Гипертонический криз. 
Неотложная помощь

Определение гипертонический артериальный феноксибензамин Гипертонический криз (ГК) — требующее неотложной терапии внезапное повышение систолического и диастолического артериального давления выше 95−99 перцентиля для конкретного возраста больного, сопровождающееся клиническими симптомами нарушения функций жизненно важных органов и/или нейровегетативных реакций.

Одной из наиболее частых причин кризов является гипертоническая болезнь, однако гипертоническими кризами также осложняются и другие заболевания, протекающие со вторичной гипертензией: болезни почек (острый и хронический гломерулонефрит, реноваскулярная гипертензия, почечная недостаточность), нейрогенная патология (внутричерепная гипертензия на фоне токсикоза, менингита или менингоэнцефалита, черепно-мозговой травмы; опухоли мозга, острые нарушения мозгового кровообращения) поздний токсикоз беременных, феохромоцитома, гипертиреоз, коарктация аорты, отравление свинцом, порфирия, и др.

У детей гипертонический криз чаще всего развивается при вторичных симптоматических артериальных гипертензиях, однако у подростков с выраженными симптоадреналовыми реакциями возможны кризы и при первичной артериальной гипертензии.

Ввиду повышенного риска для жизни и здоровья пациента, гипертонический криз требует неотложной медицинской помощи, при этом первую помощь себе должен оказать сам пациент.

Классификация Гипертонические кризы разделяют на два вида.

Кризы I вида развиваются остро, без предвестников, протекают легко и продолжаются недолго (от нескольких минут до 2 — 3 ч). Они характеризуются резкой головной болью, иногда головокружением и снижением остроты зрения, тошнотой, реже — рвотой. Больные возбуждены, часто плачут, жалуются на ощущение сердцебиения, пульсацию и дрожь во всем теле, колющую боль в области сердца, чувство безотчетного страха, тоски. У таких больных наблюдается блеск глаз, кожа покрывается потом, на лице, шее и груди появляются красные пятна, часто бывает поллакиурия, к концу криза нередко отмечаются частые позывы на мочеиспускание с полиурией или обильный жидкий стул. В моче после криза иногда появляются следы белка и единичные эритроциты.

Для таких кризов характерно значительное повышение артериального давления, преимущественно систолического, в среднем на 9,33 кПа (70 мм рт. ст.), что сопровождается заметным увеличением пульсового и венозного давления, учащением частоты сердцебиений. Как отмечают авторы, все эти изменения не связаны с ухудшением деятельности сердца и не являются признаками сердечной недостаточности. Возможность увеличения венозного давления при данном виде кризов связывается с повышением артериального, а также венозного тонуса. При этом наступает повышение содержания свободного адреналина в крови при сравнительно невысоком общем содержании адреналгических веществ (содержание норадреналина не повышается, а иногда даже снижается), нередко наблюдается гипергликемия.

Для криза II вида, отличительной чертой которого является менее острое начало, характерно более длительное и тяжелое течение — от нескольких часов до 4—5 дней и более. В период этих кризов часто возникают тяжесть в голове, резкая головная боль, сонливость, общая оглушенность, вплоть до спутанности сознания. Иногда наблюдаются симптомы, указывающие на нарушение деятельности центральной нервной системы: парестезии, расстройства чувствительности, преходящие двигательные поражения, афазии, головокружения, тошнота и рвота. При этих кризах повышается систолическое и особенно диастолическое артериальное давление, в то время как пульсовое давление остается без изменений, иногда пульс становится более частым, нередко возникает брадикардия, содержание сахара в крови в пределах нормы; венозное давление в большинстве случаев не меняется, скорость кровотока остается прежней или замедленной.

В период криза больные часто жалуются на боль в области сердца и за грудиной, выраженную одышку или удушье, вплоть до приступов сердечной астмы и появления признаков левожелудочковой недостаточности. На ЭКГ у таких больных наблюдается снижение интервалов S—Т в I, II отведениях, уширение комплекca QRS, часто в ряде отведений отмечаются сглаженность, двухфазность и даже отрицательный зубец Т.

В моче у 50% больных появляется или увеличивается количество белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров.

Патогенетическая сущность кризов обоих видов сходна: под влиянием нервного возбуждения происходит резкая активация симпатико-адреналовой системы. Однако при кризе I вида преобладает секреция адреналина, а при кризе II вида—норадреналина.

Симптомы гипертонического криза.

• · повышение диастолического артериального давления выше 110−120 мм рт.ст.
• · внезапное появление сильнейшей головной боли, преимущественно в височно-лобной и затылочной областях
• · головокружение
• · прилив крови к голове
• · ощущением пульсации в висках
• · вялость
• · одышка (из-за усиления нагрузки на левый желудочек сердца)
• · тошнота или рвота, не связанные с приемом пищи
• · кардиалгии (болевые ощущения в области сердца)
• · нарушение слуха и зрения (мелькание «мушек» перед глазами), возможно частичное выпадение полей зрения
• · парестезии (состояния, при которых у человека проявляются анормальные ощущения вдоль проводящих периферических нервов. Больной чувствует покалывание или онемение. При таких состояниях болевых ощущений нет.)
• · тремор рук
• · пульс учащен, напряжен

Классификация возрастной артериальной гипертензии (в мм рт. ст.).

Симптомы гипертонического криза при феохромоцитоме:

• · Напряженность, страх, боязнь смерти
• · Бледность, холодный пот, тремор рук
• · Жгучие головные боли, тяжесть в затылке, пульсация в висках, головокружение
• · Ухудшение зрения, иногда слуховые и зрительные галлюцинации
• · Ангиозные (давящего, сжимающего или жгучего характера) боли за грудиной, под левой лопаткой, в левом плече
• · Сильные схваткообразные боли в подложечной области, икота, тошнота, рвота
• · Выраженное сердцебиение с ЧСС до 120 — 160 ударов в минуту, наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма
• · Изменение ЭКГ: укорочение интервала P-Q, смещение сегмента ST, увеличение зубцов U, гигантские положительные или отрицательные зубцы T+U
• · Гипергликемия, повышение концентрации в плазме свободных жирных кислот (липолиз), нейтрофильный лейкоцитоз
• · Повышение температуры тела, иногда до 39 — 40 0С
• · Повышение концентрации катехоламинов в плазме и моче
• · Характерно быстрое снижение АД при выходе из криза, нередко с постуральной гипотензией.

При других вариантах клиническая картина гипертонического криза менее очерчена.

Первая помощь при гипертоническом кризе.

• 1. Уложить больного на кровать с приподнятой головой, обеспечить проходимость дыхательных путей
• 2. Оксигенотерапия
• 3. Можно принять успокаивающий препарат, например, корвалол, чтобы нормализовать психоэмоциональное состояние больного, избавить его от страха, возбудимости, тревожности.
• 4. В качестве первой помощи можно назначить:

Сублингвально или внутрь:

• · Нифедипин — расширяет коронарные и периферические (главным образом артериальные) сосуды, оказывает отрицательное инотропное действие, уменьшает потребность миокарда в кислороде.
• · Каптоприл (капотен) — увеличивает высвобождение биологически активных веществ, которые оказывают сосудорасширяющее и натрийуретическое действие, за счет чего улучшается почечный кровоток. Также каптоприл уменьшает общую преди постнагрузку на сердце, периферическое сопротивление сосудов, увеличивает сердечный выброс, давление в легочных капиллярах, повышает толерантность к нагрузке и минутный объем сердца. Для экстренного купирования гипертонического криза сублингвальное применение каптоприла используется реже в связи с меньшей эффективностью.
• · Клофелин (клонидин). Является антигипертензивным средством, действие которого связано с характерным влиянием на нейрогенную регуляцию сосудистого тонуса. Гипотензивное воздействие клофелина сопровождается снижением сердечного выброса и уменьшением периферического сопротивления сосудов, в том числе сосудов почек. Клофелин вызывает также понижение внутриглазного давления, связанное с уменьшением секреции и улучшением оттока водянистой влаги. Препарат оказывает выраженный седативный, а также анальгезирующий эффект. Уменьшается чувство страха, постепенно проходят сердечно-сосудистые и другие расстройства.
• · Физиотенз (моксонидин)

Парентерально:

· 0,01% раствор клофелина внутримышечно или внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида медленно в течение 5 — 7 мин.

В качестве вспомогательного средства:

• · 1% раствор дибазола внутримышечно или внутривенно. Дибазол обладает сосудорасширяющим, спазмолитическим, гипотензивным свойствами, улучшает регионарный кровоток в головном мозге, сердце, почках. Гипотензивное действие дибазола выражено умеренно.
• · Эуфиллин. Он расширяет мозговые, почечные, периферические артерии, обладает бронхолитическим действием, снижает повышенный и повышает пониженный тонус мозговых вен, снижает агрегацию тромбоцитов.

Применяется эуфиллин в качестве дополнительного средства при купировании гипертонического криза для улучшения кровоснабжения и уменьшения отека головного мозга, при признаках задержки жидкости.

· Дроперидол внутривенно медленно. Дроперидол — нейролептик с адренолитическим, гипотензивным и противорвотным действием. Применяется в комплексной терапии гипертонического криза у больных стенокардией, инфарктом миокарда, феохромоцитомой, а также при выраженных нейровегетативных проявлениях криза.

При применении дроперидола в больших дозах возможно угнетение дыхания. Вследствие взаимодействия с другими гипотензивными средствами может наблюдаться чрезмерный гипотензивный эффект.

5. При возбуждении и выраженной нейровегетативной симптоматике ввести 0,5% раствор седуксена внутримышечно.

Диазепам (седуксен, реланиум) — транквилизатор, снимает возбуждение, чувство страха, тревоги, усиливает действие гипотензивных средств. Вводится внутривенно медленно.

• 6. Для успокоения ЦНС, уменьшения судорог, усиления диуреза внутримышечно или внутривенно (медленно) вводят 25% раствор магния сульфата. АД несколько понижается через 3−4 ч в связи с общим успокаивающим действием препарата.
• 7. При симптомах внутричерепной гипертензии (головная боль, рвота, дезориентация и др.) ввести 1% раствор фурасемида внутримышечно или внутривенно. Фурасемид — мочегонное средство.
• 8. Оценить эффект от принятого лекарства через 30−40 мин. Если артериальное давление снизилось на 15—25%, этого достаточно. Опасно резко снижать кровяное давление до нормальных значений, потому что это может привести к необратимым расстройствам мозгового кровообращения.
• 9. Если эффект от лечения отсутствует, назначить:

Нитропруссид натрия (нанипрусс) внутривенно капельно титрованно под контролем АД (во время инфузии головной конец кровати должен быть приподнят, а пациент должен избегать резких смен положения тела). Нитропруссид натрия — артериальный и венозный вазодилататор прямого действия (расширяет сосуды). Применяется при состояниях, требующих экстренной помощи, а также практически при всех формах гипертонических кризов. Он быстро снижает АД, его дозу в процессе инфузии легко регулировать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения. Препарат вводится внутривенно капельно, дозу препарата лучше всего титровать с помощью специального дозатора. Во время введения натрия нитропруссида необходимо производить мониторирование АД или часто его измерять.

или:

• · Нитроглицерин внутривенно капельно. Нитроглицерин — прямой вазодилататор, восполняет дефицит эндотелиального сосудорасширяющего фактора (азота оксида), что обусловливает сосудорасширяющий эффект. Назначается внутривенно капельно в случаях, когда применение натрия нитропруссида имеет относительные противопоказания (тяжелая ИБС, выраженная печеночная или почечная недостаточность), а также у больных с острой коронарной недостаточностью (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), левожелудочковой недостаточностью. Гипотензивное действие начинает проявляться через несколько секунд после начала внутривенного вливания, продолжительность действия — 15−20 мин после окончания введения.
• · Гидралазин внутривенно. Гидралазин (апрессин, непрессол) — артериолярный вазодилататор, значительно уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к снижению АД и активации симпатической нервной системы.

При внутривенном введении гидралазина возможны побочные явления: тошнота рвота, редко — развитие приступа стенокардии.

Применение гидралазина противопоказано при инфаркте миокарда, приступе стенокардии.

· Диазоксид внутривенно. Диазоксид (гиперстат) — артериолярный вазодилататор, вводится внутривенно медленно. Препарат начинает свое действие через 1−3 мин после введения, продолжительность гипотензивного действия может составлять 4−24 ч.

Побочные эффекты диазоксида связаны с нестабильностью его гипотензивного действия, что может привести к чрезмерному снижению АД. Возможны развитие гипергликемии, уменьшение диуреза.

Противопоказано назначение диазоксида при отеке легких, острой коронарной недостаточности, ишемии головного мозга, расслаивающей аневризме аорты, тяжелых формах сахарного диабета.

В настоящее время диазоксид и гидралазин редко применяются для купирования гипертонического криза, но при отсутствии других средств можно воспользоваться и этими препаратами.

• 10. При кризах, обусловленных феохромоцитомой, ввести:
  • · Фентоламин внутривенно с повторным введением препарата каждые 5 мин до снижения АД

Фентоламин вызывает быстрый сосудорасширяющий эффект и улучшает кровоснабжение тканей, особенно мышц, кожи, слизистых оболочек. Одновременно кратковременно снижает артериальное давление. Фентоламин применяют при расстройстве периферического кровообращения, трофических язвах конечностей, пролежнях, обморожениях. Кроме того, фентоламин назначают при гипертонических кризах на почве феохромоцитомы (опухоль надпочечников), а также при острой сердечной недостаточности с угрозой отека легких.

Иногда после инъекций фентоламина у больных наблюдается резкое падение артериального давления, сердцебиение, особенно при резкой смене положения тела из горизонтального в вертикальное. Поэтому после введения препарата нужно обязательно полежать 1,5−2 часа. Фентоламин противопоказан при выраженной гипотонии, атеросклерозе, тяжелых заболеваниях сердца.

• · Тропафен внутримышечно или внутривенно. Тропафен применяют для лечения заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения. Он способствует усилению кровообращения. Препарат применяют для купирования гипертонических кризов, также для предупреждения гипертензивных реакций, обусловленных увеличением содержания в крови катехоламинов во время анестезии и хирургических вмешательств.
• · Феноксибензамин хлорида внутривенно

При избыточном снижении АД показано внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, а в случае неэффективности этой меры — применение мезатона.

Госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии после оказания неотложной помощи. После стабилизации состояния пациенту следует назначить длительнодействующий гипотензивный препарат (резерпин (рауседил).

Список используемой литературы.

• 1. Говорин А. В., Ларева Н. В. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Чита, 2005 г.
• 2. Воробьева А. И. Справочник практического врача. М.: Оникс ХХI век, 2003 г.
• 3. http://dic.academic.ru
• 4. http://lechenie-gipertonii.info