Особенности клинического течения бактериального вагиноза при беременности

Аннотация

Изучение микробной обсемененности влагалища здоровых беременных и беременных с бактериальным вагинозом во время беременности показало, что обсемененность обоих биотопов в каждой из групп характеризуется близкими показателями.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз; беременные; микробная флора.

Abstract

Studying of a microbic flora of a vagina of healthy pregnant women and pregnant women with a bacterial vaginosis during pregnancy showed that the flora of both biotopes in each of groups is characterized by close indicators.

Keywords: bacterial vaginosis; pregnant women; microbic flora.

Известно, что в развитии бактериального вагиноза определенную роль играет состояние микроэкологии влагалища. К одним из предрасполагающих факторов, ведущих к развитию бактериального вагиноза можно отнести нарушение количественного и качественного состава микрофлоры влагалища [1,2]. В этой связи для постановки диагноза и изучения течения болезни представлял интерес изучить состояние микрофлоры влагалища у обследованных больных женщин бактериальным вагинозом.

Цель исследования. Изучение микробиоценоза влагалища в динамике нормальной и осложненной бактериальным вагинозом беременности.

Материалы и методы исследования.

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 52 больных женщин, которые страдали бактериальным вагинозом. Из литературных данных известно [3,7,8], что для установления диагноза бактериального вагиноза необходимо провести исследования в тесте Amsel, в котором рН отделяемого не должен быть ниже 4,5, а аминный тест с 10% КОН и ключевые клетки должны быть положительными. Диагноз БВ ставился на основании клинических проявлений, основными из которых являлись гомогенные выделения с резким запахом. Всем беременным проводился Amsel test, в который входят наличие «ключевых» клеток в мазках, окрашенных по Грамму, рН вагинального содержимого выше 4,5, а также положительный аминный тест. Критериями постановки диагноза БВ было наличие 2-х или 3-х из перечисленных признаков. В норме рН влагалища 4,0−4,5. При значительном уменьшении или полном отсутствии молочнокислых бактерий и лейкоцитов рН превышает 4,5. Патогномичным признаком БВ является наличие в вагинальном секрете аномальных аминов в виде солей. Добавление 10% КОН переводит их в свободные основания, которые, будучи летучими и обусловливают неприятный рыбный запах (аминный тест).

Результаты и обсуждение

Под нашим наблюдением находились 52 больных женщин бактериальным вагинозом в возрасте от 19 до 37 лет. Больных в возрасте до 20 лет было 2 (3,8%), в возрасте 21−30 лет — 37 (71,2%), в возрасте 31−35 лет — 11 (21,2%) и в возрасте свыше 35 лет — 2 (3,8%) женщин. Из числа обследованных подавляющее большинство больных (92,2%) были в возрасте от 21 до 35 лет. Из числа наблюдаемых нами больных 1 (1,9%) занимались физическим трудом, 9 (17,3%) — преимущественно умственным (учителя, медицинские работники, служащие), 2 (3,8%) — обучались в высших учебных заведениях и 40 (77,0%) составили неработающие лица (домохозяйки). Давность заболевания бактериальным вагинозом составила от 10 дней до 3 года, в том числе до 1 года — у 34 (65,4%), от 1 до 3 года — у 18 (34,6%) больных.

Таблица 1.

Этиологические факторы, провоцирующие начало заболевания.

Анализ факторов провоцирующих начало заболевания показал, что 7,7% больных причиной болезни в основном связывали с проведенным абортом, 5,8% - бесконтрольным применением антибиотиков, 3,8% - применением гормонов, 17,3% - применением внутриматочных спиралей (ВМС), 7,7% - беспорядочными половыми связями, 3,8% - простудой. Остальные 54,0% больных не смогли указать причину развития данного заболевания (Табл.1). При изучении анамнестических данных исследуемых больных выявлено, что 11 (21,2%) больных страдали патологией печени и желчного пузыря, 6 (11,5%) — имели заболевания щитовидной железы, в основном диффузный зоб, 2 (3,8%) — болезни почек, 6 (11,5%) — железодефицитную анемию, 3 (5,8%) женщин перенесли операцию тонзиллоэктомию, 2 (3,8%) — страдали инфекционными заболеваниями в детстве, по одной (1,9%) из женщин болели ревматической лихорадкой и микроаденомой гипофиза, У 20 (38,6%) больных заболевание протекало без сопутствующих патологий (Табл.2).

Таблица 2. Сопутствующие заболевания, встречающиеся у больных бактериальным вагинозом.

Таблица 3. Гинекологический анамнез у больных с БВ.

Среди гинекологической заболеваемости в анамнезе был выявлен сальпингоофорит, эндометрит 4 (7,7%) Отягощенный гинекологический анамнез был выявлен у 2 (3,8%) больных. Аборт перенесли 11,5% больных, самопроизвольный выкидыш 5,8%, бесплодием страдали 34,6% больных. Стационарных больных составили 34,6%, амбулаторных 65,4% больных. Ранее многие больные получали лечение у гинекологов, принимали различные антибиотики, местно санацию влагалища. При анализе жалобы больных бактериальным вагинозом выявлено, что 77,0% больных отмечали боли внизу живота, 54,0% - зуд и жжение во влагалище, 3,8% - нарушение менструального цикла и у всех обследованных больных наблюдались выделения различного характера. Среди них 80,8% больных женщин жаловались на обильные и 21,2% - на умеренные выделения желтоватого или белого цвета с запахом. Нами также проведено исследование у 50 больных бактериальным вагинозом состояние микрофлоры влагалища в сопоставлении с данными 19 практически здоровых женщин. Результаты исследования показали (Табл.4), что нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста включает спектр микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов. У обследованных лиц чаще всего из анаэробов выделялись лактобактерии (в 100% случаев), бифидобактерии (в 73,7% случаев) и в среднем их число равнялось 5,17±0,17 lg КОЕ /мл и 3,84±0,57 lg КОЕ/мл соответственно). Бактериоды выделялись в 57,9% случаев, и в среднем их содержание составило 2,50±0,50 lg КОЕ/мл. Из группы аэробных микроорганизмов высевался эпидермальный стафилококк (84,2% случаев). Во влагалище здоровых женщин, помимо вышеупомянутых микроорганизмов, в 36,8% случаях были выделены гарднереллы, и их количество в среднем составило 1,65±0,50 lg КОЕ/мл. Далее нами было изучено состояние микрофлоры влагалища у женщин с бактериальным вагинозом. Полученные данные свидетельствуют, что у больных бактериальным вагинозом до начала лечения содержание лактобактерий снижается в 2,5 раза и бифидобактерий в 1,8 раза по сравнению с данными здоровых женщин и в среднем равнялось 2,09±0,28 lg КОЕ/мл и 2,13±0,29 lg КОЕ/мл соответственно. Наряду с этим количество бактериодов и эпидермального стафилококка повышалась соответственно в 1,5 и 1,6 раз.

Таблица 4. Состояние микрофлоры влагалища у женщин бактериальным вагинозом (M±m).

Примечание: р — Достоверность данных по отношению к контролю.*B p<0,05; ** B p<0,001.

Следует отметить, что у женщин бактериальным вагинозом содержание гарднерелл в 3,7 раза повышало показатели контрольной группы, кроме того, она выделялась у всех больных женщин. У больных бактериальным вагинозом в различном количестве выделялись и другие патогенные микроорганизмы, такие как пептококки (2,13±0,33 lg КОЕ/мл), золотистый стафилококк (1,30±0,32 lg КОЕ/мл), гемолитические (2,87±0,45 lg КОЕ/мл) и зеленящие (2,21±0,34 lg КОЕ/мл) стрептококки и эшерихии (1,15±0,27 lg КОЕ/мл). У больных данной группы в 45,6% случаях обнаруживаются грибы рода Кандида.

Таким образом, можно придти к заключению, что у больных женщин бактериальным вагинозом наблюдается определенные изменения в количественном и качественном составе микрофлоры влагалища, выражающиеся снижением содержания лактобактерий и бифидобактерий, а также появлением патогенных микроорганизмов (пептококков, золотистого стафилококка, гемолитического и зеленящего стрептококка). Снижение количественного состава лактобактерий, которое является одним из критериев диагностики бактериального вагиноза, еще раз доказывает о наличии, у обследованных больных данного заболевания. Это указывает на то, что у женщин фертильного возраста для предотвращения различных патологических состояний в органах гениталий необходимо исследовать состояние микрофлоры данных органов. В исследования включались беременные в сроке 12−22 нед, имеющие II степень чистоты влагалищного мазка, то есть заведомо страдающие кольпитом или цервицитом пациентки в данную группу не включались. У всех обследованных женщин исключали трихомоноз и гонорею. У обследованных нами беременных с БВ среднее значение рН составляло 4,74±0,04 в первом, 4,79±0,09 — во втором триместрах, тогда как у здоровых беременных средние значения рН были равны 4,07+0,05 в первом, 3,99±0,04 во втором триместрах (Р<0,05). Причем, высокое значение рН имело место у 25 беременных с БВ, а у 5 беременных колебалось от 4,3−4,5. Важно отметить, что именно у беременных с БВ с высоким рН была наиболее низкая обсемененность лактои бифидобактериями, которая для Lactobacillus составила в среднем 3,82±0,31 lg КОЕ/мл, для Bifidobacterium — 2,94±0,25 lg КОЕ/мл. У здоровых беременных среднее количество Lactobacillus равнялось 6,48±0,54, a Bifidobacterium -5,63±0,63 lg КОЕ/мл, соответственно (Р<0,05). Наши исследования показали, что положительный аминный тест проявлялся у 26 (86,7%) беременных с БВ. Наличие «ключевых клеток» в мазках, окрашенных по Грамму, является одним из важных диагностических критериев. «Ключевые клетки» наблюдались у 30 (100%) беременных с БВ. У всех женщин отмечалась выделения (100%) среди них 85,0% беременных жаловались на обильные и 15,0% - на умеренные выделения желтоватого или белого цвета с запахом, боли внизу живота у 14 (46,7%), зуд и жжение во влагалище у 18 (60,0%), диспареуния у 11 (36,7%) беременных.

Таблица 5. Микробный спектр влагалища здоровых беременных и беременных с БВ.

Как показывают данные, представленные в таблице 5, наиболее частым изолятом из влагалища у здоровых беременных были анаэробные микроорганизмы: Lactobacillus и Bifidobacterium, обнаруживаемые практически у всех наблюдаемых женщин (93,7%). Частота выявления Peptococcus, Peptostreptococcus была менее трети всех случаев (23,8%, 34,0%, соответственно).

Среди аэробов чаще всего высевались Diphtheroides, Enterobacter и S. epidermidis (41,3%, 31,7% и 30.2% соответственно), далее следовали Streptococcus spp и Е. coli (23,8% и 20,6%), негемолитические стрептококки и Streptococcus faecalis (по 17,5%), Gardnerella vaginalis (14,3%), Klebsiella pneumonia (7,9%), S. aureus и Proteus (4,8% и 1,6% соответственно). Кандиды выявлялись с частотой 9,5%. Анализируя результаты изучения частоты выделения микроорганизмов из влагалища здоровых женщин, можно сделать заключение о близости качественного состава обоих биотопов. При этом ведущую роль играют анаэробные микроорганизмы (Lactobacillus и Bifidobacterium), выявляемые практически у всех обследованных беременных. Обращает на себя внимание отсутствие Bacteroides, в то время как другие анаэробы (Peptococcus, Peptostreptococcus) выделялись довольно часто (23,8 и 34,0%). Анализ полученных результатов показывает, что у больных с БВ в отличие от здоровых женщин почти вдвое сниженачастота выделения Lactobacillus и Bifidobacterium (93,7и 93,7%у здоровых и 51,4и 48,6%у больных соответственно), Существенно выше частота обнаружения S. aureus (4,8и 27,0%), G. vaginalis (14,3и 75,9%) и Candida albicans (9,5 и 27,3%). В целом анализ изменений микробного пейзажа у больных БВ позволяет выявить тенденцию нарастания частоты выделения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, тогда как у здоровых, как мы помним, имело место противоположно направленная тенденция. У больных с БВ также преобладали лактобациллы (4t4±0,3 во влагалище) и бифидобактерии (3,49±0,32). Но их содержание достоверно уступало таковому здоровых беременных (Р?0,01). Однако наибольшей обсемененностью у больных БВ отличались G. vaginalis (5,68±0,45), Bacteroides spp, (5,47±0,23), С. albicans (2,22±0,18) (Р?0,05). Обсемененность G. vaginalis и С. albicans достоверно превышала таковую здоровых женщин, a Bacteroides spp. у здоровых вообще не обнаруживались.

беременная бактериальный вагиноз микроэкология.

Выводы

Таким образом, изучение микробной обсемененности влагалища здоровых беременных и беременных с БВ во время беременности показало, что обсемененность обоих биотопов в каждой из групп характеризуется близкими показателями.

Тогда как сравнительные показатели у пациенток двух групп для ряда микроорганизмов существенно различаются. Главные различия касаются содержания лактои бифидофлоры, грибов рода Кандида и гарднерелл, а также бактероидов. Обсемененность лактобациллами и бифидобактериями у больных БВ была достоверно ниже соответствующих показателей здоровых, тогда как содержание кандид и гарднерелл достоверно превышало нормальный уровень. Полученные результаты свидетельствуют о выраженных качественных и количественных изменениях, происходящих в микробиоценозе влагалища у беременных женщин с БВ, что требует их коррекции.

Библиографический список

• 1. Фазлутдинова, АФ. Прегравидарная подготовка женщин с урогенитальной инфекцией/У.Р. Хамадьянов, А. Ф. Фазлутдинова / Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний — материалы Международного Конгресса — М., 2003 -С.15
• 2. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции: Пер. с англ. / Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд. М: Медицина, 2000. -288 с.
• 3. Голубев Д. Б., Сомнина А. А., Медведева М. Н. // Руководство по применению клеточных культур в вирусологии. Л., 1976. — 224 с.
• 4. Гранитов В. М. Герпесвирусная инфекция // Н. Новгород, 2001;36−49.
• 5. Ю. Долгушина Н. В., Макацария А. Д. Эндокринные и иммунные поражения в патогенезе синдрома потери плода у беременных с вирусными инфекциями Бюллетене научно-практической конференции «Мать и Дитя», Москва, 2002.
• 6. П. Долгушина Н. В., Макацария А. Д. Вирусные инфекции у беременных. Руководство для врачей. М.: «Триада-Х», 2004. 144 с.
• 7. Акушерство: национальное руководство/под редакцией Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. -1200 с. -
• 8. Приказ Минздрава СССР от 22.04.1985 № 535 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» .