Обоснование клинического диагноза

Нейрогенный мочевой пузырь, гипорефлекторный, на фоне спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Осложненный острой задержкой мочи, развитием восходящего пиелонефрита, острой почечной недостаточности.

Больная поступила в клинику по причине отсутствия мочеиспускания. В течение суток до госпитализации больная не могла помочиться. Повышения температуры тела, боли отрицала.

В момент поступления отмечалось притупление перкуторного звука на 4 см выше лобковой кости, но при этом пальпаторно мочевой пузырь не определялся. Сведений о проведении катетеризации в момент поступления нет.

В момент УЗИ признаков нефросклероза не было обнаружено. Размеры почек не изменены. Толщина паренхимы правой почки 15 мм, левой — 14 мм, что является нормой. Мелкая зернистость отсутствует.

Суточный диурез 16.02−18.02 состовлял 800−1800мл. Больная была катетеризирована. 19.02 катер был убран. Больная предъявляла жалобы на трудность мочеиспуская. Боли, рези, императивные позывы отрицает.

Пациентка испытывает боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. За последнюю неделю появились боли в ступнях постоянного характера не связанных с нагрузкой.

На рентгенографии от 20.02.16 — признаки остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза На основании жалоб и рентгенографии ставится диагноз — нейрогенный мочевой пузырь, гипорефлекторный (не возможность помочиться при большом количестве мочи, обусловленная поражением периферического аппарата ЦНС) Лейкоцити гематурия (Анализ мочи по Нечипоренко от 17.02: лейкоциты 8800 в мл, эритроциты 202 500 в мл; от 24.02: лейкоциты 48 600 в мл, эритроциты 534 600 в мл) могут быть вызваны пиелонефритом на фоне острой задержки мочи и развитием нозокомиальной инфекции (в моче высеиваются Klebsiella pneumoniae КОЕ=10*5 и Escherichia coli КОЕ=10*5). Острая почечная недостаточность (креатенин 169,8 от16.02; креатенин 121,8 от 20.02) резвившееся в следствии пиелонефрита Пациентка принимала Цефтриаксон с 15.02−19.02, эффекта не было (возбудители не чувствительны), с 20.02 Меропенем по 1 г (эффект пока не известен, так как не прошло 72ч) ИБС, стенокардия напряжения класс III.

Больная 85 лет предъявляет жалобы на загрудинные боли при эмоциональной и физической нагрузке. По симптоматике и учитывая возраст пациентки можно предположить диагноз ИБС стенокардия напряжения класс III.

При аускультации ритм правильный, тоны сердца ослаблены, выслушивается систолический шум проводящийся в левую подмышечную область. Шумы могут говорить об атеросклеротическом поражении клапанов сердца.

ГБ 3 ст. 3 степ. риск 4, сердечная недостаточность IV функционального класса.

Больная отмечала подъем АД до 220/140 мм.рт.ст., что соответствует 3ст. болезни. Имеется сердечная недостаточность (в положении лежа больная испытывает одышкусердечная недостаточность IV функционального класса), правые и левые границы сердца на рентгенограмме расширены, так на ЭКГ тоже отмечается гипертрофия всех отделов серца, ИСЛ= 40 ммэто говорит о 3 степ. болезни. Учитывая 3 ст и 3 степ можно говорить о 4 степени риска.