

В периоде изгнания плода при тазовом предлежании, в отличие от головного, появление мекония не является признаком гипоксии, так как он механически выдавливается из кишечника в момент прохождения по родовым путям.

С профилактической целью в конце первого — начале второго периода начинают внутривенное введение окситоцина. В конце второго периода при прорезывании ягодиц для предупреждения спазма шейки матки и ущемления в ней головки внутривенно вводят 1,0 мл 0,1% раствора сульфата атропина или другие спазмолитики, проводят эпизиоили перинеотомию.

После прорезывания ягодиц для оказания пособия целесообразно различать четыре этапа рождения плода: до пупка; от пупка до нижнего угла лопаток; плечевого пояса и ручек; головки.

Ответственный момент наступает после рождения плода до пупка. Как только плод рождается до пупка, головка начинает вставляться во вход в малый таз и прижимает пуповину к стенке таза. Если с момента рождения плода до пупка роды не закончатся в течение ближайших 5 мин, то плод родится в асфиксии. Если же это время составит 10 мин и больше, то плод обычно погибает. В случае отсутствия мониторного контроля сердцебиение плода при тазовых предлежаниях в периоде изгнания необходимо выслушивать после каждой потуги. Следует помнить, что в периоде изгнания при тазовых предлежаниях нередко наблюдают заметное ускорение сердцебиения плода вследствие раздражения п. splanchnicus в результате сдавления животика плода ножками, но это не должно быть показанием к оперативному родоразрешению. Кроме того, при вступлении головки в полость таза и уменьшении объема матки возможны преждевременная отслойка плаценты и острая гипоксия плода.

Если в процессе рождения плода имеется значительное натяжение пуповины, препятствующее продвижению туловища и головки, то пуповину можно пересечь между двумя зажимами и ускорить рождение ребенка.

Для того чтобы роды в тазовом предлежании закончились благоприятно для матери и плода, во втором периоде необходимо оказать ручное пособие в зависимости от вида тазового предлежания.

В том случае, если роженица с тазовым предлежанием плода поступила в стационар с уже начавшейся родовой деятельностью, необходимо:

• * оценить акушерскую ситуацию (состояние шейки матки и степень ее раскрытия, целостность плодного пузыря);
• * установить период родов;
• * произвести измерения таза;
• * выявить разновидность тазового предлежания и расположение предлежащей части по отношению ко входу в малый таз (позиция и вид);
• * определить состояние роженицы и плода;
• * принимая во внимание все необходимые факторы, решить вопрос о дальнейшей тактике ведения родов и способе родоразрешения.

Продвижение плода по родовому каналу начинается в конце первого периода родов, после излития околоплодных вод. В начале родов ягодицы, как правило, располагаются поперечным размером (linea intertrochanterica) над одним из косых или поперечных размеров плоскостей входа в малый таз.

При тазовых предлежаниях различают шесть моментов механизма родов.

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой в узкую часть полости малого таза. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза.

Первой опускается ягодица плода, обращенная кпереди. Она подходит под лобковую дугу, образуется точка фиксации между нижним краем лонного сочленения таза матери и подвздошной костью плода, обращенной кпереди.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение приводит к боковому сгибанию позвоночника плода. При этом ягодица, обращенная кзади, выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается ягодица, обращенная кпереди. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы, так, что спинка плода поворачивается кпереди.

Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. Спинка плода поворачивается к бедру роженицы в соответствии с позицией (при первой позиции — к левому бедру, при второй позиции — к правому). Плечико плода, обращенное кпереди (граница верхней и средней трети плечевой кости), подходит под лобковую дугу, образуя точку фиксации. Плечико, обращенное кзади, располагается впереди копчика над промежностью. После образования точки фиксации в результате бокового сгибания шейно-грудной части позвоночника (четвертый момент) рождаются плечевой пояс и ручки.

Пятый момент — внутренний поворот головки (в норме затылком кпереди). После рождения плечевого пояса головка вступает в косой размер плоскости входа в малый таз косым размером, противоположным тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

После образования точки фиксации происходит сгибание головки (шестой момент). Следствием сгибания является рождение головки. Над промежностью последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок. Чаще головка прорезывается малым косым размером. Вследствие быстрого рождения конфигурации головки не происходит, и она имеет округлую форму.

Особенности родов при ножных предлежаниях.

При полном ножном предлежании первыми из половой щели показываются ножки, при неполном предлежании, как правило, ножка, обращенная к симфизу. Когда ножки или одна ножка родились до подколенной ямки, ягодицы вступают во вход в таз в одном из косых размеров, и в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при ягодичном предлежании.

В норме ножки появляются из половой щели при полном раскрытии шейки матки. Однако выпадение ножки может произойти и при неполном раскрытии шейки, что неблагоприятно для плода.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается на одной из ягодиц: при первой позиции — на левой, при второй — на правой. Отек тканей может переходить на наружные половые органы — мошонку или половые губы. При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, в результате чего они становятся синебагровыми.

Отклонения от нормального механизма родов.

При продвижении по родовым путям плод может повернуться спинкой кзади с образованием заднего вида. При согнутой головке в момент ее рождения область переносицы упирается в симфиз, и над промежностью выкатывается затылок. Продвижение головки при заднем виде замедляется.

При заднем виде может произойти тяжелое осложнение — чрезмерное разгибание (запрокидывание) головки. При этом подбородок задерживается над симфизом. Без оказания пособия рождение головки невозможно.

Запрокидывание ручек.

При продвижении плода ручки могут терять типичное расположение, отходить от грудки и задерживаться в матке. Ручки могут располагаться впереди личика, по бокам головки, запрокинуться за затылок (I, II и III степени запрокидывания). Запрокидывание ручек чаще всего возникает при неправильном оказании пособия и преждевременных попытках извлечения плода.

При нарушении механизма родов без акушерской помощи рождение плода невозможно. Плод нередко при этом может погибать от асфиксии.

При чисто ягодичном предлежании применяют ручное пособие по Цовьянову.

Основной целью пособия является сохранение физиологического членорасположения плода, при котором разогнутые ножки вытянуты и придерживают скрещенные на груди ручки и согнутую голову. Такое членорасположение плода придает ему конусообразную форму с расширением кверху, достигающим максимального размера на уровне плечевого пояса. Пособие предупреждает запрокидывание ручек и разгибание головы и обеспечивает продвижение плода по родовому каналу. К оказанию пособия приступают при прорезывании ягодиц, которые захватывают так, что большие пальцы располагаются на прижатых к животу бедрах плода, а остальные пальцы обеих рук — на поверхности крестца плода. При продвижении тазового конца плода его направляют кпереди, соответственно проводной линии таза. По мере рождения туловища, бережно прижимая ножки плода к животу, руки постепенно перемещают по направлению к половой щели роженицы. Необходимо контролировать, чтобы ножки не выпали раньше, чем родится плечевой пояс, и не образовался задний вид. Плод рождается до пупочного кольца, а затем до угла лопаток. При этом межвертельная линия переходит сначала в один из косых размеров, а затем (к моменту рождения плечевого пояса) в прямой размер выхода. Ягодицы плода направляют несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод смещают кпереди и из крестцовой впадины выпадает задняя ручка или ее освобождают. Одновременно с задней ручкой рождаются и стопы плода. После этого в глубине половой щели роженицы становится видны подбородок, ротик и ноздри плода. При нормальной силе потуг для освобождения головки достаточно направить ягодицы плода книзу и кпереди, и головка рождается без какого-либо дополнительного вмешательства. Затруднение рождения головки плода может быть обусловлено несоответствием ее величины и размеров таза матери, разгибанием головы (до или во время родов) или неправильной техникой оказания ручного пособия. При этом также может произойти запрокидывание ручек плода и прижатие петли пуповины.

При задержке рождения головы плода используют метод Морисо — Левре — Ляшапель. Для этого плод сажают на предплечье врача с перекинутыми по обе стороны ножками (верхом). Указательный или средний палец той же руки вводят по задней стенке влагалища в рот плода, надавливая на нижнюю челюсть для удержания головки в согнутом состоянии. Вторая рука располагается сзади на плечиках плода, при этом средний и безымянный пальцы находятся по сторонам шеи плода. Для выведения головки производят ее влечение сначала кзади, до появления волосистой части на уровне подзатылочной ямки, а затем книзу и кпереди. При этом над промежностью выкатывается подбородок, рот, нос, лоб и затылок плода.

При использовании метода Смелли — Файта (который используют реже) указательный и безымянный пальцы той руки, на которой располагается плод, осторожно прижимают к верхней челюсти по сторонам носика, средний палец приставляют к подбородку. Пальцы второй руки располагают таким образом, чтобы средний палец был на затылке, а указательный и безымянный — вилообразно удерживали плод по бокам шеи, не надавливая на ключицы. Ладонь должна плотно прилегать к спинке плода. После этого пальцем, приставленным к подбородку, бережно приближают его к груди плода, и одновременно средним пальцем второй руки надавливают на затылок, что приводит к сгибанию головки. В остальном манипуляции проводятся таким же образом, как было представлено выше. При выведении головки плода (особенно на последнем этапе) требуется особая осторожность из-за возможности повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга и позвоночных артерий. В случае возникновения затруднений для предупреждения спазма шейки матки и нижнего сегмента головку следует извлекать под наркозом.

Ручное пособие при тазовом предлежании выполняют для освобождения плечевого пояса и головки плода при его замедленном изгнании во избежание острой гипоксии. Ручное пособие оказывают (без наркоза), когда плод родится до угла лопаток. Сначала приступают к освобождению плечевого пояса, которое состоит из двух моментов. При этом необходимо соблюдать следующие условия:

• * каждую ручку освобождают одноименной рукой акушера;
• * первой освобождают заднюю ручку;
• * вторую ручку также освобождают сзади после поворота туловища плода в противоположную сторону.

Первый момент — освобождение заднего плечика и ручки. Рукой (разноименной задней ручке) захватывают обе голени плода в области голеностопных суставов (между ножками плода акушер закладывает палец, чтобы не применить чрезмерной силы). Туловище приподнимают вверх и в сторону, противоположную спинке плода так, чтобы ножки заняли положение параллельно паховому сгибу роженицы. Во влагалище со стороны крестцовой впадины по спинке плода вводят 2 пальца руки (одноименной с освобождаемой ручкой), и, обогнув заднее плечико, доходят до локтевого сустава. Ручку выводят за локтевой сгиб умывающим движением по передней поверхности груди плода. Одновременно может родиться передняя ручка.

Если этого не произошло, приступают ко второму моменту — освобождению переднего плечика и ручки. Для этого необходимо предварительно перевести переднюю ручку кзади. Обеими руками захватывают туловище плода с родившейся ручкой в области грудной клетки и аккуратно поворачивают его на 180° в противоположный косой размер таза. Вращение туловища осуществляют так, чтобы спинка и затылок плода прошли под лобковым симфизом (поворот в переднем виде). Переднее плечико и ручка становятся задними, располагаясь в области крестцовой впадины роженицы. Вторую ручку плода освобождают теми же приемами. При освобождении ручек могут возникнуть определенные трудности. Ручка плода может располагаться далеко впереди головы и при этом невозможно достичь локтевого сгиба обычным образом. В этом случае вводят руку, разноименную с ручкой плода, со стороны его груди, стараясь захватить лежащую кзади ручку и вывести ее наружу. Запрокидывание ручек плода может произойти при неуместном вмешательстве в естественное течение родов, при нарушении техники оказания ручного пособия и экстракции плода.

Различают три степени запрокидывания ручек. I степень — ручки располагаются на лице; II степень — ручки расположены рядом с головкой; III степень — ручки закинуты за головку к затылку. Вследствие запрокидывания объем головы вместе с ручками существенно увеличивается, что препятствует дальнейшему нормальному течению родов. В этой ситуации во избежание асфиксии и смерти плода необходимо оказание экстренной помощи с применением соответствующих приемов для освобождения ручек плода. Следует подчеркнуть, что подобное родоразрешение нередко бывает затруднено и влечет за собой травму плода.

В ряде случаев при небольших размерах плода, нормальных размерах таза и хорошей податливости родовых путей запрокинутую ручку удается освободить путем введения руки акушера со стороны спинки плода. При возникших затруднениях можно предпринять попытку поворота плода вокруг продольной оси в направлении запрокинутой ручки, одновременно осторожно вталкивая его обратно в половые пути. При запрокидывании передней ручки обычным образом освобождают заднюю ручку, затем туловище плода поворачивают так, чтобы под лобковым симфизом проходила грудка плода, и пытаются освободить запрокинутую ручку, которая стала задней. При запрокидывании задней ручки плод сначала поворачивают так, чтобы под лобковым симфизом проходила спинка плода. Передняя (незапрокинутая) ручка становится задней, и ее освобождают обычным путем. Ручка плода, которая была ранее запрокинута, теперь свободно располагается спереди. После этого плод вновь поворачивают, но в обратном направлении (под лобковым симфизом проходит спинка плода) в исходное положение и обычными приемами освобождают оставшуюся ручку. Наиболее трудным является освобождение запрокинутых за затылок обеих ручек плода. Для этого требуется проведение манипуляций с попеременными поворотами туловища плода в соответствующих направлениях запрокинутых ручек. Предпринимаемые действия следует выполнять быстро и бережно, принимая во внимание возможность прижатия пуповины. Для выведения головы плода используют метод Морисо — Левре — Ляшапель или метод Смелли — Файта.

Ручное пособие при заднем виде.

Образование заднего вида в родах при тазовых предлежаниях возможно, как при спонтанных родах, так и при нарушении техники оказания ручного пособия. В случае образования заднего вида туловище плода можно попробовать осторожно повернуть вокруг продольной оси спинкой кпереди. При выполнении поворота плода из заднего вида ему может быть нанесена серьезная травма и может произойти запрокидывание ручек. Несмотря на существенные затруднения, сопровождающиеся травмой плода, пациентку родоразрешают через естественные родовые пути с использованием соответствующих методов выведения ручек и головки в заднем виде. Если поворот затруднителен, то плечевой пояс освобождают в заднем виде либо со стороны грудки, либо разноименной рукой акушера со стороны спинки плода. Извлечение головки плода в заднем виде в подавляющем большинстве случаев влечет за собой неблагоприятные результаты (серьезная родовая травма, смерть плода). Однако в подобной ситуации можно попытаться использовать ряд приемов.

Плод располагается спинкой на руке акушера и удерживается за плечи указательным и средним пальцами. В рот плода вводят указательный палец другой руки, чтобы согнуть его головку. Тракциями кзади из-под лобкового симфиза выводят подбородок и лицо. После этого туловище плода отклоняют кпереди и выводят головку над промежностью. Если это не удается, то для выведения головы палец удерживают во рту, захватывают ножки плода и приподнимают их кпереди. При разогнутой головке плода одной рукой его вилообразно удерживают за плечи сзади, другой рукой захватывают ножки плода. Тракциями книзу и кпереди, подняв ножки плода к животу матери, выводят головку плода с образованием точки фиксации в подъязычной области. В том случае, когда плод, рождающийся в одном из видов тазового предлежания, необходимо искусственно вывести из родового канала для быстрого завершения родов в интересах матери и плода, используют операцию извлечения плода за тазовый конец. Следует подчеркнуть, что подобная операция весьма травматична как для матери, так и для плода, и влечет за собой очень неблагоприятные перинатальные исходы. Выполнение операции не гарантирует рождение живого ребенка. В настоящее время при осложненном течении родов более целесообразно выполнить кесарево сечение, а извлечение плода за тазовый конец производят в тех случаях, когда уже упущена возможность абдоминального родоразрешения.

Показания к операции:

• * начавшаяся асфиксия плода;
• * тяжелое состояние роженицы (тяжелая форма гестоза, кровотечение, явления сердечно-легочной недостаточности и т. д.);
• * слабость родовой деятельности.

Условия выполнения операции:

• * полное открытие шейки матки;
• * отсутствие плодного пузыря;
• * соразмерность плода и таза матери.

Операцию начинают, когда весь плод или большая его часть находятся в родовом канале. Извлечение плода производят под наркозом и после рассечения промежности. Ножку плода, предварительно выведенную наружу до голени, захватывают так, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а остальные пальцы охватывали ножку спереди. Таким же образом захватывают бедро плода второй рукой. При извлечении ножки тракции сначала направлены кзади, постепенно они направляются книзу, а после прорезывания ягодиц — кверху. Вторая ножка рождается самостоятельно. После рождения ножек и прорезывания ягодиц большие пальцы обеих рук располагают рядом вдоль крестца, а остальными охватывают паховый сгиб и бедра (избегая давления на живот). При дальнейших тракциях, которые выполняют, подражая схваткам, плод рождается до пупочного кольца. Для предотвращения запрокидывания ручек ассистент должен оказывать умеренное давление руками на дно матки. Далее плод извлекают до нижнего угла лопаток с тем, чтобы приступить к освобождению плечевого пояса. Следует помнить, что после рождения плода до уровня пупка головка, вступающая во вход в таз, прижимает пуповину и замедление действий может привести к асфиксии плода. Освобождение плечевого пояса и головки проводят так же, как и при ручном пособии.

Из-за осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с тазовым предлежанием большинство акушеров расширяют показания к кесареву сечению. Частота кесарева сечения в различных клиниках варьирует от 50 до 90−100%.

Выбор в пользу абдоминального родоразрешения требует весьма осторожного подхода, так как расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией улучшения характера перинатальных исходов. Во время операции плод может получить родовую травму, так как при его извлечении применяют приемы, сходные с экстракцией плода за тазовый конец, которые используют при ведении родов через естественные родовые пути. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Кроме того, увеличивается также и риск материнской заболеваемости и смертности после операции. Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды при тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.

Абдоминальное родоразрешение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при:

• * ножном предлежании плода;
• * заднем виде тазового предлежания;
• * разгибательном положении головы плода.

Опасность ножного предлежания заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом головка плода как более плотная и крупная часть не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его смерти. Кроме того, при попытке извлечения задержавшейся головки может произойти разрыв шейки матки или нижнего сегмента. Во время родов исходное разгибательное положение головы еще больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к травме плода (поражение шейного отдела позвоночника, разрыв намета мозжечка, мозговые кровоизлияния, образование субдуральных гематом). При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, так как переносица упирается в лобковый симфиз (при согнутой голове), а при разгибании головы над симфизом задерживается подбородок и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Эти обстоятельства приводят к существенному замедлению течения второго периода родов и как следствие — к асфиксии, травме плода и даже к его смерти.

Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеются показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. К этим показаниям относят:

• * анатомически узкий таз и аномальные формы таза;
• * разгибательное положение головы плода;
• * ножное предлежание плода;
• * задний вид тазового предлежания плода;
• * смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
• * масса плода более 3500 или менее 2000 г;
• * предлежание плаценты и низкое ее расположение;
• * предлежание пуповины;
• * рубец на матке;
• * рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности;
• * устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе;
• * выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;
• * тяжелый гестоз;
• * гемолитическая болезнь плода;
• * задержка развития плода;
• * выраженная ФПН (субкомпенсированная или компенсированная форма);
• * тяжелые сопутствующие экстрагенитальные заболевания;
• * миома матки больших размеров;
• * аномалии развития матки;
• * отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности;
• * отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам;
• * перенашивание беременности в сочетании с «незрелой» шейкой матки;
• * возраст первородящей старше 30 лет;
• * отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды со смертью новорожденных, мертворождение);
• * экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг;
• * выраженное нарушение жирового обмена;
• * наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.

Показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке в первом периоде родов при тазовых предлежаниях плода являются:

• * предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода;
• * «незрелая» шейка матки при излитии околоплодных вод;
• * развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см;
• * отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2—3 ч или при ухудшении состояния плода на фоне введения утеротонических препаратов;
• * дискоординация родовой деятельности;
• * острая гипоксия плода;
• * преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При выборе родов оперативным путем оговаривается день операции.

Назначается обследование в объеме, принятом в стационаре. Женщина должна быть заранее проконсультирована врачом-анестезиологом для выбора метода анестезии. Пациентка поступает на родоразрешение утром в назначенный день (предпочтительно) или накануне вечером. Операция кесарева сечения проводится по обычной методике. Врачом-оператором должен быть назначен специалист, имеющий опыт подобных родов.