Классификация и клиническая картина проявления гипертонической болезни

«Гипертоническая болезнь (греч hyper — над, сверх, + tonos напряжение) синоним: эссенциальная артериальная гипертензия. Первичная артериальная ги-пертензия — распространённая болезнь неясной этиологии, основными проявлениями которой являются повышенное артериальное давление, в частом сочетании с регионарными, главным образом церебральными, расстройствами сосудистого тонуса. Характеризуется стадийностью в развитии симптомов, зависимостью течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления при отсутствии видимой причинной связи болезни с первичным органическим повреждением каких-либо органов или систем. Последнее обстоятельство отличает ГБ от так называемых симптоматических, или вторичных, артериальных гипертензий.

Распространённость ГБ в развитых странах высока, причём она выше у жителей крупных городов, чем среди сельского населения. С возрастом частота ГБ увеличивается, и у лиц старше 40 лет достигает в этих странах 20 — 25% при относительно равномерном распределении среди мужчин и женщин (по некоторым данным, у женщин ГБ встречается чаще).

Иногда единственным проявлением ГБ на протяжении многих лет является повышение АД, что затрудняет раннее распознавание болезни. Так, по данным НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра, более чем у 35% мужчин в возрасте 50 — 59 лет повышение АД было впервые обнаружено при массовом обследовании.

Жалобы, с которыми больные обращаются к врачу в ранних стадиях болезни, носят неспецифический характер; отмечаются утомляемость, раздражительность, бессонница, общая слабость, сердцебиение. Позже у большинства больных появляются жалобы вначале на периодическую, затем частую головную боль, обычно утреннюю, типа «тяжёлой головы», затылочной локализации, усиливающуюся в горизонтальном положении больного, уменьшающуюся после ходьбы, приёма чая или кофе. Такого рода головная боль, характерная для больных ГБ, наблюдается иногда у лиц с нормальным АД. По мере прогресси-рования ГБ в жалобах больных находят отражение острые гемодинамические расстройства в связи с появлением гипертонических кризов, а в периоде органных поражений преобладающими могут стать жалобы, связанные с формированием осложнений ГБ — дисциркуляторной энцефалопатии, ангиоретинопатии с расстройствами зрения, почечной недостаточности и т. д.

Так как, течение ГБ характеризуется стадийностью в развитии артериальной гипертензии и симптомов регионарных расстройств кровообращения, то предлагаются различные клинические классификации ГБ с выделением её стадий, основанные на динамике как нескольких или даже одного признака — повышенного АД (например, выделение стадий лабильной и стабильной гипертензии), так и совокупности клинических проявлений, соотносимых с возникновением и прогрессированием осложнений.

По классификации ГБ, принятой Комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г., выделяются следующие три стадии: I — функциональные изменения, II — начальные органические изменения, III — выраженные органические изменения в органах, прежде всего в почках. В СССР по аналогичным принципам подразделение ГБ на три стадии было предложено ранее в классификациях, разработанных советскими исследователями, в т. ч. в получившей широкое применение классификации А. Л. Мясникова, принятой на Всесоюзной конференции терапевтов в 1951 г. Согласно этой классификации в течении ГБ выделяют три стадии, каждая из которых подразделяется на две фазы.

I стадия.

• а) Фаза А — латентная: АД обычно нормальное и повышается лишь в момент эмоционального напряжения, под действием холода, боли и некоторых других внешних раздражителей.
• б) Фаза Б — транзиторная: АД повышается периодически, главным об разом под влиянием внешних раздражителей, и возвращается к нор мальному уровню без лечения; гипертонические кризы наблюдаются редко. Иногда в этой стадии выявляют сужение мелких артерий и асширение вен глазного дна. Признаки начальной гипертрофии лево го желудочка сердца обнаруживаются только специальными метода ми исследования (эхокардиографически, рентгенологически). Изменения почек, головного мозга отсутствуют.

II стадия.

• а) Фаза, А — лабильная гипертензия: АД постоянно повышено, но уровень его неустойчив, оно может нормализоваться под влиянием щадящего режима. Гипертрофия левого желудочка сердца легко определяется по усилению верхушечного толчка, смещению левой границы кнаружи, по данным ЭКГ. На глазном дне нередко выявляют извитость артерий и симптом перекреста I степени (сужение вены в месте её перекрещивания с артерией). Чаще, чем в I стадии, возникают со судистые кризы.
• б) Фаза Б — стабильная гипертензия: значительное и стойкое повыше ние АД, которое не снижается без медикаментозной терапии. Гипертонические кризы учащаются и протекают более тяжело. Признаки гипертрофии миокарда становятся более выраженными и сочетаются с признаками его дилатации. Второй тон сердца над аортой, как правило, усилен. Иногда над верхушкой сердца выслушивается систолический шум относительной недостаточности митрального клапана, обусловленной дилатацией левого желудочка или уменьшением тонуса. Систолический шум может определяться и над аортой, что связано с её расширением, которое удаётся выявить перкуторно и рентгенологически. В ряде случаев удаётся обнаружить ретростернальную пульсацию, связанную с удлинением восходящего отдела грудной аорты. Нередко имеются признаки сопутствующего атеросклероза. Ангиопатия сетчатки резко выражена (артерии сужены, извиты, вены значительно расширены); отмечается симптом перекреста II — III степени (умеренное или значительное растяжение вены дистальнее и проксимальнее области перекреста с артерией и резкое сужение в месте перекрещивания с ней). Калибр артерий становится неравномерным, нередко они имеют вид «серебряной проволоки». В этой фазе болезни могут наблюдаться дистрофические изменения внутренних органов (в первую очередь мозга, сердца и почек) вследствие расстройств кровообращения в них.

III стадия.

а) Фаза, А — артериолосклеретическая компенсированная: АД стойко и значительно повышено, — снижается только при использовании комбинаций антигипертензивных (гипотензивных) средств. Присоединяются признаки артериолосклероза почек (снижение концентрацион;

ной функции, уменьшение почечного кровотока, малая протеинурия и гематурия), кардиосклероза (приглушенность тонов сердца, выраженная его дилатация), склероза мозговых сосудов (снижение памяти, концентрации внимания, слабодушие и др.), но трудоспособность некоторых больных хотя бы частично сохранена. б) Фаза Б — артериолосклеротическая декомпенсированная, в том числе за счёт осложнений: характеризуется тяжёлыми нарушениями функции внутренних органов, что делает больных полностью нетрудоспособными (почечная или сердечная недостаточность; тяжёлая це-реброваскулярная недостаточность, часто с очаговыми неврологическими нарушениями в вследствие тромбозов или геморрагии; гипертоническая антио — и нейроретинопатия).

Следует иметь в виду, что возникновение инфаркта миокарда или ишемического инсульта, само по себе не является основанием для диагноза III стадии ГБ; эти заболевания значительно чаще бывают проявлением атеросклероза (а не артериолосклероза) и могут развиться в любой стадии, а также при отсутствии ГБ.

В III стадии АД может быть несколько ниже, чем во II, вследствие снижения пропульсивной функции сердца («обезглавленная гипертен-зия») или нарушений мозгового кровообращения. Для обеих фаз III стадии характерны тяжёлые изменения сосудов и нервных структур глазного дна. Могут наблюдаться массивные кровоизлияния в сетчатку, очаги плазморрагий или дистрофических изменений сетчатки. Некоторые артерии имеют вид «медной проволоки», что обусловлено выраженным гиалинозом их стенок.

Классификация ГБ по стадиям, и особенно по фазам, в известной мере условна, т. к. прогрессирование болезни может происходить разными темпами. По характеру прогрессирования симптомов ГБ и её продолжительности выделяют четыре варианта течения:

быстро прогрессирующий (злокачественный);

медленно прогрессирующий;

не прогрессирующий;

вариант обратного развития.

Дискутируется принадлежность к ГБ артериальной гипертензии со злокачественным течением. Для этой формы характерно быстрое прогрессирование, причём АД с самого начала заболевания стойко держится на высоких цифрах и часто имеет тенденцию к дальнейшему повышению; очень рано развиваются органические изменения, свойственные конечным стадиям ГБ (тяжёлая нейро-ретинопатия, артериолосклероз и артериолонекроз в почках и других органах, сердечная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения). Заболевание при отсутствии активного лечения заканчивается смертью больных через 1 — 2 года после появления первых симптомов. Лечение может значительно затормозить развитие заболевания и даже, по данным ряда авторов, привести к переходу его течения в медленно прогрессирующее.

Несмотря на то, что при ГБ поражаются сосуды всех областей, в клинической симптоматике обычно преобладают признаки преимущественного поражения головного мозга, сердца или почек, что позволило Е. М. Тарееву (1945) выделить три формы ГБ:

церебральную;

кардиальную;

почечную.

В клинической практике признаки поражения почек обнаруживаются обычно в III стадии и служат критерием диагностики, скорее этой стадии, чем формы ГБ. Церебральные проявления ГБ относятся к наиболее частым. Большинство гипертонических кризов, которые, начиная со II стадии болезни, наблюдаются у многих больных, являются церебральными ангиодистоническими кризами, характеризующимися обычно острым развитием либо ишемии головного мозга, либо так называемой гипертонической энцефалопатии. Показано, что в основе последней, лежит гипотония артерий и вен мозга (так называемый ангиогипотонический церебральный криз), приводящая к перерастяжению внутричерепных вен и отеку мозга.

Коронарный ангиоспазм как проявление ГБ трудно распознается из-за частого её сочетания с атеросклерозом коронарных артерий. При ишемической болезни сердца внезапное и значительное повышение АД создаёт такие же условия для возникновения стенокардии напряжения, как и физическая нагрузка.

Психические расстройства, наблюдающиеся при ГБ, многообразны, и их трудно отграничить от расстройств, при других сосудистых заболеваниях, в частности при церебральном атеросклерозе. Наиболее часто отмечаются не психотические расстройства из круга астенических, невротических и аффективных изменений. Они характеризуются сочетанием типичных для сосудистого поражения мозга жалоб (головокружение, шум в голове, расстройства сна) с общи;

ми астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости, снижения работоспособности, раздражительности, аффективной неустойчивости, непереносимости жары и др. Наряду с этим у некоторых больных возможны заметные личностные изменения — появление склонности к самонаблюдению и фиксации даже незначительных изменений самочувствия, повышенной готовности к тревожным реакциям и фобическим симптомам. Иногда, уже на ранних стадиях ГБ, выявляются признаки некоторого снижения уровня интеллектуальной деятельности, лёгкие расстройства памяти в виде неточной датировки событий, слабости запоминания, снижения темпа психической деятельности и др. Хотя эти расстройства обнаруживают сходство с начальными симптомами развивающейся деменции, при благоприятном течении ГБ возможна их длительная стабилизация и даже некоторая компенсация.

Психотические расстройства чаще отмечаются при сочетании ГБ с атеросклерозом сосудов головного мозга и другой его патологией. Их возникновение часто связано с нарушением мозгового кровообращения. Психозы при ГБ протекают более тяжело, с явлениями спутанности, аффектом страха и психомоторным возбуждением. Они могут сопровождаться очаговыми корковыми нарушениями (афатическими, апрактическими и др.).

Прогрессирующие формы ГБ приводят к формированию стойкого обеднения психической деятельности, развитию деменции, которая по своим основным типам соответствует деменции при церебральном атеросклерозе. Однако при ГБ чаще встречается остро развивающийся амнестический тип деменции с выраженным нарушением памяти типа фиксационной амнезии, грубым нарушением ориентировки и замещающими конфабуляциями. Для тяжёлых форм ГБ характерным является развитие деменции так называемого псевдопаралитического типа, проявляющихся эйфорией, отсутствием к своему состоянию критики, расторможенностью. Преимущественно при ГБ встречается так называемый псевдотуморозный тип деменции, при котором наблюдаются симптомы оглушенности, снижение двигательной и речевой активности, трудность осмысления происходящего.

Осложнения.

В поздних стадиях ГБ может осложняться почечной недостаточностью, сердечной недостаточностью, цереброваскулярной недостаточностью. ГБ способствует развитию инфаркта миокарда, ишемического и геморрагического инсультов, субарахноидальных кровоизлияний, расслаивающей аневризмы аорты.

Осложнением ГБ могут быть также нарушения зрения, связанные с развитием ангио — и нейроретинопатии.

Диагноз.

Различный подход к лечению ГБ и симптоматических артериальных гипер-тензий требует максимально точной дифференциальной диагностики этих состояний. Однако сложные методы диагностики многих симптоматических ги-пертензий не могут использоваться в поликлинике в каждом случае повышенного АД. Практически предварительный диагноз ГБ ставят при отсутствии чётких симптомов какого-либо заболевания, которое могло бы послужить причиной симптоматической артериальной гипертензий. В то же время последняя должна быть исключена при наличии следующих особенностей проявления болезни:

выявление артериальной гипертензий впервые у больного в возрасте моложе 20 и старше 60 лет;

остро возникшем и стойко повышенном АД;

очень высоком АД;

злокачественном течении артериальной гипертензий;

наличие адренергических кризов, т. е. протекающих с клиникой симпато-адреналового возбуждения;

указании на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение артериальной гипертензий в период беременности;

наличие в период обнаружения артериальной гипертензий даже незначительной протеинурии или изменений в осадке мочи.

Если данные специального обследования больных с перечисленными признаками не выявляют заболевания, лежащего в основе симптоматической артериальной гипертензий, диагноз ГБ можно считать достоверным.

В терминальной стадии ГБ при наличии сморщивания почек дифференциальный диагноз с нефрогенной симптоматической артериальной гипертензией труден, иногда практически невозможен.

Лечение.

Неотложная помощь необходима при гипертонических кризах, выбор средств их купирования зависит от клинико-патогенетического варианта криза. Во всех стадиях болезни лечение больных ГБ комплексное, включающее применение медикаментов, нелекарственных методов лечения, организацию быта и трудовой деятельности больных, обеспечивающую здоровый образ жизни, уменьшение стрессовых воздействий на больного. Больным ГБ назначают диету со сниженным содержанием натрия (не более 4 г. поваренной соли в сутки). При сопутствующем ожирении используют низкокалорийные диеты, чтобы добиться нормализации веса больного.

В начальных стадиях ГБ широко применяют нелекарственные методы лечения: рациональную психотерапию, релаксационную терапию, аутотренинг, физические упражнения (при этом следует избегать статических нагрузок и большого объёма физической работы). Больным с проявлениями эмоциональной гиперреактивности показаны Валериана, Пустырник, Корвалол или транквилизаторы группы Бензодиазепина (Элениум, Седуксен, Нозепам, Феназепам и др.) в индивидуально подобранных дозах. Другие психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты) при необходимости назначает психоневролог.

Медикаментозная терапия гипотензивными средствами, начиная со II стадии ГБ проводится постоянно или многомесячными курсами (с перерывами в период ремиссии болезни) с соблюдением принципа рациональности фармакотерапии — достичь эффекта при минимальной дозе по возможности только одного индивидуально подобранного препарата (моно терапия). При этом к полной нормализации АД не следует стремиться в случаях стабильной артериальной гипертензий, когда некоторый её уровень необходим для обеспечения должного кровотока через изменённые сосуды органов (снижение АД ухудшает состояние больных), ни в тех случаях, когда нормализация АД достигается лишь комбинацией медикаментов в их максимальных дозах с опасностью осложнений самой фармакотерапии. Нередко целесообразно добиваться снижения систолического АД на 20 — 25% от его уровня до лечения.

По терапевтическому эффекту и вероятности нежелательных действий гипотензивные средства неравнозначны. Предпочтительно начинать лечение с применения 0- адреноблокаторов, которые нередко пригодны для моно терапии, особенно при лабильной гипертензий. Основанная на теоретических предпосылках рекомендация применять эти препараты только при гиперкинетиче;

ском типе кровообращения (как и диуретики — только при задержке в организме воды), не получила подтверждения в клинической практике. Выбор Р — адре-ноблокатора осуществляют с учётом сопутствующих заболеваний и патологических состояний. Пропранолол (Анаприлин, Обзидан, Индерал) назначают при отсутствии нарушений предсердно-желудочковой проводимости, брадикардии, обструктивных заболеваний бронхов и облитерирующих поражений артерий конечностей. Лечение начинают с дозы 20 мг 2 — 3 раза в день, постепенно повышая её при необходимости (под контролем динамики частоты пульса), но в амбулаторных условиях не более чем до 200 мг в сутки, если в стационаре не была предварительно подобрана более высокая доза. Полный гипотензивный эффект обычно наблюдается не ранее чем через три недели после начала лечения. Применение Пиндолола (Вискен), обладающего так называемым внутренним адреномиметическим действием, допустимо при наличии у больного брадикардии. Дозу препарата подбирают в пределах от 5 мг до 15 мг 2 раза в день, если нет признаков непереносимости (возможны тахикардия, возбуждение). Кардиоселективный (3- адреноблокатор Талинолол (Карданум) можно с осторожностью попытаться применить при сочетании ГБ с обструктивными заболеваниями бронхов и облитерирующими поражениями сосудов конечностей. Начальная доза — по 50 мг 2 — 3 раза в день, максимальная суточная доза — 300 мг.

К препаратам первой очереди применения при ГБ многие годы относили тиазидные мочегонные средства. Максимум их гипотензивного действия достигается на 3 — 4^й день после приёма первой дозы. Чаще всего применяют Гипо-тиазид (Дихлотиазид) в начальной дозе 12,5 — 25 мг один раз в день. Если снижение АД не достигнуто, через 4 дня суточную дозу увеличивают до 25 — 50 мг (в два приёма). В более высоких суточных дозах Гипотиазид не обеспечивает дополнительного гипотензивного действия и часто вызывает побочные реакции. Комбинация небольшой дозы тиазидного диуретика с 0- адреноблокато-ром, если моно терапия последним недостаточна, может в ряде случаев обеспечить желаемый эффект. Циклометиазид назначают в начальной дозе 0,25 мг 1 ;

раза в день, максимальная доза до 1 мг в день. В процессе лечения диуретиками их гипотензивный эффект может сохраняться годами, а собственно мочегонное действие прекращается через одну — две недели вследствие приспособительного напряжения системы регуляции водно-солевого обмена. Длительное применение этих препаратов может привести к гипокалиемии, что требует назначения диеты, богатой калием, и препаратов калия (Панангин, Троммкардин по 1 — 2 таблетки 3 раза в день; 10% раствор Калия хлорида по 1 столовой ложке раза в день после еды). Избыточной экскреции калия препятствует диуретик Триамтерен и содержащий его в комбинации с гипотиазидом препарат Триам-пур, назначаемый по 1 — 2 таблетки в сутки. Тиазидные диуретики противопоказаны больным со сниженной толерантностью к углеводам или сахарным диабетом, а также при нарушениях обмена мочевой кислоты (подагра, мочекаменная болезнь). Применение Верошпирона, способного задерживать в организме калий, имеет преимущество при наличии у больного ГБ вторичного гиперальдо-стеронизма.

При неэффективности моно терапии 0- адреноблокатором (или его комбинации с диуретиком) назначают собственно гипотензивные средства из группы преимущественно центрального действия (Резерпин, Клофелин, Метилдофа). Их испытывают для моно терапии, а в случае её недостаточности комбинируют с тиазидным диуретиком или вазодилататорами с разным механизмом действия (Апрессин, Коринфар, Каптоприл и др.) либо используют готовые комбинированные препараты (например, Адельфан). Лишь при неэффективности таких комбинаций применяют Октадин (Гуанетидина сульфат, Исмелин), лечение которым затруднено в связи с побочными действиями. Резерпин по 0,25 мг или Раунатин по 2 мг после проверки их переносимости больным (возможны вазомоторный ринит, диарея) назначают вначале по 1 — 2 таблетки 4 раза в день (но не более 8 таблеток в сутки, т. к. гипотензивное действие от применения больших доз не возрастает); через 7−10 дней после достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей необходимый уровень АД (обычно до 4 — 2 таблеток в сутки). При использовании Метилдофа (Допегит) его дозу от начальной (125−250 мг) до поддерживающей (250 — 1000 мг в сутки) увеличивают медленно под контролем изменений АД в ортостатической пробе. Гипотензивный эффект препарата достигает максимума через 2 — 3 ч и сохраняется около 8 ч, но при длительном лечении достаточно принимать препарат 2 раза в сутки. Метилдофа нередко оказывает седативное действие, иногда избыточное (заторможенность); в ряде случаев отмечается идиосинкразия (покраснение лица, чувство жара). В ходе лечения необходимо ежемесячно определять число лейкоцитов в крови, т. к. Метилдофа может вызывать лейкоцитопению и агрануло-цитоз. Препарат противопоказан при заболеваниях печени и беременности.

Из лекарственных средств центрального действия наиболее эффективен Клофелин, но его использование предпочтительно в виде коротких курсов (1- 3 дня) или разовыми назначениями, когда необходимо добиться быстрого снижения АД. Действие Клофелина проявляется примерно через час после приёма внутрь или через 10−15 мин после рассасывания таблетки под языком и сохраняется 6 — 8 ч. Суточные дозы Клофелина могут варьировать в широких преде;

лах (от 3 до 10 таблеток по 0,075 мг). Для постоянного лечения ГБ применение Клофелина нежелательно не только из-за присущих ему побочных действий (сонливость, заторможенность, снижение скорости психомоторной реакции), но и в связи с часто наблюдаемым снижением эффекта, требующим повышения дозы, а также из-за тяжёлых гипертензивных кризов, возникающих при внезапной отмене препарата, которую не всегда можно предвидеть. В подобных случаях необходимо ввести внутримышечно 0,5 — 1 мл 0,01% раствора Клофелина; при необходимости через 30−60 мин введение повторяют. Одновременно назначают Анаприлин (Пропранолол) внутрь по 40 мг 4 раза в сутки.

Широко применявшиеся в 50 — 60^е г. для лечения ГБ ганглиоблокаторы используют только в практике неотложной терапии (для купирования гипертензивных кризов), т. к. длительное их применение сопряжено с многочисленными побочными действиями.

Каптоприл, или Капотен (ингибитор превращения ангиотензина I в ангио-тензин II), назначают при неэффективности других гипотензивных средств или их комбинаций. Он особенно эффективен при высокорениновых формах ГБ. Предсказать эффективность длительного лечения Каптоприлом помогает фармакологическая проба: больному предлагают принять натощак 25 мг Капто-прила, после чего каждые 15 мин на протяжении 2 ч измеряют у него АД. Пробу считают положительной, если хотя бы при одном из измерений диастоличе-ское АД оказалось ниже исходного на 20% или более. Лечение начинают с приёма Каптоприла по 25 г 3 раза в день, при необходимости суточную дозу увеличивают на 25 мг каждые 2−3 дня. Лечение Каптоприлом в суточной дозе более 150 мг часто сопровождается побочными действиями, из которых наиболее серьёзны снижение сопротивляемости к бактериальным заболеваниям (в подобных случаях препарат отменяют) и задержка в организме калия, требующая применения диуретиков, способствующих выведению калия.

Вазодилататоры практически не применяют для моно терапии из-за недостаточной выраженности либо продолжительности гипотензивного эффекта. Исключение представляет аадреноблокатор Празозин, иногда применяемый изолированно, однако без комбинации с другими средствами устойчивый эффект достигается редко. В некоторых случаях (чаще при лабильной гипертензии) может быть достаточным приём 10 — 20 мг Коринфара (Фенигидина) 3−4 раза в сутки. Если больной не получает диуретики, под влиянием Коринфара могут появиться отёки. Коринфар относится к средствам быстрого действия (снижение АД наступает через 20 — 60 мин после приёма внутрь или через 10−15 мин после рассасывания таблетки под языком). Поэтому его можно использовать как средство неотложной терапии при гипертензивных реакциях, в т. ч. при кризах. Вызываемая Коринфаром тахикардия легко устраняется Пропраноло-лом, с которым Коринфар можно комбинировать для постоянной гипотензивной терапии. Другие вазодилататоры применяются в основном в комбинации с гипотензивными средствами центрального действия. гипертонический болезнь диагностика фельдшер Вырабатывая комбинированную гипотензивную терапию, следует использовать сочетание средств, влияющих на разные звенья патогенеза артериальной гипертензии (например, комбинации средства центрального действия или [3-адреноблокатора с диуретиком и вазодилататором). Фармакологическая промышленность многих стран выпускает готовые комбинированные формы гипотензивных средств, например Резерпина и Дигидралазина (Адельфан), в т. ч. в сочетании их с Гипотиазидом (Адельфан-эзидрекс) и дополнительно с Хлоридом калия (Трирезид), Резерпина, Бринальдиксаидигидроэргокристина (Кри-степин).

Если комбинации гипотензивных средств в максимально переносимых дозах не эффективны, артериальная гипертензия расценивается как рефракторная к обычной терапии. Для устранения рефрактерности больного следует госпитализировать в стационар, где могут быть применены с этой целью гемодиализ или плазмаферез либо инфузии простагландина Е2 (Динопростон). Курс лечения Динопростоном состоит из 2 — 4 инфузии с перерывом между ними в 2 — 3 суток.

Санаторно-курортное лечение возможно при неосложнённом течении ГБ. Больные ГБ обычно плохо адаптируются к изменениям климатических условий, в связи с чем, целесообразнее лечить их в местных санаториях. Возможно лечение больных в ранних (IA — ПА) стадиях заболевания на курортах Крыма и Кавказа (за исключением горных) в нежаркое время года. Не подлежат санаторно-курортному лечению больные ГБ со злокачественным течением, а также больные ГБ III стадии, с частыми кризами или выраженными проявлениями коронарной, цереброваскулярной и почечной недостаточности.

Лечебная физкультура применяется с целью воздействия на нейрогумораль-ные механизмы регуляции гемодинамики, процессы обмена, реактивность сосудистой системы больных, процессы гемокоагуляции, а также для уменьшения субъективных проявлений болезни. Она показана всем больным ГБ и во всех её стадиях. В I и II стадиях применяются утренняя гимнастика (зарядка), лечебная гимнастика, дозированная ходьба, терренкур (восхождение по гористой местности), плавание, туризм, гребля, подвижные игры (волейбол, бадминтон, городки), лыжные прогулки. Основной является лечебная гимнастика, которая проводится ежедневно в течение 20−30 мин. Рекомендуются общеразвиваю-щие упражнения, чередующиеся с дыхательными, они выполняются в спокойном темпе, без усилия и напряжения. Специальными упражнениями для больных ГБ являются дыхательные, упражнения на расслабление различных мышечных групп, на тренировку вестибулярного аппарата и на координацию (см. приложение 4). В III стадии заболевания при развитии осложнений назначают лечебную гимнастику в положениях лёжа и сидя, дозированную ходьбу. При наличии у больных головных болей, жалоб на головокружения рекомендуют массаж затылочной области головы и плечевого пояса по В. Н. Мошкову (по 10 — 15 мин через день).

Прогноз определяется наличием и выраженностью связанных с артериальной гипертензией поражений органов, цереброваскулярной и коронарной недостаточности, гипертрофии и дилатации сердца, развития артериолонефроск-лероза. При неадекватном лечении прогрессирующий характер течения ГБ приводит к сердечной недостаточности и (или) почечной недостаточности, которые могут стать причиной смерти больных. Значительная артериальная гипертензия повышает риск развития геморрагического инсульта, а также инфаркта миокарда (у больных ишемической болезнью сердца), которые также могут иметь летальный исход или приводить к инвалидности. Адекватная систематическая гипотензивная терапия существенно улучшает витальный прогноз и продляет трудоспособность больных ГБ, значительно уменьшая частоту геморрагических инсультов и замедляя развитие сердечной, почечной, а по некоторым данным и коронарной недостаточности.

Профилактика.

Первичная профилактика ГБ направлена на улучшение социальных условий жизни населения и формирование индивидуальных навыков здорового образа жизни. Рекомендации социального характера совпадают с таковыми при профилактике атеросклероза.

Во всех стадиях ГБ необходима организация быта и трудовой деятельности больных, обеспечивающая здоровый образ жизни, уменьшение стрессовых воздействий на больного. Больным ГБ назначают диету со сниженным содержанием натрия. При сопутствующем ожирении используют низкокалорийные диеты, чтобы добиться нормализации веса больного. Всем без исключения показана лечебная физкультура". [4], [5].