СЕКРЕЦИЯ IgA. 
Структура и функции иммунной системы

Синтез антигенспецифического IgA плазматическими клетками в lamina propria происходит в сочетании с небольшим полипептидом, названным joined-цепью (j-цепъ), или соединительной цепьюКроме того, IgA такими плазматическими клетками секретируется в димерной форме, т. е. в виде двух молекул IgA, соединенных j-цепью. Образовавшийся комплекс — димерный IgA в сочетании с j-цепью — соединяется с гликопротеином, имеющим молекулярную массу 60 кD — секреторным компонентом (СК). Этот антигена, и транспортировать этот комплекс. У больных с обструкцией желчных путей уровень секреторного IgA в верхней части тонкой кишки снижается приблизительно в 10 раз.

Полимерный секреторный IgA (sIgA) способен более эффективно нейтрализовать вирусы, бактериальные токсины, ферменты и агглютинировать бактерии по сравнению с мономерной сывороточной формой IgA. SIgA проявляет активность в биологических средах с высоким содержанием протеолитических ферментов. Резистентность sIgA к действию протеолитических ферментов обусловлена секреторным компонентом.

Исключительная важность sIgA-антител в противовирусной защите обусловлена тем, что они изначально присутствуют в местах первичного контакта вируса с эпителиальными клетками слизистых оболочек организма хозяина. Антитела изотипа IgA способны распознавать те же эпитопы гликопротеинов, что и IgG-антитела.

sIgA-Антитела способны частично блокировать процессы адгезии вирусных частиц к эпителиальным клеткам слизистых оболочек, а в высоких концентрациях блокируют прикрепление вируса к клеточной стенке. В то же время низкие концентрации полимерных IgA-антител способны ингибировать внутриклеточную репликацию вируса, не оказывая при этом заметного влияния на его адгезивные свойства.

В настоящее время доказано, что sIgA-антитела блокируют адгезию к эпителиальным клеткам слизистых оболочек не только вирусных, но и бактериальных микроорганизмов. Этот механизм не является строго специфическим. Так, терминальный маннозасодержащий участок тяжелой цепи молекулы IgA способен распознавать маннозаспецифические лектины, представленные на фимбриях I типа. Эти взаимодействия обеспечивают противоадгезивный эффект IgA в отношении широкого спектра бактерий и независят от специфичности молекулы IgA. Эффект sIgA in vivo может зависеть от ряда других факторов, в том числе от антибактериальных субстанций внешней секреции, таких, как лактоферин, лактопероксидаза, лизоцим, а также от состояния нормальной микрофлоры, колонизирующей поверхность слизистых оболочек.

sIgA-Антитела способны взаимодействовать с клетками, экспрессирующими рецепторы к Fc-фрагменту IgA, усиливая антибактериальную активность фагоцитов, лимфоцитов в иммунной системе слизистых оболочек и в периферических лимфоидных органах в реакции антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности (АЗКОЦ). В результате этого взаимодействия индуцируется выраженный цитотоксический эффект в отношении ряда патогенных бактерий, в частности шигелл, сальмонелл.

Таким образом, основная роль секреторного IgA заключается в его способности связывать антигенах или аллергенах, попадание которых в организм может приводить к его сенсибилизации и последующему развитию аллергических реакций, а также об инфекционных агентах, которые, пройдя через эпителиальный барьер, могут вызвать инфекционное заболевание. Основная роль секреторного IgA состоит в том, что он связывает эти антигена осуществляется ими в сочетании с собственными молекулами гистосовместимости класса I и класса II. Между тем существует еще одна популяция Т-лимфоцитов, антигенраспознающий рецептор которых имеет гаммаи дельтацепи; это так называемые гаммаи дельта-Т-лимфоциты, одной из особенностей которых является то, что они обнаруживаются, в основном, в эпителиальной ткани, в связи с чем получили название интраэпителиальных гамма-, дельта-Т-лимфоцитов. В периферической крови человека их количество не превышает 10%. В покоящемся состоянии интраэпителиальные гамма-, дельта-Т-лимфоциты не имеют маркеров CD4 или CD8, однако после стимуляции они могут дифференцироваться либо в Т-хелперы (CD4+ клетки), либо в Т-киллеры (CD8+ клетки). После антигенной активации интраэпителиальные гамма-, дельта-Т-лимфоциты продуцируют соответствующие антигена гамма-, дельта-Т-лимфоцитам не нужны молекулы гистосовместимости; цитокины, регулирующие рост эпителиальных клеток (своеобразное «залатывание дыр» после разрушения деградированных эпителиальных клеток).

Постулируется, что гамма-, дельта-Т-лимфоциты в хронологическом порядке первыми реагируют на внедрение различного рода возбудителей в эпителиальные клетки различной локализации. Затем сюда мигрируют альфа-, бета-Т-лимфоциты из периферической крови.

• в) пролиферативная активность в РБТ с ФГА, Кон А.
• 3. Оценка гуморального (В-звена) иммунитета:
  • а) количество В-лимфоцитов (CD19, CD20, CD23);
  • б) уровень сывороточных Ig M, Ig G, Ig A, Ig E, секреторного Ig A.
• 4. Оценка системы фагоцитов:
  • а) количество фагоцитирующих нейтрофилов и моноцитов;
  • б) активность фагоцитоза;
  • в) кислородзависимый метаболизм по НСТ-тесту.
• 5. Оценка системы комплемента:
  • а) определение количества СЗ;
  • б) определение количества С4;
  • в) определение общего комплемента по СН50.

При необходимости более глубокого изучения иммунного статуса определяют:

• 1. Количество и функцию ЕК-клеток (CD16/CD56);
• 2. ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13);
• 5. Наличие специфических аутоантител;
• 6. Наличие специфической клеточной сенсибилизации;
• 7. Наличие Ти В-клеток с признаками активации (DR, CD25, CD71).

Таким образом, клинический иммунолог, анализируя целый ряд показателей иммунного статуса, имеет возможность выявить отдельные виды иммунопатологии. Этот раздел работы врача является, по сути, одним из важнейших, так как от правильности и точности диагностики во многом зависит дальнейшая эффективность лечения при тех заболеваниях, в основе которых лежат нарушения функции иммунной системы.

Однако указанные параметры иммунного статуса должны быть рассмотрены достаточно критически и могут служить ориентиром, но не абсолютом для постановки диагноза, базирующегося прежде всего на клинических проявлениях.

Поскольку иммунная система функционирует комплексно, на основе сочетанных функций многих подсистем, анализ иммунограммы должен проводиться с учетом всех полученных показателей и, в первую очередь, клиники заболевания.

Рекомендации, которыми необходимо руководствоваться при интерпретации иммунограмм (К. А. Лебедев):

• 1. Полноценную информацию можно получить, проводя анализ иммунограммы в комплексе с оценкой клинической картины у данного пациента;
• 2. Комплексный анализ иммунограмм более информативен, чем оценка каждого показателя в отдельности;
• 3. Реальную информацию в иммунограмме несут только устойчивые выраженные сдвиги показателей.
• 4. Анализ иммунограммы в динамике более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении, чем однократно полученная иммунограмма;
• 5. В подавляющем большинстве случаев анализ только одной иммунограммы дает возможность сделать лишь ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера;
• 6. В заключении, составляемом на основании клинической картины и анализа иммунограммы, ведущим должен быть клинический диагноз;
• 7. Отсутствие сдвигов иммунограммы при наличии клинической картины воспалительного процесса должно трактоваться как атипичная реакция иммунной системы и является отягощающим признаком течения процесса;
• 8. Оценка иммунного статуса — не единственный, но один из важнейших этапов выявления болезней, в основе которых лежат нарушения в иммунной системе человека.

Для постановки окончательного диагноза иммунопатологии или заключения о роли иммунных нарушений в патогенезе различных заболеваний рекомендуется проведение следующих этапов исследований (Р. Я. Мешкова и соавт.):

I. Анализ анамнеза:

• 1. Выяснение наследственной предрасположенности к иммунопатологии (хронические, генерализованные инфекции; повышенная частота злокачественных новообразований, соматические пороки развития);
• 2. Перенесенные инфекции, гнойно-воспалительные процессы (частота, преимущественная локализация);
• 3. Неблагоприятные факторы внешней среды, работы и проживания (постоянный контакт с химическими веществами, лекарствами, биологическими препаратами; воздействие ионизирующего излучения, магнитного поля, высоких или низких температур, постоянных стрессовых ситуаций);
• 4. Перенесенные интоксикации, хирургические вмешательства, травмы, нарушения питания;
• 5. Хронизация соматического заболевания, лихорадка неясной этиологии, необъяснимая потеря массы тела, длительная диаррея;
• 6. Длительная терапия: цитостатиками, лучевая и гормональная, антибиотиками;
• 7. Принадлежность к группам риска (наркомания, хронический алкоголизм, курение);
• 8. Эпизоды аллергических реакций (сезонность, возраст, аллергизирующий фактор);
• 9. Реакции на переливание крови и ее продуктов;
• 10. Патология беременности (бесплодие, выкидыши);

II. Клиническое обследование:

• 1. Физическое обследование органов и тканей иммунной системы: лимфатических узлов, селезенки, миндалин (лимфоаденопатия, спленомегалия. тимомегалия, локальная или генерализованная гиперили аплазия лимфатических узлов, миндалин):
• 2. Кожные покровы (тургор, пустулярные высыпания, экзема, дерматит, новообразования, геморрагическая пурпура, петехиальная сыпь);
• 3. Слизистые оболочки и пазухи (кандидоз, изъязвления, сухость, воспаление, гингивит, гайморит, цианотические макулы или папулы);
• 4. Бронхолегочная система (воспалительные, обструктивные процессы, бронхоэктазы, фиброз);
• 5. Пищеварительная и выделительная системы (воспалительные процессы, дискинезия. гепатомегалия, патология желчных, мочеполовых путей);
• 6. Нейроэндокринная система (воспалительные процессы центральной и периферической нервной системы, эндокринопатии, пороки развития);
• 7. Аппарат движения и опоры (воспалительные поражения суставов и костей, деструкции, нарушение двигательной функции);
• 8. Сердечно-сосудистая система (кровоточивость, воспалительные процессы, атеросклероз, тромбоз);
• 9. Злокачественные новообразования;
• 10. Типичные клинические проявления известных иммунопатологических синдромов;

III. Иммуно-лабораторное обследование.

• 1. Протозойные инвазии и гельминтозы (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз и т. д.).
• 2. Бактериальные инфекции: стафилококковая, пневмококковая, менингококковая, туберкулез и др.
• 3. Вирусные инфекции:
  • а) острые — корь, краснуха, грипп, вирусная паротитная болезнь (эпидемический паротит), ветряная оспа, гепатиты, герпес и др.;
  • б) персистирующие — хронический гепатит В, подострый склерозирующий панэнцефалит, СПИД и др.;
  • в) врожденные — цитомегалия, краснуха (TORCH-комплекс).
• 4. Нарушения питания: белково-енергетическая недостаточность, дефицит микроэлементов (Zn, Cu, Fe), витаминов — ретинола (А), аскорбиновой кислоты ©, альфа-токоферола (Е), фолиевой кислоты, истощение, кахексия, потеря белка через кишечник, почки, врожденные нарушения метаболизма, ожирение и др.
• 5. Злокачественные новообразования, особенно лимфопролиферативные.
• 6. Аутоиммунные заболевания.
• 7. Состояния, приводящие к потере иммунокомпетентных клеток и иммуноглобулинов (кровотечения, лимфоррея, ожоги, нефрит).
• 8. Экзогенные и эндогенные интоксикации (отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированный сахарный диабет).
• 9. Иммунодефицит после различных воздействий:
  • а) физических (ионизирующее излучение, СВЧ и др.);
  • б) химических (иммуносупрессоры, химиотерапия, кортикостероиды, наркотики, гербициды, пестициды и др.).
• 10. Нарушение нейрогормональной регуляции: стрессовые воздействия (тяжелая травма, операции, физические, в том числе спортивные, перегрузки, психические травмы и др.).
• 11. «Естественные» иммунодефициты — ранний детский возраст, геронтологический возраст, беременность.

Следует еще раз подчеркнуть, что по клиническим признакам и лабораторным данным вторичные и первичные иммунодефициты весьма сходны, вплоть до существования взаимосвязи между характером иммунных нарушений и типом возбудителя, о чем уже говорилось в разделе о первичных иммунодефицитах. Принципиальным различием остается причина, лежащая в основе иммунных нарушений: при первичных это врожденный дефект, при вторичных — приобретенный.

C целью обследования на выявление маркеров инфекций, аутоантител используются также более простые скрининговые методы — серди них: аглютинация, преципитация Точно также, как и первичные, вторичные иммунодефициты могут быть обусловлены нарушением функции одной из основных систем иммунитета: гуморальной (В-системы), клеточной (Т-системы), системы фагоцитов, системы комплемента или нескольких (комбинированные дефекты).

Ниже приведены примеры ситуаций, которые могут сопровождаться развитием вторичных нарушений фагоцитарного звена иммунитета (нейтропений, нарушений фагоцитоза и дефекта хемотаксиса фагоцитов).

Приобретенные нейтропении и возможные причины их развития.

• 1. Поствирусные гранулоцитопении:
  • а) инфекционный мононуклеоз;
  • б) гепатит В;
  • в) корь.
• 2. Нейтропения, обусловленная наличием антилейкоцитарных антител:
  • а) синдром Фелти (ревматоидный артрит, нейтропения, спленомегалия);
  • б) системная красная волчанка.
• 3. Лекарственно-индуцированный агранулоцитоз: хлорамфеникол, препараты серы, полусинтетические пенициллины, фенилбутазон, противоопухолевые препараты, облучение, хлорпромазин, пропилтиоурацил, фениндион, мепробамат, антиконвульсанты.
• 4. Нейтропения, обусловленная миелопролиферативными заболеваниями.
• 5. Лейкопения, индуцированная инфекционными заболеваниями (туберкулез, тифоидная лихорадка, бруцеллез, туляремия, малярия, риккетсиозы), дефицитом железа и витаминов.
• 6. Циклическая нейтропения.
• 7. Нейтропения, обусловленная гиперспленизмом.

Приобретенные нарушения фагоцитоза и возможные причины их развития.

• 1. Снижение опсонизирующей активности:
  • а) снижение уровня тафтсина (спленэктомия);
  • б) снижение уровня комплемента (системная красная волчанка, цирроз печени, прием гликокортикостероидов);
  • в) снижение концентрации IgG/IgM (множественная миелома, недостаточность питания);
  • г) снижение уровня фибронектина;
  • д) болезнь (синдром) Шегрена (уменьшение IgG2, пневмококковая инфекция);
  • е) селективный дефицит субклассов IgG;
  • ж) диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
• 2. Нарушение фиксации С1 и IgG к бактериям под влиянием IgM-ревматоидного фактора.
• 3. Синдром гипериммуноглобулинемии.
• 4. Нарушение прикрепления к возбудителю (гипергликемия).
• 5. Синдром дисфункции актина, гипофасфатемия.
• 6. Неизвестные механизмы нарушения фагоцитоза (ожоги, лейкемия).

Приобретенные дефекты хемотаксиса фагоцитов и возможные причины их развития.

• 1. Нарушение продукции хемоаттрактантов.
• 1.1. Снижение уровня С5а-компонента комплемента:
  • а) влияние инактивирующих факторов (болезнь Ходжкина, цирроз печени, уремия);
  • б) гиперкатаболизм (системная красная волчанка, острый гломерулонефрит, болезни иммунных комплексов);
  • в) влияние лекарственных средств (кортикостероиды);
  • г) локальное разрушение комплемента бактериальными продуктами (например эластаза Pseudomonas aeruginosa).
• 1.2. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием лекарственных средств (индометацин, салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие продукцию простагландинов и лейкотриенов).
• 2. Нарушение стабильности микроканальцев цитоскелета под влиянием лекарственных средств (колхицин, тетрациклины, этанол, амфотерицин В, анестетики).
• 3. Заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением хемотаксиса с неустановленным механизмом:
  • а) ихтиоз;
  • б) акродерматит с энтеропатией;
  • в) нарушение питания;
  • г) синдром Дауна;
  • д) острая вирусная инфекция — герпес, грипп;
  • е) пожилой возраст.
• 4. Влияние ингибиторов хемотаксиса:

a) Candida albicans;