Медико-социальные аспекты выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела

Дипломная работа

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА

Согласно Декларации ООН о правах ребенка государство обязано обеспечить защиту жизни и здоровья детей независимо от экономического положения общества. Реализация этого положения с первых минут жизни недоношенного новорожденного ребенка непосредственно зависит от работы медицинского персонала. [16]

Наметившееся в конце 80-х годов ежегодное снижение младенческой смертности (примерно на 5%) остановилось в 1990 году. С 1991 года началось ее увеличение. Существенный вклад в рост данного показателя вносят недоношенные дети. [16]

По данным Минздравмедпрома, в 1985 году каждый 11-й младенец рождался больным или заболел в неонатальном периоде, в 1989 году — каждый 8-ой, в 1992;1993 годах — каждый 5-ый. К 2013 году доля здоровых новорожденных в популяции РФ может снизиться до 15−20% при сохранении низкого уровня рождаемости. [16]

Актуальность данной темы в современных условиях

Недоношенность является одной из основных причин смертности среди новорожденных. У выживших недоношенных детей наблюдается значительно повышенная вероятность развития острого или хронического заболевания и различных неврологических нарушений в старшем возрасте. Эти факты заставляют отнестись к эпидемиологии недоношенности как к проблеме исключительной важности. Статистика свидетельствует о несоразмерно высоком количестве недоношенных детей в общем числе выживших новорожденных, которые страдают физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью. Недоношенность приводит к возникновению этических проблем, связанных со стоимостью и действенностью лечения, взаимоотношениями в семье, затруднениями при обучении и дальнейшем трудоустройстве. Все это дает основание считать, что недоношенность является не только медицинской, но и серьезной социальной проблемой. [1]

Термин «недоношенные дети» принят в 1929 году и признан во всем мире.

Если строго следовать медицинской терминологии, не всегда недоношенность представляет собой какую-то особую проблему: сам термин означает, что малыш появился на свет прежде, чем провел в мамином животике 38 недель. Иногда даже случается, что рожденный после 36-й недели кроха обладает вполне нормальным здоровьем и неплохим весом, хорошо сосет грудь и активно развивается. Но, увы, бывает и по-другому: чаще всего все-таки преждевременно рожденные детки имеют признаки незрелости и требуют специального ухода. [17]

Частота преждевременных родов весьма вариабельна. В большинстве промышленно развитых стран в последние два десятилетия она достаточно стабильна и составляет 5−10% от числа родившихся детей. Частота преждевременных родов в Санкт-Петербурге — 7,4−6,7% (1999;2002). В США из 3,7 млн. ежегодно рождающихся младенцев 10,8% - дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г., и 1,1% - родившиеся ранее 32 недели и с массой тела менее 1250 г. [17]

Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождении. Дети с массой тела 1500 г. и ниже (менее 30−31 недели гестации) составляют только 1% от всех живорожденных, но в то же время 70% случаев смерти в неонатальном периоде (за исключением детей с врожденными аномалиями) приходится на детей с массой тела до 1500 г. С накоплением опыта интенсивного лечения новорожденных недоношенных детей отмечается прогрессивное снижение уровня смертности. [13]

В 1975 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет, не ранее 22-й полной недели и масса их тела достигла 500 г., а недоношенным считается ребенок, рожденный на сроке беременности до 37 полных недель и имеющий все признаки незрелости. На сегодняшний день массу тела и рост относят к условным критериям недоношенности, поскольку многие доношенные дети в силу ряда причин могут иметь массу тела менее 2500 г. и рост менее 45 см. [20]

Россия присоединилась к странам, выполняющим рекомендации ВОЗ с 1 января 1993 года. Конечно, дети с экстремально низкой массой тела, по статистике, рождаются редко: от всех недоношенных малышей 0,01%. Если смотреть на цифры, это, конечно, ничтожно мало, но за цифрами стоит судьба маленького человечка и его родителей. Из десяти глубоконедоношенных детей четверо становятся инвалидами, но шестерых мы можем выходить, и они социально адаптируются. [20]

Прогноз есть прогноз, а не гарантия и не приговор: некоторые недоношенные дети внезапно умирают, несмотря на благоприятные прогнозы, другие — выживают наперекор мрачным оценкам. Японскими учеными описан случай успешного выхаживания недоношенного ребенка, родившегося с массой 396 гр. Причем, по истечении некоторого времени, он не уступал сверстникам ни в психическом, ни в физическом развитии! [20]

Несомненно, одно: шансы недоношенного малыша выжить увеличиваются с каждым прожитым днем.

Степень разработанности данной темы

В настоящее время в развитых странах родившийся плод при сроке гестации в 22−25 недель может выжить, если созданы условия выхаживания, соответствующие его анатомо-физиологическим особенностям. Cегодня, в родильных домах с хорошо оснащенными отделениями реанимации новорожденных выхаживают деток весом от 500 г. А самым маленьким ребенком, выжившим после преждевременных родов, стала Амилия Тейлор из США: она появилась на свет на 22-й неделе беременности и в момент рождения весила всего 280 граммов! На Ассамблее ВОЗ, а затем в приказе МЗ РФ № 318 (от 04.12.1992 года), принято следующее определение живорождения: «Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента». [2]

Согласно приказу Минздрава России № 318 от 04.12.92 рекомендована следующая терминология: все дети с массой тела менее 2500 г. — это новорожденные с малой массой. [1]

Среди них выделяют группы:

ь 2500−1500 г. — дети с низкой массой тела при рождении (НМТ) ь 1500−1000 г.-с очень низкой массой тела (ОНМТ) ь менее 1000 г. — с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ) [1]

Для того чтобы отечественная статистика была сопоставима с международными критериями в области перинатологии, Россия, учитывая рекомендации ВОЗ, перешла на новые критерии, что отражено в вышеупомянутом приказе. Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех детей, родившихся живыми и мертвыми, которые имеют массу тела при рождении 500 г. и более, длину — 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более (отраслевые показатели). Однако по-прежнему государственная статистика из рожденных живыми учитывает только детей с 28 недели гестации и более (масса тела 1000 г. и более, длина 35 см и более). Из родившихся живыми с массой тела 500−999 г. подлежат регистрации в органах ЗАГСа только те новорожденные, которые прожили 168 часов (7 суток). Показатель неонатальной смертности недоношенных детей намного превышает таковой у родившихся в срок и в значительной степени зависит от эффективности оказания медицинской помощи. [3]

Общенациональное исследование показало, что доля выживших младенцев среди появившихся на свет на 22−23 неделях составляет 1%, а среди тех, кто появился на свет 25−26 неделях, показатель составляет уже 44%. Тяжелые и среднетяжелые нарушения развития наблюдаются у двух из трех выживших 23−24-недельных младенцев. [1]

Есть две крайности в отношении к недоношенному ребенку: некоторые склонны считать его уменьшенной копией ребенка, родившегося в срок, другие вовсе отказывают ему вправе называться человеком и считают, чуть ли не зародышем, волей судьбы очутившимся вне материнской утробы. И то и другое неверно. Недоношенные дети, конечно же, дети, но — особенные, нуждающиеся в особенном отношении и особенном уходе. К примеру, 24-недельный недоношенный ребенок в норме должен был бы еще 16 недель провести в матке, где плацента обеспечивает его питанием и кислородом, избавляя от необходимости, самостоятельно есть и дышать; температура постоянная; он защищен от всяческих травм и повреждений; сила тяжести никак не ощущается; его нервной системе не приходится реагировать на сильные раздражители (зрительные, слуховые, тактильные). Лишившись этого привычного и комфортного окружения раньше срока, малыш вынужден по мере сил приспосабливаться к новой, в общем-то, враждебной среде обитания. Понятно, что без помощи врачей это в большинстве случаев невозможно. [13]

Этические особенности выхаживания недоношенных детей

В последние годы в научной и общественной печати активно обсуждаются различные аспекты проблемы депопуляции России. С 1991 г. в стране начался процесс естественной убыли населения, в настоящее время во многих регионах России смертность населения в 2−3 раза превышает рождаемость. В настоящее время, уровень рождаемости в России не обеспечивает простого воспроизводства населения. [4]

Сокращение рождаемости в 1990;е гг. было столь значительным, что уместны аналогии с Великой Отечественной войной. В настоящее время, Россия по уровню рождаемости находится в группе экономически развитых стран (таких как Италия, Испания, Греция, Германия, Чехия), у которых суммарный коэффициент рождаемости устойчиво составляет 1,5−1,6. [4]

Ещё одной причиной снижения рождаемости называют изменение под влиянием СМИ репродуктивных установок, внедрение в сознание российской молодёжи зарубежных образцов семейного, репродуктивного и сексуального поведения. [4]

Всего за январь-декабрь родилось 1,789 миллиона человек, что почти на 28 тысяч больше по сравнению с 2009 годом. Рост рождаемости составил 1,6%. В то же время в России в 2010 году росла и смертность. [4]

Смертность по-прежнему перекрывает рождаемость, и население России в 2010 году сократилось на 241,4 тысячи человек. [4]

В России до сих пор остается очень высокой смертность новорожденных в родовспомогательных учреждениях. Здесь следует отметить, что, согласно действующей «Инструкции об определении критериев живорождения, перинатального периода», утвержденной приказом Минздрава России № 318 от 04.12.92, перинатальный период начинается только с 28 недель беременности, когда масса тела плода в норме составляет 1000 г. и более, а не с 22 недель, как рекомендует ВОЗ и как это принято в большинстве стран мира. Поэтому в России фактически нет официальных нормативных документов, обязывающих выхаживать новорожденных, родившихся с массой тела менее 1000 г. (ЭНМТ), что на практике и оборачивается очень большой гибелью новорожденных с ЭНМТ. [4]

К тому же, согласно вышеупомянутому приказу Минздрава России новорожденный с массой тела от 500 до 1000 г. подлежит официальной регистрации в органах ЗАГС только в случае, если он прожил более 168 часов (7 суток) после рождения. Если такой ребенок прожил менее 168 часов, он рассматривается как «поздний выкидыш», так же как и родившийся с массой тела менее 1000 г. без признаков жизни. Поэтому официально ни рождение, ни смерть такого ребенка в органах ЗАГС не регистрируются. Сведения о таких случаях можно найти только в медицинской документации родовспомогательных учреждений и ежегодных отчетах об их деятельности (формы № 32 и № 13), но считать эти сведения полностью достоверными нельзя. Поскольку нет официального контроля за так называемыми поздними выкидышами, в эту весовую группу родовспомогательные учреждения нередко «сбрасывают» и детей, родившихся с массой тела более 1000 г., чтобы избежать их официальной регистрации и не ухудшать, таким образом, показатели своей деятельности. В самой же весовой группе 500−999 гр. большинство детей, родившихся с какими-либо признаками жизни (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины) и погибших впервые минуты и часы жизни, относят к мертворожденным, чтобы не применять по отношению к ним дорогостоящие реанимационные мероприятия. [4]

Основные усилия должны быть направлены на профилактику невынашивания беременности, поскольку выхаживание и последующая реабилитация детей, родившихся с низкой массой тела, требуют больших экономических и материальных затрат. Так, по данным Национального центра статистики здравоохранения США, выхаживание 1 недоношенного обходится в 60 тыс. долл., в то время как затраты на лечение доношенных в среднем составляют 4300 долл. В целом США тратят на выхаживание детей, родившихся ранее 37 недель беременности, 11,9 млрд долл. ежегодно и 25 млрд долл. на оказание медицинской помощи при всех остальных родах. Вряд ли такие затраты под силу российскому бюджету в обозримом будущем. Сейчас на все здравоохранение выделяется не более 2,2−2,9% от ВВП, в то время как в США общий вклад в здравоохранение составляет более 12% от их ВВП, в Великобритании — 7%, Чехии — до 8%. Поэтому развитие профилактического направления более реально и обойдется, намного дешевле. [4]

Одновременно, с приказом о переходе на рекомендуемые ВОЗ критерии оказания помощи детям № 380 от 1992 и обязанности неонатолога в проведении всего комплекса реанимационных и лечебных мероприятий, в 1993 году вышел приказ № 302 МИНЗДРАВА РФ ОТ 28.12.93 № 302 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ» (ВМЕСТЕ С ИНСТРУКЦИЕЙ «О ПОРЯДКЕ РАЗРЕШЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ»). В данном приказе ссылаясь в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 36) установлено, что каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согласия женщин независимо от срока беременности (!). В приказе приводится большой перечень медицинских показаний, при которых женщина имеет право прервать беременность в сроке более 22 недель, т. е. при жизнеспособном плоде. Среди таких показаний указывается, например состояние угасания функции репродуктивной системы женщины — возраст 40 лет и больше, а так же состояние физиологической незрелости — несовершеннолетие. В большинстве случаев при сроке более 22 недель ребенок рождается живым, а часто не имеет других заболеваний кроме экстремально низкой массы и связанной с этим незрелостью органов и систем, что в последующем обусловит его смерть. Права новорожденного и действия медицинского персонала в такой ситуации приказом никак не регламентированы. При своевременной и высосквалифицированной помощи эти дети выживают, а ситуация, когда родоразрешение проводилось с целью избавления от нежеланной беременности и ребенка, становится практически неразрешимой в морально-нравственном аспекте. Еще более запутанной является ситуация, когда прерывание беременности после 22 недель проводилось по причине внутриутробного заболевания ребенка, например пороков развития, которые, при проведении реанимационных мероприятий, в ряде случаев оказываются совместимыми с жизнью. Как результат, неонатолог получает ребенка жизнеспособного, но кроме врожденного заболевания еще и морфо-функционально незрелого. Правовые аспекты таких случаев непонятны, а ситуация, когда прерывание беременности проводилось с основной целью — предотвращения рождения больного ребенка становится абсурдной. [4]

К сожалению, великая перинатальная революция обошла стороной Россию. Да, в крупных городах действуют центры выхаживания недоношенных, но погоды они не делают. Подавляющему большинству населения высокие технологии перинатальной помощи до сих пор недоступны.

Больше полувека советские врачи работали по инструкции Наркомздрава СССР 1937 года. Этот архаичный документ на целые десятилетия задержал развитие реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Согласно ему — дети, не сделавшие самостоятельного вдоха, но обнаруживавшие другие признаки жизни, считались — мертворожденными. [4]

Лишь в 1992 году мы, наконец, признали, что сердцебиение, пульсация пуповины и движения произвольных мышц ребенка наряду с дыханием являются признаками жизни, — рассказывает доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией Научного центра здоровья детей РАМН Римма Игнатьева. [12]

Если использовать международные критерии, статистика младенческой смертности в России, примет совсем другой, страшный вид. Профессор Игнатьева осторожно называет реальную цифру — где-то 25 умерших на тысячу новорожденных, это в шесть-восемь раз выше, чем во многих странах Европы и Северной Америки. [12]

Цель работы:

изучить медико-социальные аспекты выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела

Задачи исследования:

ь изучить факторы риска рождения детей с экстремально низкой массой тела ь рассмотреть организацию помощи недоношенным детям Ленинградской области ь проанализировать особенности работы медицинской сестры при выхаживании недоношенных детей ь изучить отношение медицинских сестер отделения реанимации и интенсивной терапии, к проблеме выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела ь проанализировать осложнения, возникающие у недоношенных детей

Объем и предмет исследования: исследование проводилось на отделении реанимации и интенсивной терапии, отделении экстренной и плановой консультативной медицинской помощи и отделении патологии новорожденных ЛОГУЗ «Детская клиническая больница». Данные для исследования брались за 2005, 2006, 2007, 2008, 2009 и 20 010 годы. Для исследования использовались данные журналов поступления больных на отделения (количество койко-дней, проведенных ребенком в больнице, диагноз ребенка при поступлении в стационар и при выписке из него и др.), данные из историй болезни недоношенных новорожденных детей (вес ребенка при рождении, вес ребенка при выписке, данные анамнеза и др.), данные журналов выездных реанимационных бригад. Также проводилось анкетирование медицинских сестер, работающих с новорожденными детьми.

1. Недоношенный ребенок и уход за ним

1.1 Причины невынашивания беременности

недоношенный ребенок уход вскармливание В последнее время увеличилось количество детей, родившихся с различной патологией и низким весом. Ранняя неонатальная смертность в Росси, до сих пор остается основной составляющей младенческой смертности. Частота преждевременных родов вариабельна, однако в большинстве развитых стран в последние десятилетия достаточно стабильна и составляет 5−10% от числа родившихся детей. Качественная первичная реанимационная помощь новорожденным, которая начинается в родильном зале с первых минут жизни и для некоторых младенцев продолжается в палате интенсивной терапии, приводит к снижению неонатальной смертности и улучшению отдаленных результатов психоневрологического и психомоторного развития. [7]

У выживших недоношенных детей наблюдается значительно повышенная вероятность развития острого или хронического заболевания и различных неврологических нарушений в старшем возрасте. Эти факторы заставляют отнестись к эпидемиологии недоношенности как проблеме исключительной важности. Статистика свидетельствует о несоразмерно высоком количестве недоношенных детей в общем числе выживших новорождённых, которые страдают физической, интеллектуальной и эмоциональной неполноценностью. Недоношенность приводит к возникновению этических проблем, связанных со стоимостью и действенностью лечения, взаимоотношения в семье, затруднениями при обучении и дальнейшем трудоустройстве. [7]

Различные патологические и биологические факторы могут быть ведущей причиной, предрасполагающим фоном и решающим моментом в возникновении недонашивания. Нередко имеет место сочетание нескольких факторов, причем, невсегда можно уточнить значение каждого из них в происхождении данных преждевременных родов. [7]

В причинах недонашивания выделяют 3 группы факторов: [1]

1. Социально-экономические факторы:

ь отсутствие или недостаточность медицинской помощи ь плохое питание беременной ь неудовлетворительные жилищно-бытовые условия ь профессиональные вредности, вредные привычки ь нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке [1]

2. Социально-биологические факторы:

ь юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст первородящих женщин, а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет ь отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами) ь низкорослость, субтильность женщины [1]

3. Клинические факторы:

А) со стороны матери:

ь хронические соматические и гинекологические заболевания ь эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, сахарный диабет, гипофункция яичников) ь патология беременности (длительный, поздний гестоз, острые инфекционные заболевания во время беременности) ь физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и нервные потрясения ь иммунологический конфликт между беременной и ее плодом ь плацентарная недостаточность [1]

Б) со стороны плода:

ь внутриутробные инфекции ь генетические и хромосомные болезни плода ь аномалии развития, многоплодие, неправильное положение плода ь иммунологический конфликт между плодом и беременной [1]

Итальянский врач и эксперт в области биополитики Карло Беллиени рассуждает в номере «Оссерваторе Романо» о том, что он называет «скрытой эпидемией». Речь идет о росте преждевременных родов (то есть ранее 34 недель), число которых в последние годы неумолимо растет, однако почему-то при полном отсутствии внимания к этому факту. Число недоношенных детей уже так велико, что в отделениях неонатологии часто не хватает мест.

Вот некоторые довольно разрозненные данные, приведенные автором статьи: в Италии ежегодно раньше срока рождаются 40 тысяч детей, а в США — 540 тысяч, то есть, 12,8 процента всех новорожденных. Это на 20 процентов больше, чем было в 1990 году. Во Франции число недоношенных детей выросло с 1995 по 2005 год на 25 процентов, а в Англии — на 30 процентов за 25 лет. Во всем мире ежегодно раньше 34 недель рождаются 13 миллионов детей. [2]

Преждевременные роды нельзя считать чем-то обычным: хотя из года в год выживаемость недоношенных растет благодаря техническому прогрессу, серьезных рисков для здоровья остается по-прежнему немало. Всего в мире по причине недоношенности умирают около миллиона новорожденных. Не говоря уже о социальных затратах, связанных с преждевременными родами.

Эта эпидемия, пишет далее Беллиени, представляет собой парадокс: речь не идет о каком-то новом вирусе, а медицинское обслуживание, наоборот, совершенствуется. Научный прогресс позволяет более действенно противостоять последствиям недоношенности. [2]

Но что, же является причиной роста преждевременных родов?

Автор называет в первую очередь такие причины, как беременность в возрасте старше 35 лет и распространение искусственного оплодотворения, в результате которого беременность часто бывает многоплодной. В Италии постоянно растет число рожениц старше сорока лет: за десять лет оно выросло в полтора раза. В Канаде в 2005 году число женщин, рожавших после 35 лет, составило 25 процентов всех рожениц. [2]

В 36 процентах всех случаев недоношенности «виноват» возраст матери.

И еще: чем старше женщина, тем труднее зачать ребенка. И тогда будущие матери прибегают к медицинской помощи. После лечения от бесплодия риск многоплодной беременности возрастает более чем на 13 процентов. Кроме того, недоношенными рождаются 8 процентов оплодотворенных в пробирке.

Феномен затрагивает все широты, но больше всего он поражает общество благосостояния: женщины, откладывающие материнство, более образованны, чаще прибегают к тщательной пренатальной подготовке, ведут более здоровый образ жизни. Однако гинекологи свидетельствуют о трагических последствиях позднего материнства: бесплодие, выкидыши, малочисленные семьи.

Беллиени видит социально-культурную причину «эпидемии недоношенности» в том, что вся просветительская работа о беременности сводится к объяснению того, что делать в случае бесплодия и как сделать, чтобы не было детей. Но никто не говорит о том, как избежать бесплодия. Много говорят о сексе и контрацепции, но совсем ничего — об инстинкте материнства и желании иметь детей. Что же делать? Автор считает, что наряду с социальной политикой в пользу молодых семей и матерей, необходима «коперниковская революция», которая вновь поставила бы в центр жизненной программы биологический порядок, признавая вековой биологический ритм. Не для того, чтобы пытаться его победить и потом оплакивать, но использовать полностью его потенциал. [2]

1.2 Степени недоношенности

Недоношенные — дети, родившиеся при сроке беременности 37 недель и менее, с массой тела 2500 г. и менее, длиной тела 45 см и менее.

Степени недоношенности:

1. Степень 35−37 недель вес примерно 2001;2500 г.

2. Степень 32−34 недель вес примерно 1501−2000 г.

3. Степень 29−31 недель вес примерно 1001−1500 г.

4. Степень менее 29 недель вес менее 1000 г.

Недоношенный ребенок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего — это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г. и меньше «глубоконедоношенные» и, особенно менее 1000 г. «экстремально недоношенные». Следует помнить, что разделение на степени недоношенности с учетом весовых параметров не всегда соответствует истинному концептуальному возрасту ребенка. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. В практике, помимо этого, необходимо учитывать более широкий спектр позиций для оценки действительного возраста ребенка. До середины 70-х годов, врачи были обязаны спасать новорожденных, которые родились живыми на 28-й неделе беременности с весом не менее 1000 г. Но в 1975 году Всемирная организация здравоохранения рекомендовала считать младенцев жизнеспособными, если они появились на свет не ранее 22-й полной недели и масса их тела достигла 500 г. Россия присоединилась к странам, выполняющим рекомендации ВОЗ с 1 января 1993 года. Конечно, в Москве, Санкт-Петербурге и других крупных городах и раньше были клиники, в которых медики пытались решать эту проблему. Но подходили они к ней в основном с научной, исследовательской, точки зрения. За прошедшие десять лет мы обучили персонал, освоили специальную аппаратуру и лабораторные приборы. Ничего нового для выхаживания глубоконедоношенных детей придумывать нам не приходится, мы стараемся брать готовые технологии и пользоваться опытом западных коллег, у которых в этом вопросе больше практических знаний. [1]

Хотя к 22-й неделе гестации, когда вес ребенка приближается к 500 граммам, основные системы жизнедеятельности уже заложены и могут функционировать, все органы малыша еще нуждаются в дополнительном времени для подготовки к внеутробному существованию. Сегодня мы можем сказать, что достижения современной медицины позволяют не только в большинстве случаев сохранить жизнь этому малютке, но и в результате своевременной и полноценной реабилитации прогнозировать для него благоприятный исход. [1]

Летальность новорожденных в зависимости от массы тела при рождении за 2010 год (по данным ОРИТ ЛОГУЗ" ДКБ")

1.3 Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка

Укорочение периода внутриутробного развития и связанная с этим морфологическая и функциональная незрелость многих жизненно важных органов и систем определяют особенности течения периода адаптации недоношенного ребенка к условиям внеутробной жизни. Понятие «зрелость» тесно связано с понятием «гестационный возраст» — истинный возраст ребенка с момента зачатия до рождения. Знание гестационного возраста позволяет оценить характер внутриутробного развития плода. Недоношенные дети в истинном смысле этого термина, как и физиологически зрелые, характеризуются соответствием своих физиологических отправлений тому возрасту, когда произошло их преждевременное рождение. Между тем, прогноз в таких случаях часто гораздо более благоприятный, чем в группе рожденных в срок, но физиологически незрелых новорожденных, вес которых намного больше. В чем же заключаются особенности организма ребенка, рожденного на пороге биологической зрелости? [17]

Внешний вид и поведение новорожденного недоношенного ребенка зависят от его гестационного возраста (числа полных недель беременности к моменту рождения). Внешне недоношенный ребенок существенно отличается от ребенка, рожденного в срок. [17]

Рис. 6. Внешний вид недоношенного ребенка ь Кожа недоношенного ребенка очень тонкая, легкоранимая. В зависимости от степени недоношенности она может быть от ярко-розового до темно-красного цвета. Эта особенность объясняется тем, что через тонкую кожу да при отсутствии подкожного жирового слоя просвечивают кровяные сосуды. Со временем кожа уплотняется и приобретает обычную окраску. Кожа обильно покрыта густым пушком на лице, спине и конечностях. Дело в том, что на определенном этапе внутриутробного развития тело ребенка полностью скрыто волосами, а затем они выпадают, и доношенный ребенок рождается с обычным кожным покровом. Ребенок, родившийся недоношенным, не успевает пройти этот этап и рождается «пушистым», но спустя некоторое время ребенок по этому признаку не отличается от доношенного. [17]

ь подкожно-жировая клетчатка выражена очень слабо или совсем отсутствует (в зависимости от срока недоношенности). У глубоко недоношенных детей подкожный жировой слой полностью отсутствует. [17]

ь тонкий голос, иногда подобный писку, является следствием недоразвития голосовых связок. [17]

ь пупок расположен внизу живота, в то время как у доношенных детей он расположен в центре. Пуповина у таких детей отпадает позже, чем у доношенных, и пупочная ранка заживает к седьмому-десятому дню жизни. [17]

ь голова велика относительно размеров туловища, швы между костями черепа и малый родничок открыты (между костями черепа и в области малого родничка имеются участки, не закрытые костной тканью), большой родничок невелик из-за смещения костей черепа. [17]

ь ушные раковины очень мягкие [17]

ь ногти тонкие, не доходят до краев ногтевых фаланг [17]

ь у девочек большие половые губы не прикрывают малые, поэтому можно увидеть широко открытую багрово-красного цвета половую щель; а у мальчиков яички еще не опущены в мошонку, сама мошонка ярко-красного цвета [17]

Внешний вид в сравнении доношенного и недоношенного ребенка (ЛОГУЗ «ДКБ» ОРИТ)

Поведение недоношенных несколько отличается от поведения остальных новорожденных: [17]

ь у них более глубокий сон, ь меньшее количество движений, ь сниженная общая двигательная активность, ь тонкий однообразный крик, ь они чаще испытывают отрицательные эмоции и выражают недовольство. [17]

Недоношенный новорожденный со сроком гестации 28 недель и меньше постоянно пребывает в состоянии сна, но в ответ на прикосновения, перемену положения реагирует пробуждением, двигательной активностью, открыванием глаз, гримасой плача. Эта активность сохраняется в течение нескольких минут. При сроке гестации 32 недели и более у новорожденных уже отмечаются спонтанные пробуждения, появляется отчетливая смена сна и бодрствования. При более высоких сроках гестации периоды бодрствования удлиняются, и к 37-й ее неделе во время бодрствования может быть громкий крик. [17]

Функционирование всех органов и систем недоношенного ребенка связано с отсутствием определенного периода внутриутробного развития и особенностями созревания и развития организма в новой окружающей среде. Учитывая незрелость всех органов и систем (центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной), неблагоприятные воздействия переносятся недоношенными детьми особенно остро. Следовательно, заболевания, не представляющие опасности для других малышей, у недоношенных могут протекать тяжелее. [1]

Нервная система.

Закладка структур головного мозга происходит на раннем этапе внутриутробного развития. Поэтому, даже глубоко недоношенный ребенок рождается со сформированными отделами нервной системы, но процесс созревания проводящих путей — образование оболочки вокруг нервов и нервных волокон, или миелинизация, — еще не закончен, поэтому нарушается проведение нервных импульсов к различным органам и тканям, что сказывается на состоятельности их функций. Миелинизация в норме продолжается еще в постнатальном периоде, т. е. после рождения. [18]

Во время родов, даже протекающих без осложнений, мозг малыша испытывает значительные нагрузки. Давление на оболочки мозга становится настолько сильным, что могут развиться явления спазма, нарушение кровообращения, кровоизлияния в мозг. Эти явления более вероятны у недоношенных детей из-за незрелости мозговых структур. В связи с анатомо-физиологической незрелостью ЦНС, вегетативной и периферической нервной системы синдромы поражения ЦНС у недоношенных новорождённых имеют свои особенности адаптационного периода. Для определения степени незрелости и поражения ЦНС описывается так называемый неврологический статус новорожденного, который определяется такими факторами как: поведенческое состояние, мышечный тонус, двигательная активность, безусловные рефлексы, реакция на внешние раздражители. [17]

У недоношенных детей чаще, чем у доношенных, встречается судорожный синдром, но протекает он несколько иначе. Причинами судорожных состояний могут быть органические поражения головного мозга, эпилепсия, высокая температура, различные обменные нарушения. По сравнению с детьми, рожденными в срок, у недоношенных детей судороги не ярко выражены; например, если у доношенных детей судороги носят клонико-тонический характер (то есть периоды мышечных подергиваний чередуются с периодами «замирания»), то у недоношенных детей судороги чаще имеют клонический характер — характер «замирания». Судорожный синдром в любом случае требует экстренного лечения и последующего наблюдения, так как причины, приведшие к этому состоянию, могут вызвать нарушения мозгового кровообращения, что, в свою очередь, может привести к поражениям мозга. [17]

У с незрелой нервной системой снижена двигательная активность и мышечный тонус, характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов. Замедленная реакция на раздражения отличается распространенностью на весь организм, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения, т. е. раздражение одного центра перекидывается на другой, но в меньшем масштабе. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор (дрожание) рук, клонус стоп (судорожные сокращения мышц в ответ на воздействие), подергивание глазных яблок, преходящее косоглазие. [17]

Одним из самых древних, закладывающихся на ранних этапах эмбрионального развития, является сосательный рефлекс. Он может отсутствовать, только если ребенок глубоко недоношен, но в большинстве случаев он присутствует или ослаблен. Недоношенным детям с отсутствием сосательного рефлекса проводятся мероприятия, направленные на его выработку. [17]

В ответ на освещение глаз карманным фонариком возникает смыкание век, сокращение круговой мышцы глаз (зажмуривание), движение головы назад (рефлекс Пейпера). У недоношенных новорожденных со сроком гестации 30 недель можно наблюдать фиксацию взора, а со сроком 32 недель — поворот глаз и головы в сторону светового раздражителя. В то же время нередко глубоконедоношенные дети демонстрируют отчетливые зрительные реакции только к концу первого месяца жизни. Начиная с 27−28-й недели гестации, у новорожденного может быть получена реакция на внезапный сильный звук в виде мигания, вздрагивания, движений в конечностях, урежения дыхания и сердцебиений. Ориентировочно двигательная реакция на звуковой раздражитель (звон колокольчика) может быть выявлена с 35-й недели гестации. [17]

Кроме этого, у недоношенных детей несовершенны механизмы терморегуляции: они легко отдают тепло, но с трудом его вырабатывают. [19]

Это обусловлено рядом причин:

ь прежде всего, незрелостью центральных механизмов регуляции теплообмена (а именно гипоталамуса) [17]

ь также анатомо-физиологическими особенностями этих детей (у малышей, родившихся раньше срока, потовые железы не функционируют, потоотделение отсутствует, вследствие чего они легко перегреваются). Температура тела у них подвергается охлаждению и перегреванию в зависимости от температуры внешней среды. [17]

Излишнее согревание глубоко недоношенного ребенка приводит к перегреванию, вследствие несовершенства терморегуляционного центра. Суточные колебания температуры у таких детей начинают формироваться спустя 3 месяца после рождения. Оптимальным температурным режимом считается тот, при котором у ребенка сохраняется постоянная температура тела при наименьшем напряжении терморегуляции. У всех недоношенных новорождённых отмечают потери тепла в окружающую среду из-за относительно большой поверхности тела и слишком тонкого подкожного жирового слоя, а теплопродукция снижена в связи с малыми запасами бурого жира. У них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах. [17]

Головной мозг эмбрион 50 мм. Головной мозг эмбрион 13 см Головной мозг новорожденного (анатомический атлас «Нервная система»)

Дыхательная система

Дыхание — основа нашей жизни. Жизнь новорожденного человека начинается с первого вдоха, однако проблемы с дыханием могут стать причиной серьезных осложнений, иногда несовместимых с жизнью. [9]

Легкие состоят из огромного количества маленьких мешочков — альвеол. Общая поверхность их сравнима с площадью футбольного поля. Можно представить, как плотно все это уложено в грудной клетке. Но для того, чтобы альвеолы выполняли свою основную функцию — газообмен — они должны находиться в расправленном состоянии. Предотвращает спадение альвеол специальная «смазка» — сурфактант. Название уникального вещества происходит от английских слов surface — поверхность и active — активный, то есть поверхностно-активный. Он уменьшает поверхностное натяжение внутренней, обращенной к воздуху, поверхности альвеол, не дает им спадаться во время выдоха. [9]

Сурфактант — уникальный комплекс, состоящий из белков, углеводов и фосфолипидов. Синтез этого вещества осуществляется клетками эпителия, выстилающего альвеолы — альвеолоцитами. Помимо всего, эта «смазка» обладает целым рядом замечательных свойств — он участвует в обмене газов и жидкости через легочный барьер, в удалении инородных частиц с поверхности альвеол, защите стенки альвеол от окислителей и перекисей, в некоторой степени — и от механических повреждений. [9]

Пока плод находится в матке, легкие его не функционируют, но, тем не менее, они потихоньку готовятся к будущему самостоятельному дыханию — на 23-й неделе развития альвеолоциты начинают синтезировать сурфактант. Оптимальное его количество — около 50 кубических миллиметров на квадратный метр поверхности легких — накапливается только к 36-й неделе. Однако далеко не все младенцы «досиживают» до этого срока и по разным причинам появляются на белый свет раньше положенных 38−42 недель. И вот тут начинаются проблемы. [9]

Недостаточно количество сурфактанта в легких недоношенного ребенка приводит к тому, что на выдохе лёгкие как бы захлопываются (спадаются) и ребёнку приходится при каждом вдохе их заново раздувать. Это требует больших затрат энергии, в результате силы новорожденного истощаются и развивается тяжёлая дыхательная недостаточность. В 1959 году американскими учеными М.Е. Avery и J. Mead была обнаружена недостаточность легочного сурфактанта у недоношенных новорожденных детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом, таким образом и была установлена основная причина Расстройства Дыхательной Системы Новорожденного (РДСН). Частота развития РДСН тем выше, чем меньше срок, на котором родился ребенок. Так, им страдают в среднем 60 процентов детей, родившихся при сроке беременности менее 28 недель, 15−20 процентов — при сроке 32−36 недель и всего 5 процентов — при сроке 37 недель и более. [9]

Частота развития РДСН, в зависимости от срока гестации при рождении На фоне синдрома дыхательных расстройств часто происходит присоединение различных инфекционных заболеваний (пневмония), что, безусловно, ухудшает состояние ребенка. Чтобы избежать подобных осложнений, в случае прогнозирования преждевременных родов женщине в период беременности вводят специальные глюкокортикоидные препараты, которые ускоряют созревание дыхательной системы плода. [8]

У недоношенных детей частота дыханий обычно превышает норму и зависит от степени недоношенности: чем меньше масса тела ребенка, тем чаще у него дыхание. [8]

Слабое, поверхностное дыхание недоношенного ребенка легко переходит в апноэ (временная остановка дыхательных движений) или тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание, не сопровождающееся нарушением его ритма, от 40 до 80 вдохов в минуту). Причиной тому — слабый тонус участвующих в этом процессе недоразвитых мышц и мягкость костей грудной клетки, но самое главное, незрелость эластической ткани легких и мозгового дыхательного центра. Регулярное, как у доношенных детей, дыхание с равномерным вдохом и выдохом отмечается у недоношенных малышей с 34-й недели гестационного возраста. Дети, родившиеся после 32-недельной беременности, демонстрируют так называемое «зубчатое» дыхание. Нерегулярные вдохи с долгими паузами характерны для глубоко недоношенных детей, и чем сильнее их незрелость, тем чаще случаются приступы апноэ. Если недоношенность осложнена другими нарушениями (инфекциями), неполноценное дыхание может отмечаться независимо от гестационного возраста. Перечисленные выше факторы затрудняют нормальную вентиляцию (т.е. замену углекислого газа кислородом), из-за чего нарастает гипоксия всего организма со всеми негативными последствиями: гипоксемией, ацидозом и цианозом. Доношенные дети компенсируют незначительную нехватку кислорода в процессе родов за счет энергии, получаемой от анаэробного расщепления глюкозы. Это помогает им восполнить дефицит энергоносителей в тканях до момента стабилизации собственного дыхания. У недоношенных запасы глюкозы очень малы, и чем глубже недоношенность, тем тяжелее они переносят перинатальную гипоксию тканей. Поэтому главной задачей неонатолога становится стабилизация дыхания и борьба с гипоксией. [8]

Сердечнососудистая система.

Как и все остальные системы в организме недоношенного ребенка, сердечнососудистая система является несовершенной. Так, проведенные исследования показали, что любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов сердца и повышение артериального давления. Пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120−160 в минуту, но может достигать 180. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический маятникообразный рисунок пульса. Тоны сердца могут быть относительно приглушены; при сохранении постоянности эмбриональных проводников (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50−80 мм рт. ст., диастолическое 20−30 мм рт. ст. Среднее давление 55−65 мм рт. ст. [17]

Строение и работа сердца плода внутриутробного периода отличается от таковой у новорожденного ребенка. Представьте себе, что у плода сердце трехкамерное, открыты специальные отверстия — «овальное окно» и «боталлов проток», через которые кровь смешивается и внутриутробно ребенок получает только «смешанную» кровь, что позволяет ему быть достаточно устойчивым к возможному недостатку кислорода. После рождения происходит перестройка кровообращения и сердце становиться четырехкамерным, и ребенок начинает получать чисто артериальную, не смешанную кровь. Конечно, «отверстия» закрываются не сразу, но «смешивания» крови через них не происходит уже с первых минут жизни. У недоношенного ребенка такая перестройка работы сердца происходит значительно медленнее — длительно могут не только сохраняться, но и функционировать дополнительные отверстия и сосуды (открытое овальное окно и боталлов проток). Интенсивные методы лечения — искусственная вентиляция легких, внутривенное вливание жидкости позволяют спасти жизнь недоношенным детям, но усиливают нагрузку на неокрепшее сердце. Недоношенные дети, в силу того, что они родились раньше времени, могут иметь различные аномалии сердца, которые вызывают изменения сердечных показателей и ухудшают общее состояние ребенка. Для диагностики аномалий сердца в настоящее время широко используют эхокардиографию (УЗИ сердца). Поскольку сердечно-сосудистая система недоношенных чутко реагирует на внешние раздражители, то нужно стараться оградить малыша от них (например, от громких звуков). [17]

Для недоношенных детей характерна повышенная проницаемость и ломкость периферических сосудов, которая, в 3,5 раза больше по сравнению с доношенными. Это объясняется плохим развитием в сосудистых стенках эластической ткани и в особенности относится к сосудам головного мозга. Результатом повышенной проницаемости мозговых сосудов является склонность недоношенных детей к кровоизлияниям в мозг. Проницаемость сосудов значительно увеличивается при состоянии асфиксии.

Недоношенные дети предрасположены к гипостазам (замедленный ток крови). Проявлением этого является синюшная или вишневая окраска стоп и кистей, которая так часто наблюдается у них в первые недели жизни. Иногда достаточно положить ребенка на бок, как нижние стопа и кисть у него становятся вишневыми или синюшными. Гораздо реже встречается симптом Финкельштейна, известный еще под названием симптома Арлекина: при положении ребенка на боку кожа нижней половины тела гиперемирована более резко по сравнению, с верхней, граница между ними проходит точно по средней линии. [1]

Пищеварительная система.

Пищеварительная система незрелых детей также имеет ряд особенностей. В первую очередь это выражается в незрелости ферментной системы. Железы желудочно-кишечного тракта не вырабатывают нужное количество ферментов и желудочного сока. При заселении желудочно-кишечного тракта микроорганизмами даже небольшое количество болезнетворных бактерий, которое в норме было бы нейтрализовано при помощи защитных свойств желудочного сока и сока поджелудочной железы, у недоношенных детей вызывает явления дизбиоза (неправильного соотношения тех или иных микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте). Также из-за незрелости нервной системы и передачи нервных импульсов страдает двигательная (моторная), функция желудочно-кишечного тракта, замедляется продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту. Вследствие этого возникают проблемы с поступлением пищи в разные отделы желудка и кишечника и ее выведением. Несмотря на несовершенство пищеварительной системы, даже у глубоко недоношенных детей в желудочном соке находится сычужный фермент, створаживающий молоко. Поэтому самым лучшим и необходимым питанием для недоношенного ребенка является материнское молоко. Помимо питательной ценности, молоко оказывает неоценимую услугу для защиты организма малыша от факторов агрессии внешней среды. Поэтому даже в том случае, когда ребенок сразу после родов находится в отделении интенсивной терапии и получает парентеральное питание (через капельницу) или настолько слаб, что не может сосать грудь, необходимо предпринимать все возможные меры для сохранения грудного молока, кормить малыша из ложки. Это один из необходимых факторов при выхаживании недоношенных младенцев. Если малыш родился глубоко недоношенным и у него отсутствует сосательный рефлекс, то кормление проводится капельно: через специальные приборы — линеоматы при помощи назогастрального (носо-желудочного) зонда сцеженное грудное молоко или молочную смесь постепенно вводят в желудок ребенка. В связи с тем, что потребность недоношенных в белках, витаминах и микроэлементах очень высока, им назначаются дополнительные добавки, которые вводятся в грудное молоко. [5]

Особенностью желудочного тракта у недоношенных являются:

ь слабое развитие сфинктера входа в желудок, что приводит к частым срыгиваниям [5]

ь слабое развитие продольных мышечных пучков стенки желудка, ь что[5]

обусловливает вялость и вздутие его при перекорме и попадании воздуха [5]

ь медленная эвакуация содержимого желудка (130−140 мин) [5]

ь большая вязкость первородного кала [5]

Вместимость желудка в первые 10 дней жизни (по Scammon и Doyle) на 1 кг массы тела составляет: в 1-й день — 2 мл, 2-й — 4 мл, 3-й — 10 мл, 4-й-16 мл, 5-й и 6-й — по 19 мл, 7-й -21 мл, 8-й — 23 мл, 9-й — 25 мл, 10-й — 27 мл. [1]

Недоношенные дети предрасположены к дисфункции кишечника. Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся в кишечнике, всасываются через кишечную стенку в кровь. Вследствие гипотонии кишечника и передней брюшной стенки часто отмечается метеоризм, в результате диафрагма поднимается вверх, поджимая нижние отделы легких и нарушая их нормальную вентиляцию. [17]

Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Слюноотделение, необходимое для нормального пищеварения, у недоношенных начинается с первых кормлений, но оно все-таки ниже, чем у доношенных новорожденных. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме много нейтрального жира. [17]