Возрастные изменения микрофлоры влагалища

Микрофлора половых путей в различные периоды жизни женщины неодинакова и отражает влияния комплекса факторов внутренней и внешней среды. При беременности, протекающей без патологии, плод стерилен. Перед рождением и в раннем постнатальном периоде слизистая оболочка влагалища находится под преимущественным влиянием эстрогенов и прогестерона плацентарного происхождения, гормонов матери, прошедших через гематоплацентарный барьер, и гормонов, поступивших к ребёнку с молоком матери. В этот период слизистая оболочка состоит из 3−4 слоёв плоского эпителия промежуточного типа. Эпителиальные клетки способны продуцировать гликоген и тем самым поддерживать жизнедеятельность молочнокислых бактерий. Спустя 3−4 часа после родов у новорождённой, вместе с усилением процесса десквамации эпителия и помутнением шеечной слизи, во влагалище обнаруживают лактобациллы, бифидобактерии и коринебактерии, а также единичную кокковую микрофлору. К концу первых суток после рождения влагалище новорождённой колонизируют аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Через несколько дней эпителий, выстилающий влагалище, накапливает гликоген — идеальный субстрат для размножения лактобактерий, формирующих микрофлору влагалища новорождённой на этот момент. Гормоны яичников, стимулируя рецепторную активность эпителия влагалища, также способствуют активной адгезии лактобактерий на поверхности эпителия. Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, что приводит к сдвигу рН влагалищной среды в кислую сторону (до 3,8−4,5). Это ограничивает рост и размножение микроорганизмов, чувствительных к кислой среде. Бифидобактерии, также как и лактобактерии, защищают слизистую оболочку влагалища от воздействия не только патогенных, но и условно-патогенных микроорганизмов, их токсинов, препятствуют распаду секреторного IgА, стимулируют образование интерферона и выработку лизоцима. Резистентность организма новорождённой обусловливает высокое содержание IgG, поступившего через плаценту от матери. В этот период влагалищная микрофлора у новорождённой сходна с микрофлорой влагалища здоровых взрослых женщин. Через три недели после рождения у девочек происходит полное разрушение материнских эстрогенов. В это время эпителий влагалища тонкий и легко ранимый, представлен только базальными и парабазальными клетками. Содержание гликогена в нём уменьшено, что приводит к снижению количества нормальной микрофлоры, прежде всего лактобактерий, а также к снижению уровня органических кислот, продуцируемых ими. Снижения уровня органических кислот приводит к повышению рН влагалищной среды с 3,8−4,5 до 7,0−8,0. В этой среде в микрофлоре доминируют строгие анаэробы. По данным специалистов, через три недели после рождения микрофлора половых путей девочек представлена преимущественно кокковой микрофлорой, во влагалищных мазках определяют единичные лейкоциты и эпителиальные клетки. Для второго месяца жизни и течения всего пубертатного периода, вплоть до активации овариальной функции, характерно снижение общего количества микроорганизмов во влагалище.

Наиболее часто в качестве представителей аэробной и факультативноанаэробной микрофлоры обнаруживают эпидермальных и сапрофитных стафилококков, реже — кишечную палочку и энтеробактерии, в единичных случаях бифидобактерии и лактобактерии. У 70% здоровых девочек в состав индигенной микрофлоры влагалища входят бактерии с гемолитическими свойствами. Общее микробное число составило от 102 КОЕ/мл до 105 КОЕ/мл. По данным ряда авторов, источник белей, увлажняющих атрофическую слизистую оболочку вульвы и влагалища, у здоровых девочек — незначительная транссудация из сосудистой и лимфатической сети подэпителиального слоя влагалищной стенки и вульвы. Очищение влагалища происходит благодаря фагоцитарной функции макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов. Снижение уровня защиты в этот период компенсируют особенности строения наружных половых органов. За счёт тонкой полулунной или кольцевидной ригидной девственной плевы вульварное кольцо зияет. Оно расположено глубоко в ладьевидной ямке и отграничено от анального отверстия высокой задней спайкой, что в норме препятствует массивному обсеменению нижних половых путей экзогенной микрофлорой. Такое состояние половых путей обычно отмечают у девочек от 1 мес до 7−8 лет жизни.

В составе микрофлоры влагалища девочек препубертатного возраста (9−12 лет) вплоть до менархе преобладают анаэробные и микроаэрофильные микроорганизмы: бактероиды, стафилококки, дифтероиды. Отмечают большое количество лактобактерий и молочнокислых стрептококков. В этот период микробиоценоз влагалища относительно стабилен. C момента активации овариальной функции организм девушки синтезирует «собственные», эндогенные эстрогены. Под влиянием эстрогенов клетки эпителия влагалища накапливают гликоген. Это приводит к формированию эстрогенстимулированного эпителия. На поверхности эпителиоцитов влагалища увеличено число рецепторных участков для адгезии лактобактерий, увеличена толщина эпителиального слоя. С этого момента лактобактерии — доминирующие микроорганизмы микрофлоры влагалища, и в последующем они сохранят это положение на протяжении всего репродуктивного периода. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН среды влагалища в кислую сторону до 3,8−4,5. Во влагалищной среде растёт окислительновосстановительный потенциал. Это создает неблагоприятные условия для роста и размножения строго анаэробных микроорганизмов. Микрофлора влагалища этого периода подвержена циклическим изменениям и представлена доминирующим пулом Н2О2продуцирующих лактобактерий.

Общее микробное число составляет 105−107 КОЕ/мл, количественно анаэробы преобладают над аэробами, также встречают представителей семейства Enterobacteriaceae.

Пубертатный, или подростковый, период (до 15 лет) характеризует ритмичная физиологическая гипертранссудация в виде слизистых выделений. Увеличено количество эпителиальных слоёв, а кольпоцитологическая картина приближена к таковой у взрослой женщины. Общее микробное число составляет 105−107 КОЕ/мл. В 60% случаев определяют лактобациллы, среда влагалища становится кислой, рН 4,0−4,5. В юношеском возрасте (с 16 лет) микробиоценоз половых путей соответствует таковому у женщин репродуктивного возраста.

Микробиоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста в норме состоит из постоянно обитающих микроорганизмов (индигенная, автохтонная микрофлора) и транзиторных (аллохтонная, случайная микрофлора). Индигенная микрофлора превосходит по численности популяции случайную, однако количество видов, представляющих автохтонную микрофлору, не так велико, как видовое разнообразия аллохтонных микроорганизмов.

Общая численность транзиторных микроорганизмов в норме не превышает 3−5% от всего пула микроорганизмов микробиоценоза.

У здоровых женщин репродуктивного возраста во влагалищной среде доминируют лактобациллы, составляющие 95−98% биотопа. В микробиоценозе влагалища здоровых женщин присутствуют 9 видов лактобактерий аэробного и анаэробного происхождения. Их титр достигает 108−109 КОЕ/мл. Для обеспечения оптимальных физиологических условий во влагалище клинической значимостью обладают виды Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. и др. Значительно меньшую долю составляют облигатно-анаэробные виды лактобацилл. Несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделенных из влагалища здоровых женщин (более 10 видов), не удается определить ни одного вида, присутствующего у всех женщин. Чаще всего выделяют следующие виды лактобацилл: L. Acidophilus, L. Brevis, L. jensenii, L. Casei, L. leishmanii, L. plantarum.

У здоровых женщин чаще во влагалище обнаруживают лактобациллы, непатогенные коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Среди облигатноанаэробных бактерий превалируют Bacteroides и Prevotella. Строгие анаэробы — часть сложной микроэкологической системы, обеспечивающей равновесие, необходимое для нормального функционирования половых органов в разные периоды жизни женщины. Собственную микрофлору имеют наружные половые органы, влагалище и цервикальный канал. Установлено, что видовые и количественные различия в нормальной микрофлоре женских половых путей зависят от рассматриваемой анатомической области. В преддверии влагалища у здоровых и небеременных доля анаэробов составляет 32−45%, во влагалище — 60%, в цервикальном канале — 84%.

В верхних отделах влагалища доминируют лактобактерии и бифидобактерии. В цервикальном канале присутствуют эпидермальные стафилококки, пептострептококки и дифтероиды.

Микрофлора влагалища в репродуктивном возрасте подвержена циклическим колебаниям в зависимости от фаз менструального цикла. В первые дни цикла увеличивается pH среды влагалища до 5,0−6,0. Это связано с попаданием во влагалище большого числа дегенерированных клеток эндометрия и элементов крови. На этом фоне уменьшенно общее количество лактобацилл и относительно увеличена численность факультативных и облигатных анаэробных бактерий за счёт чего сохранено микробное равновесие. По окончанию менструации влагалищный биотоп быстро возвращается к исходному состоянию. Популяция лактобацилл быстро восстанавливается и достигает максимального уровня в середине секреторной фазы, когда содержание гликогена в эпителии влагалища самое большое. Этот процесс сопровождает увеличение содержания молочной кислоты и снижение рН до 3,8−4,5. Во второй фазе менструального цикла доминируют лактобациллы, а количество облигатных анаэробов и колиформных бактерий снижено Приведённые данные позволяют предположить, что в первой (пролиферативной) фазе менструального цикла восприимчивость организма женщины к инфекции возрастает. Известно, что продукция молочной кислоты во влагалище обусловлена расщеплением гликогена молочнокислыми бактериями. Количество гликогена в слизистой оболочке регулирует концентрация эстрогенов. Существует прямая связь между количеством гликогена и продукцией молочной кислоты. Кроме того, обнаружено, что некоторые виды стрептококков, стафилококков, грамотрицательных бактерий и дрожжевых грибов, представляющих нормальную микрофлору здоровой женщины, также способны расщеплять влагалищный гликоген с выделением метаболитов, используемых палочками Додерлейна для продукции кислоты.

Влагалищной микрофлоре присущи ферментативная, витаминообразующая, иммунизирующая и другие функции. Её следует рассматривать не только как индикатор состояния влагалища. Нормальная бактериальная микрофлора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов. В климактерическом периоде прогрессирующий дефицит эстрогенов, обусловленный истощением яичников, вызывает развитие возрастных атрофических изменений слизистой оболочки мочеполового тракта. Влагалищная атрофия приводит к снижению содержания гликогена в эпителии влагалища, снижению колонизации лактобациллами и уменьшению количества молочной кислоты. Как и в подростковом периоде, в климактерии происходит увеличение рН влагалищной среды до 5,5−7,5. Влагалище и нижние мочевые пути колонизируют грамотрицательные факультативноанаэробные виды семейства энтеробактерий, в основном кишечная палочка, и типичные представители микрофлоры кожных покровов.

При условном нормоценозе и влагалищной атрофии массивного заселения влагалища УПМ не наблюдают, и воспалительные изменения стенок влагалища отсутствуют. Главный отличительный признак влагалищной атрофии — отсутствие (в 66,4% случаях) или резкое снижение (у 33,6% женщин) титра лактобацилл. Выраженность атрофии тесно коррелирует с выраженностью смещения рН влагалищной среды в щелочную сторону. Описанные состояния у женщин в постменопаузе сохраняются длительные годы без присоединения вторичной инфекции.