Сальмонеллез. 
Определение особенностей ухода за больными с пищевыми токсикоинфекциями

Сальмонеллёз — это группа острых инфекционных заболеваний, зооантрапонозной природы, вызываемая многочисленными бактериями рода сальмонелл и характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, приводящим в дальнейшем к обезвоживанию, интоксикации и присоединением полиморфной клиники в дальнейшем.

Возбудитель сальмонеллеза Возбудителя впервые обнаружили в начале 19 века в органах умершего человека и мясе, которое он употреблял накануне. В дальнейшем все заболевания с подобными симптомами стали объединять в название «сальмонеллёзы».

Сальмонелла схематично.

Возбудителей сальмонеллёза, патогенных для человека, около 100 видов, но наиболее распространённые — Salmonella typhimurium, S. enteritidis, S. panama, S. infantis, S. newpart, S. agona, S. derby, S. london, S. paratyphi A/B, S.schotmuelleri.

Течение и опасность заболевания обусловлена следующими факторами патогенности:

• 1. Жгутики (H-антиген) расположены по периферии возбудителя, они обуславливают передвижение
• 2. Капсула (К-антиген) объясняет защиту от фагоцитов
• 3. Неполноценность фагоцитоза предрасполагает к развитию сепсиса
• 4. Особенности инвазии (внедрения) делают проникновение возбудителя практически беспрепятственно в глублежащие ткани
• 5. Адгезия (крепление) за счёт фибрилл, пектинов, ЛП-сахаридного комплекса
• 6. Наличие экзотоксинов (продукты жизнедеятельности, выделяемые при жизни):

— термолабильный экзотоксин = энтеротоксин, осуществляет свой механизм действия путём активации каскада ферментной системы (аденилатциклазной), активируется цАМФ — это обуславливает выход Na и Cl из клеток кишечника, и вслед за ними по градиенту концентрации выходит вода в просвет кишечника, и так происходит формирование диареи с дальнейшим обезвоживанием,.

— термостабильный экзотоксин опосредует своё действие через гуанилатциклазу, это влечёт за собой феномен быстрой сосудистой проницаемости,.

— цитотоксин вызывает повреждение эпителиальных клеток.

7. Эндотоксин — биологически активное вещество, выделяющееся после разрушающего фагоцитоза. В данном случае эндотоксин является липополисахаридным комплексом и он играет основную роль в формировании интоксикации:

— вызывает гиперчувствительность замедленного и немедленного типа.

— снижает дегрануляцию нейтрофилов и выброс биологически активных веществ.

— активирует синтез простагландина и тромбоксана — это запускает агрегацию тромбоцитов в мелких капиллярах, развивается воспаление, ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). Простагландины в добавок, подобно энтеротоксину, стимулируют секрецию Na и Cl, а также вызывает сокращение гладкой мускулатуры и перистальтику кишечника.

Сальмонеллы относительно устойчивы к воздействию различных факторов внешней среды:

• * При комнатной температуре на предметах обихода сохраняется до 3 месяцев;
• * В сухих испражнениях животных до 4 лет;
• * В воде до 5 месяцев, в мясе и молочных продуктах до 6 месяцев, на яичной скорлупе до 24 дней;
• * Высокие температуры практически не пагубны, т. к сальмонеллы практически мгновенно гибнут только при 100 °C, при 70° в течении 30 минут. Устойчивость к высоким температурам возрастает, когда возбудитель находится в мясных продуктах (400г мяса при толщине 19 см необходимо кипятить на протяжении 2,5 часов, только после этого мясо можно считать безопасным). Соление и копчение практически не оказывает никакого действия на сальмонелл.
• * Устойчивость возбудителя отмечается и к низким температурам, вплоть до -80°С;
• * Устойчивость к УФИ;
• * При обработке дезинфицирующими средствами гибнет в течении 20 минут.

Восприимчивость повсеместная, без половых, возрастных и территориальных ограничений. Но наибольший риск заболеваемости среди детей в течении года от момента рождения, из-за несовершенства иммунитета. Сальмонеллёз встречается в течении года, но спорадические вспышки констатируются чаще в летние месяцы.

Причины заражения сальмонеллезом.

Источник — домашние и сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот, свиньи), домашние птицы (куры, гуси утки), кошки, птицы, рыбы, больные люди и бактерионосители. Пути передачи — алиментарный (через яйца, молочные и мясные продукты) и контактный и контактно-бытовой. Очень часто, при использовании яиц в пищу, не обращают внимания на видоизменения в белке и желтке (это может быть либо кровоизлияние, либо помутнение, либо затхлый запах) — это зачастую заражённые сальмонеллёзные яйца, при употреблении которых возникает неизбежное заражение. Поэтому, как только вы заметили такое во время приготовления пищи, немедленно утилизируйте этот заражённый продукт и все то, что контактировало вместе с ним, а посуду в которой вы это обнаружили, залейте хлорным раствором, руки также обработайте этим раствором (простого мыла недостаточно!).

В настоящее время из всех паразитов сальмонеллы наиболее распространены по нескольким причинам: из-за централизованной системы продовольственного снабжения; развитие антибиотикоустойчивости с формированием госпитальных штаммов, которые характеризуются зимними вспышками, высокой летальностью и контактно-бытовым механизмом передачи как основным.

Симптомы сальмонеллеза.

Инкубационный период считают с момента внедрения возбудителя в макроорганизм до возникновения первых клинических симптомов, длительность этого периода широковариабельна и может длиться от 6 часов — до 8 дней, но в большинстве случаев наблюдается спустя 12−24 часа от момента потребления заражённого продукта.

Поступая в желудочно-кишечный тракт, сальмонеллы достигают отдела тонкого кишечника, крепятся к слизистой с помощью факторов адгезии (№ 5 при перечислении факторов патогенности, представлены выше).

Период клинических проявлений говорит о начале действия экзотоксина, который выделяется при проникновении в глублежащие ткани, а там начинается действие фагоцитоза (т.е происходит пожирание возбудителя клетками иммунной системы) и при разрушении сальмонелл выделяются эндотоксины, эти биологически активные вещества, вызывают специфические симптомы.

Но часть возбудителя, из-за устойчивости к фагоцитозу, разносится лимфогенным и гематогенным путём (по лимфе и крови), вызывая всевозможные симптомы не только со стороны желудка и кишечника. В зависимости, от того, что в организме наиболее скомпрометировано, то и возникает та или иная клиническая форма (желудочно-кишечная, тифозная, септическая, менингиальная, стёртая, субклиническая, носительство) — при различных формах, превалирует своя симптоматика.

Так, при желудочно-кишечной форме основной точкой опоры для эндои экзотоксина является аденилатциклазная и гуанилатциклазная системы, поэтому на первый план выходит нарушение водно-солевого обмена из-за возникающей диареи, при которой стул водянистый, пенистый, зловонный, с зеленью в виде «болотной тины», с частотой 7−10 раз в сутки, на протяжении 10 дней. Для заболевания характерно острое начало и, на фоне диарейного синдрома, отмечают слабость, вялость, умеренные боли в животе (особенно в области эпигастрия и пупка). Также отмечается болезненность живота при пальпации, его урчание и вздутие. В зависимости от тяжести обезвоживания могут присоединиться следующие симптомы:

• * со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снжение артериального давления, приглушённость сердечных тонов);
• * со стороны ЦНС (головная боль и головокружение, а у детей младшего возраста может возникнуть судорожная готовность).

Особенность сальмонеллеза (не только именно этой формы) в том, что чем младше возраст, тем тяжелее заболевание.

При тифоподобной форме, вместо выздоровления на 7−10 день возникают черты, характерные для брюшного тифа:

• o волнообразная лихорадка,
• o гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезёнки, которое определяется пальпаторно),
• o на теле появляется небольшая розеолёзная сыпь на 7 день (аналогично, как при брюшном тифе).

Клинические проявления держатся длительное время (3−4 недели) и характеризуются постепенным угасанием симптомов.

Септическая форма возникает при ИДС (иммунодефицитное состояние) и/или у новорожденных. Характеризуется распространением возбудителя лимфогенным и гематогенным путём в различные органы и ткани, с формированием в них гнойных очагов в виде остеомиелитов, артритов, холециститов и т. д. Начинается эта форма также, т. е с симптомов гастроэнтерита (диарея, боли в животе — всё то, что было при ЖКТ-форме), но в последующем присоединяется экзантема в виде петехий (пятнышек), но в тяжёлых случаях в виде крупных геморрагий и пиодермии.

Уже с первых дней идёт поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Эта форма по течению более длительная с частыми летальными исходами.

При менингиальной форме сальмонеллез протекает наподобие септической формы, но, в отличии от неё, единственным септическим очагом является ЦНС. Чаще это наблюдается у детей разных возрастных групп из-за высокой проницаемости ГЭБ (гематоэнцефалического барьера), в этом случае к гастроинтестинальным симптомам присоединяется мозговая симптоматика:

• o частые судороги из-за повышенной судорожной активности;
• o рвота не приносящая облегчения;
• o у малышей, до закрытия большого родничка (до 2 лет), может наблюдаться его выбухание и пульсация;
• o возникают менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Керинга и Брудзинского).

Стёртая форма сальмонеллеза характеризуется лёгким диарейным синдромом до 1−2 раз в сутки на протяжении 2 дней.

Субклиническую форму и носительство можно обнаружить только лабораторными методами.

Особенности течения у детей первого года жизни: очень тяжёлая гастроинтестинальная форма с преобладанием симптомов энтероколита в виде тяжёлого диарогенного синдрома. В 90% случаев формируется септическая форма и протекает в виде микст-инфекции. Особенности внутрибольничного сальмонеллёза: эти штаммы (виды) антибиотикоустойчивы, с тяжёлым течением и летальным исходом.

После перенесённого заболевания формируется постинфекционный иммунитет, но он является типоспецифичным и держится не более года.

Диагностика сальмонеллеза.

• 1. Эпидемиологические критерии направлены на установление источника заражения и выявления контактных лиц.
• 2. Клинические характеристики направлены на обнаружение и дифференциацию ведущих симптомов (интоксикация, диарея, гепатоспленомеголия, наличие или отсутствие генерализованных форм)
• 3. Лабораторные данные:
  • — ОАК: повышены Лц,^ Нф со сдвигом формулы влево, ^СОЭ
  • — Бактериологический метод направлен на обнаружение возбудителя из биологических сред (испражнения, кровь, моча, поражённые органы) и подозрительных продуктов. Окончательные результаты приходят к 5 дню.

Сальмонеллы под микроскопом

— Серологический метод: ИФА (иммуноферментный анализ), РГА и РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) — эти методы направлены на обнаружение титра антител. Результаты готовы примерно к 7 дню.

Окончательный диагноз правомочен только при обнаружении возбудителя.