К вопросу о патогенезе приступов системного головокружения и новом механизме терапевтического эффекта бетасерка

Проведены 4-летнее проспективное катамнестическое наблюдение 43 пациентов и обследование 75 больных, госпитализированных с острым приступом вертиго, в ходе которых изучались этиологические и патогенетические механизмы этого заболевания. Обнаружено нарушение венозного оттока по поперечным синусам при интактности артериального звена церебрального кровотока. Приведены впервые полученные данные о дополнительном механизме вертиголитического эффекта бетасерка, который достоверно улучшает венозный отток из полости черепа.

Головокружение системного характера (вертиго), сопровождающееся нарушением равновесия, тошнотой и нередко рвотой, наиболее часто наблюдается у лиц зрелого и пожилого возраста. Среди неврологов, особенно среди отоларингологов, достаточно широко распространено мнение о том, что изолированный приступ вестибулярного головокружения является симптомом инсульта или транзиторной ишемической атаки в вертебробазилярном бассейне [1, 3, 12, 15]. Безусловно, в клинике стволового инсульта системное головокружение и нарушение равновесия, как правило, присутствуют. Однако они сочетаются с другими проявлениями очагового поражения ствола головного мозга (зрительные, глазодвигательные, проводниковые расстройства). Исключение составляют редко встречающиеся ограниченные ишемические очаги, расположенные во флоккулонодулярных отделах полушария мозжечка, при которых отсутствуют типичные мозжечковые симптомы [6, 8, 14, 17, 19].

Известно, что системные головокружения у некоторых пациентов повторяются с разными интервалами на протяжении многих лет без исхода в инсульт. Мнение о том, что остро возникающие приступы вертиго не связаны с нарушением кровообращения в стволе мозга, а обусловлены лабиринтной патологией, высказывалось еще Р. А. Ткачевым (1967) и Е. В. Шмидтом (1975), в настоящее время это подтверждается и зарубежными специалистами [4, 6, 7, 13, 16]. Однако поскольку приступы вертиго развиваются у лиц зрелого и пожилого возраста, нередко страдающих артериальной гипертензией, мы решили изучить состояние экстраи интракраниальной гемодинамики и данных нейровизуализации в группе пациентов с приступами изолированного вестибулярного головокружения для уточнения роли сосудистого фактора в развитии этой патологии.

Нами обследованы 73 пациента, поступивших в неврологическое отделение ГКБ № 61 (г.Москва) за период 2000;2001гг. с острым приступом системного головокружения. Возраст больных колебался от 39 до 76 лет, причем 70,6% составили пациенты в возрасте 50−76 лет. Мужчин было 30, женщин — 45. В 76% случаев острый приступ системного головокружения развился впервые, в 24% - повторно. У 29 (40%) больных приступ развился ночью или утром после сна. Вертиго сопровождалось тошнотой, рвотой, вынужденным положением, вестибулярной атаксией. Длительность горизонтально-ротаторного нистагма у 38,7% больных была до одних суток, у 45,3% - до 3 и у 16% - свыше 3 суток. Снижение слуха определялось у 36% пациентов, шум в ушах — у 44%. Из других неврологических симптомов отмечались лишь рефлексы орального автоматизма.

Вестибулопатия в анамнезе имела место у 16 (21,3%) пациентов. Подъем АД во время приступа был зафиксирован в 61,8% наблюдений. Артериальной гипертонией (АГ) страдали 54 (72%) человека, причем у большинства из них гипертензивный анамнез превышал 5 лет, а у 39% отмечалась артериальная гипертензия с кризовым течением.

Больным была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Исследовали показатели гемодинамики в магистральных артериях головы (МАГ) методом ультразвукового триплексного сканирования на аппарате «Logic-500» фирмы «General Electric» (США). Внутримозговую артериальную и венозную гемодинамику изучали путем радиоизотопной динамической ангиосцинтиграфии головного мозга с пертехнетатом технеция -99mТс. Детектором служила сцинтилляционная камера «Gamma» (Венгрия), использовали компьютерную программу обсчета «Goldrada». 13 больным выполнена электрокохлеография в «Гута-клинике». Полученные результаты сопоставляли по возрасту и полу с данными как контрольной группы, в которой было 10 практически здоровых лиц в возрасте от 43 до 66 лет (средний возраст — 56,8+2,2 года), так и группы сравнения из 10 пациентов в возрасте от 52 до 74 лет, страдающих АГ без неврологических симптомов (средний возраст — 58,5+3,8 года), а также между подгруппами больных с лабиринтными головокружениями.

Полученные результаты и анализ нейровизуализационного обследования у 57 больных позволили выявить в одном случае (1,8%) невриному кохлеовестибулярного нерва, дебютировавшую приступом вертиго, в 8 (14%) — аномалию Арнольда-Киари I степени. Заслуживает внимания тот факт, что у 3 больных были обнаружены ограниченные инсультные очаги (у 2 больных — ишемические и у одного — геморрагический) в полушарии мозжечка, которые клинически проявлялись лишь системным головокружением и 1−3-дневной атаксией без общемозговых и стволовых симптомов. Таким образом, в 21% случаев при проведении МРТ были выявлены ограниченные изменения в задней черепной ямке, которые могут провоцировать приступ вертиго. У 9 из 13 больных с повторными приступами вертиго, снижением слуха по типу нейросенсорной тугоухости или шумом в ухе электрокохлеография выявила водянку полукружного канала с одной или с двух сторон, что позволило диагностировать болезнь Меньера.

После исключения ограниченных изменений в задней черепной ямке и болезни Меньера остальных больных мы разделили на 2 погруппы. В 1-ю подгруппу вошли 16 больных (мужчин — 3, женщин — 13) с доброкачественным позиционным головокружением (ДППГ), у которых до развернутого приступа в период от полугода до нескольких лет наблюдались кратковременные эпизоды системного головокружения при перемене положения тела или при запрокидывании головы. Во 2-ю подгруппу вошли 36 больных (мужчин — 11, женщин — 25) с острой периферической вестибулопатией (ОПВ). Этиология и патогенез головокружения у больных остались неуточненными, поэтому данная подгруппа представляла наибольший интерес.

Анализ МРТ головного мозга у больных в подгруппах ОПВ и ДППГ в половине случаев не выявил каких-либо изменений. У лиц пожилого возраста лейкоареоз и умеренная смешанная гидроцефалия в подгруппах с ОПВ и ДППГ не различались по частоте (соответственно 38−40% и 17−21%).

Триплексная допплерография не обнаружила достоверных изменений объемного кровотока в общих сонных артериях (ОСА) и позвоночных артериях (ПА) по отношению к группе сравнения во всех подгруппах с системными головокружениями периферического генеза. Различий в показателях между подгруппами больных с вертиго и группой сравнения не выявлено. Регионарный мозговой кровоток у больных с вертиго достоверно не отличался от показателей контрольной группы и группы сравнения.

Важным представляется обнаруженное нами с высокой степенью достоверности (р<0,01) затруднение венозного оттока по поперечным синусам, более выраженное на стороне пораженного лабиринта во всех подгруппах у пациентов с острым периферическим головокружением в сравнении с группой контроля (табл. 1). Наиболее отчетливо это замедление венозного оттока выявлялось у больных с ОПВ (9,2 ± 1,78 с с пораженной стороны) по отношению как к группе контроля (6,8 ± 1,12 с), так и к группе сравнения (7,4 ± 1,16с).

Таким образом, не обнаружено убедительных клинико-инструментальных подтверждений высокой частоты нарушений мозгового кровообращения в вертебробазилярной системе у больных с изолированным вертиго. Мы пришли к выводу, что острый приступ головокружения у лиц среднего и пожилого возраста в большинстве случаев обусловлен лабиринтной патологией и вызывается, вероятнее всего, дисметаболическими нарушениями, возникающими в результате венозного застоя, а возможно, и временно развивающегося гидропса.

Поскольку у ряда больных приступы носят рецидивирующий характер, нами был исследован бетасерк в качестве препарата, удобного для использования в амбулаторных условиях для профилактики приступов, тем более что в последние годы он получил широкое применение для купирования приступов системного головокружения, а также в целях их профилактики. Механизм действия этого препарата изучен недостаточно. Его связывают с воздействием на Н3-гистаминовые рецепторы, вызывающим ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер, а также на H1-рецепторы сосудистой системы внутреннего уха. Обсуждается эффект блокирования кальциевых каналов. В эксперименте на животных бетасерк приводил к стабильному (до 50%) увеличению кохлеарного кровотока и оказывал дозозависимый ингибирующий эффект на электрическую активность полисинаптических нейронов в вестибулярных ядрах. По данным допплерографического и реовазографического методов, бетасерк улучшает показатели мозгового кровотока у больных с вертебробазилярной недостаточностью, а новейшие исследования методом SPECT выявляют улучшение перфузии крови в мозжечке [9,18,20].

Изучали влияние бетасерка на внутримозговую гемодинамику, артериальную и венозную фазы у 37 больных (26 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 39 до 74 лет (средний возраст — 53,9 ± 2,2 года). Все больные поступили в неврологическое отделение ГКБ № 61 в 2001 г. по поводу остро возникшего приступа системного головокружения с сопутствующими характерными вегетативными симптомами. При обследовании никаких симптомов поражения ствола мозга и мозжечка выявлено не было. У 33 больных приступ развился впервые в жизни, а у 4 — повторно за период от 2 месяцев до нескольких лет. В момент приступа системного головокружения у 21 больного АД поднялось от 160/90 до 220/120 мм рт.ст., причем у 6 из них подъем АД до 170/90−100 мм рт.ст. был зарегистрирован впервые в жизни. Всем пациентам с момента поступления в стационар был назначен бетагистина гидрохлорид (бетасерк) в дозе 8−16 мг 3 раза в сутки. Прием препарата продолжался в течение 3 недель. У 29 больных системное головокружение, тошнота и вынужденная поза регрессировали в течение суток после начала лечения, у 8 — за период от 1 до 3 суток. Длительность нистагма составила у 15 больных от 1 до 3 суток, у 18 — от 3 до 7 и только в 4 случаях — менее суток. Переносимость бетасерка была хорошей; побочные эффекты отсуствовали. вертиго бетасерк приступ череп Группу сравнения составили 35 больных, перенесших острый приступ лабиринтного системного головокружения и не принимавших бетасерк (группа больных с ОПВ). Обе группы были сравнимы по возрасту и полу.

При оценке внутримозгового кровотока методом ангиосцинтиграфии регионарный кровоток оказался равным 57,4 ± 6,70 мл/мин/100 г вещества, что достоверно не отличалось (р>0,05) от данных группы сравнения, т. е. больных с системным головокружением, не принимавших бетасерк. Однако выявлено достоверное ускорение венозного оттока по поперечным синусам как со стороны медленного компонента нистагма (р<0,05), так и в целом по группе (р<0,01) относительно к группе сравнения (табл. 2).

Таким образом, нами отмечено достоверное ускорение венозного оттока по поперечным синусам головного мозга на фоне трехнедельного приема бетасерка в средних терапевтических дозах (24 — 48 мг в сутки). Полученные нами данные позволяют предположить, что бетасерк влияет на рецепторный аппарат не только артерий, но и вен, а также, возможно, и за счет других своих компонентов (маннитола) усиливает венозный отток из полости черепа, проявляя дегидратационный эффект.