Научное обоснование разработки и внедрения автоматизированной системы регистрации смертности (на примере Тульской обл.)

Актуальность проблемы.

Реформирование экономики в нашей стране в последние годы, к сожалению, сопровождается неблагоприятными тенденциями в показателях воспроизводства населения и, прежде всего, его снижением — депопуляцией.

С 1992 года, когда уровень смертности в России превысил уровень рождаемости, начался острейший демографический кризис, который продолжается и в настоящее время. Его характеризует низкая рождаемость и высокая смертность. Анализу демографической ситуации в России, включающей изучение смертности, посвящено много работ (Бедный М.С., 1979; Хальфин Р. А., 1995; Ермаков С. П., 1996; Каманин Е. И., Гринев А. В., Микулич В. Е., 2000; Стародубов В. И., Иванова А. Е., Семенова В. Г., 2003; Стародубов В. И., Михайлова Ю. В., 2003; Медков В. М., 2004 и др.).

В условиях демографического кризиса одной из важных первостепенных задач для экономики является изучение медико-демографических процессов и, прежде всего, смертности, как одного из наиболее достоверных показателей состояния здоровья населения.

Систему регистрации и статистику смертности в современных условиях нельзя признать удовлетворительными и достоверными: «Медицинские свидетельства о смерти» заполняются ручным способом, имеются многочисленные ошибки при кодировании и выборе первоначальной, или основной, причины смерти, связанные с передачей этой функции врачам, не налажена система подготовки врачей по правильному заполнению «Медицинских свидетельств о смерти».

Недостоверная информация о смертности, в свою очередь, не позволяет правильно оценить ситуацию, планировать ресурсы здравоохранения и принимать адекватные управленческие решения.

В сложившихся условиях невозможно себе представить коренного изменения ситуации без применения новых компьютерных технологий, позволяющих обеспечить мониторинг смертности, снизить затраты, повысить качество, оперативность и достоверность статистической информации.

Задача по разработке систем мониторинга, связанных со здоровьем населения, была определена Постановлением Правительства РФ от 06.10.1994 г. № 1146 «Об утверждении положения о социально-гигиеническом мониторинге» и «Концепцией создания Государственной системы мониторинга здоровья населения России», утвержденной в 1996 г. Минздравом России и Комитетом при Президенте Российской Федерации по политике информатизации. Вопросам создания систем мониторинга посвящено много работ (Леонов С.А., 1991; Гапарян С. А., 1991; Киселев А. С., 1996; Кричагин В. И., Вельская О. Б., 1996; Хальфин Р. А., 1997; Соломонов А. Д., 1998 и др.).

Автоматизированная информационная система мониторинга медико-демографических процессов является важнейшим этапом информатизации здравоохранения. Уже давно назрела необходимость обобщения имеющегося мирового опыта и создания автоматизированной системы регистрации смертности, включающей автоматическое кодирование, автоматический выбор первоначальной, или основной, причины смерти, освобождающей врача от этих функций, для повышения достоверности статистической информации. Перспективным направлением является анализ по множественным причинам смерти, анализ качества прижизненной и посмертной диагностики, а также современные методы оценки состояния здоровья населения.

Цель настоящего исследования: разработка организационно-информационной системы автоматизированной регистрации смертности, позволяющей повысить достоверность показателей смертности населения на уровне субъекта Российской Федерации.

Задачи исследования.

1. Изучить и проанализировать тенденции демографической ситуации в Тульской области.

2. Разработать и провести адаптацию и практическую апробацию автоматизированной системы, направленную на улучшение качества заполнения свидетельств о смерти, качества прижизненной и посмертной диагностики, а также возможность анализа показателей смертности на современном методическом уровне.

3.Провести дополнительный анализ смертности по множественным причинам, потерь от преждевременной смертности населения Тульской области для последующей разработки предложений по корректировке профилактических программ.

4.Разработать и внедрить систему подготовки и переподготовки специалистов по работе с автоматизированной системой регистрации смертности и подготовить инструкции и методические рекомендации по работе с ней.

5.Создать модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти.

Научная новизна исследования.

Впервые:

1 .На уровне субъекта Российской Федерации разработана система долговременного мониторинга, основанная на автоматизированной регистрации всех случаев смерти населения.

2.Применение автоматизированной системы позволило оценить логическую последовательность записей и правильно выбрать первоначальную причину смерти.

3.Получены достоверные данные о причинах смерти, позволяющие конкретизировать планы мероприятий, направленных на ее снижение.

4.Доказана значимость множественных причин смерти для оценки качества прижизненной и посмертной диагностики заболеваний.

5.Разработана модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти.

Научно-практическая значимость.

Разработанная и апробированная система автоматизированной регистрации смертности позволила:

— создать регистр смертности для обеспечения долговременного мониторинга;

— освободить врачей от функции кодирования и выбора первоначальной причины смерти;

— повысить возможности автоматизированной системы по повышению достоверности обработки до 99% записей в базе данных за счет применения системы обучения и блока «замены строк»;

— получить возможность оценки состояния здоровья населения на основе достоверной статистической информации на современном методическом уровне, включая анализ по множественным причинам смерти;

— получить возможность влияния на улучшение качества прижизненной и посмертной диагностики на 27,9%.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и продемонстрированы на:

Международном семинаре «Мониторинг состояния здоровья населения и контроль заболеваемости», организованном Минздравом РФ совместно с ВОЗ, Агентством международного развития США, Департаментом международной помощи Великобритании, Всемирным банком 25−26 марта 2002 г. в г. Москве в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко.

Третьем международном совещании по вопросам автоматизации статистики смертности (International Collaborative Effort on Automating Mortality Statistics: Third Meeting), организованном Департаментом здравоохранения и социальных служб США, Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и Национальным центром статистики здоровья США (NCHS) 7−10 апреля 2003 г. в г. Вашингтоне (США).

Международной конференции «Автоматизированные системы кодирования данных о смертности: обзор особенностей системного дизайна, внедрения и преимуществ автоматизации», организованной Институтом Открытое Общество (фонд Сороса) и Национальным центром статистики здоровья США (NCHS) в июне 2004 г. в г. Праге (Чешская республика).

Четвертой Летней школе, посвященной вопросам общественного здоровья, организованной «Открытым Институтом здоровья населения» при поддержке Института «Открытое общество» и Всемирной организации здравоохранения в июле 2004 г. в п. Колонтаево (Московская область).

Конференции «Приволжско-Уральской ассоциации судебно-медицинских экспертов» в сентябре 2004 г. в г. Перми.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Негативная тенденция роста показателей смертности в Тульской области, значительно превышающая показатели смертности в Российской Федерации.

2.Разработка, адаптация и апробация системы автоматизированной регистрации смертности населения для создания системы долговременного мониторинга.

3.Мод ель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смертности.

ВЫВОДЫ.

1. Анализ показателей смертности населения Тульской области за период 1989 — 2002 г. г. выявил крайне негативную тенденцию роста смертности в Тульской области, значительно превышающую показатель смертности по РФ (2003 г. — Тульская обл. — 22,6- РФ — 16,4). Показатель средней, или ожидаемой продолжительности жизни ниже средне российского и имеет стойкую неблагоприятную тенденцию, больше у мужчин.

2. Для определения путей воздействия на негативную демографическую ситуацию необходимо внедрение автоматизированной системы регистрации смертности с целью создания регистра для проведения долговременного мониторинга.

З.Опыт четырехлетней эксплуатации автоматизированной системы регистрации смертности позволил добиться уменьшение количества непосредственных причин, выбранных в качестве первоначальной причины смерти — на 18,6%, улучшения качества прижизненной и посмертной диагностики — на 27,9%, уменьшения количества «отвергнутых» записей после автоматического выбора первоначальной причины смерти с 5,15% в 2000 г. до 1,1% в 2003 г.

4.Существующая система регистрации смерти в России не в полной мере отвечает требованиям демографического мониторинга. Ведомственная разобщенность в системе государственной регистрации смерти приводит к отсутствию детальных разработок причин смерти. Значительная часть статистической информации о смерти не используется: Госкомстат разрабатывает только 6 из 25 пунктов «Свидетельства» и ведет разработки по 254 группировкам, а не по классам МКБ-10 или специальным перечням.

5. Анализ причин смертности по основным классам МКБ-10 с использованием стандартизованного отношения смертности (SMR) показал, что смертность мужчин намного опережает смертность женщин и имеет неблагоприятную тенденцию к росту.

Проведенный анализ базы данных 2002 г. в Тульской области по индексу Дали показал, что в 95,3% общий индекс был обусловлен потерями от следующих 7 классов причин смерти, на первом из которых стоят сердечнососудистые заболевания. Значимость того или иного класса причин смерти оцененная по доле потерь лет жизни вследствие преждевременной смертности населения от причин, входящих в данный класс (индекс Дали), и, пересчитанная с учетом встречаемости того или иного класса среди множественных причин смерти, показала, что значимость отдельных классов болезней существенно меняется.

Значимость болезней крови как упоминающейся среди множественных причин смерти возрастает в 7,5 раз, значимость болезней нервной системы возрастает в 4,25 раза, значимость симптомов, признаков и отклонений от нормы возрастает в 1,9 раза, значимость болезней мочеполовой системы возрастает в 1,75 раза. В то же время для отдельных классов болезней эта значимость снижается: для класса внешних причин смертности — в 1,6, а для класса новообразований — в 1,5 раза.

При анализе показателя потенциальных потерь здоровой жизни в результате преждевременной смертности (PYLL на 1000 населения) отмечено, что в структуру этого показателя наибольший вклад вносят травмы (34,3%), болезни системы кровообращения (26,6%) и новообразования (9,3%).

6. Систематическое обучение врачей позволило добиться уменьшения количества ошибок заполнения бумажных носителей «Свидетельств» с 80,7% до 36,8% и повышения достоверности статистической информации.

7.Предложенная модель многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти позволит упорядочить существующую систему регистрации смертности, снизить затраты и повысить достоверность статистической информации о смерти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В настоящее время в России отмечается острейший демографический кризис, характеризующийся снижением рождаемости, ростом смертности от неестественных причин и депопуляцией населения.

Для преодоления неблагоприятных тенденций необходимо иметь детальную информацию о смертности, что возможно с помощью мониторинга. При этом существующая система регистрации смертности в России не полностью удовлетворяет его условиям, в то время как за рубежом давно уже используются автоматизированные системы регистрации.

Большое значение для изучения сочетанного влияния на механизм смерти имеет разработка множественных причин смерти. В настоящее время статистические разработки ведутся по первоначальной причине смерти.

Обзор зарубежных автоматизированных систем регистрации позволил учесть требования (функциональное единство, соответствие «Свидетельству», возможность автоматического кодирования, автоматического выбора первоначальной причины смерти) и имеющиеся недостатки при разработке отечественной автоматизированной системы (наличие ошибок, учет только б из 25 пунктов «Свидетельства», разработка причин смерти не по МКБ-10) для получения достоверной, международно-сопоставимой информации.

За основу автоматизированной системы была взята американская система обработки данных о смертности, произведена ее русификация, создан национальный справочник диагностических формулировок, кодирование которых дало возможность проведения анализа по множественным причинам. Был также использован блок для обеспечения автоматического выбора первоначальной причины смерти.

В Тульской области в 26 территориях в 167 медицинских организациях налажен мониторинг смертности. С 2000 года накоплено 134 892 электронных свидетельства о смерти.

Создан региональный центр по обучению и внедрению МКБ-10: учебный класс на базе Компьютерного центра. Налажено систематическое обучение врачей правильному заполнению свидетельства о смерти и пользованию автоматизированной системой. Подготовлена инструкция пользователя.

Для определения достоверности информации о смерти, проведено сравнение баз данных комитета статистики субъекта РФ и органов здравоохранения. Имеется зависимость между числом вскрытий и структурой базы данных.

Проведенный анализ, который показал, что прирост показателей смертности в 1989 г. в Тульской области у городских мужчин по сравнению с сельскими составил 42,8%, в 2002 г., несмотря на продолжающуюся отрицательную тенденцию, 26,2%. Уровень смертности на селе оказался выше, чем в городе, темпы прироста показателей смертности и у мужчин и у женщин были выше в городе.

Анализируя среднюю продолжительность жизни, у мужчин Тульской области с 1993 г. отмечалось снижение ожидаемой продолжительности жизни ниже пенсионного возраста, при этом наблюдалась стойкая неблагоприятная тенденция. Темп снижения СПЖ за период с 1989 г. по 2002 г. у городских мужчин составил 11,6%, у сельских — 10,7%.

Для анализа причин смерти был использован показатель стандартизованного отношения смертности (SMR). При этом уровень смертности для жителей города и села обоих полов был хуже средне российского показателя (больше единицы) и, к сожалению, имел тенденцию к росту.

Смертность мужчин намного опередила смертность женщин и также имела тенденцию к росту. На 5 классов пришлось более 90% всех смертей.

Анализ смертности проводился по потенциальным потерям здоровой жизни в результате преждевременной смертности (PYLL на 1000 населения). Он показал, что потери у мужчин превышают таковые у женщин примерно в 3 раза, причем отмечается рост этого превышения с 2,6 раза в 1989 г. до 3,2 раза в 2002 г. При анализе структуры выявлено, что на первом месте стоят травмы и отравления, на втором — болезни системы кровообращения, на третьемновообразования.

Имеются недостатки действующей системы регистрации смертности населения: не хватает подготовленных специалистов, недостаточно инструктивных документов, не всегда производится контроль правильности, и качества заполнения свидетельства о смерти, актовая запись содержит 11 дублирующих свидетельство полей, работники органов ЗАГС не представляют работникам здравоохранения «Медицинские свидетельства о смерти» для проверки правильности их заполнения, не всегда имеет возможность связаться с врачом для уточнения формулировки диагноза и порядка записи состояний в свидетельстве, нет четко установленной системы замены предварительных свидетельств на «окончательные». Ежемесячная система отчетности по причинам смерти не дает возможности уточнения и исправления отчета. Расчеты показателей ведутся Госкомстатом не по МКБ-10, а по «Рекомендациям» 1987 года.

Пользовательский интерфейс программы имеет ряд особенностей: ввод «Медицинского свидетельства о смерти» осуществляется полу автоматизированным способом, имеется возможность автоматически выявлять ошибки ввода, а также коды некоторых травм и отравлений, не соответствующих внешним причинам, использование двух пакетных режимовзамены строк и автоматического выбора первоначальной причины смертиповышает достоверность верифицируемой базы данных.

Представлена технология существующей регистрации смерти, которая показывает, что в комитете госстатистики субъекта РФ информация обезличивается, значительно сокращается и в таком «сокращенном» виде поступает в Госкомстат и орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Вертикаль: медицинская организация — органы управления здравоохранением — Министерство здравоохранения и социального развития РФ — не действует.

Предложена модель возможного многоуровневого взаимодействия различных организаций и структур в регистрации смерти. Представлена структура автоматизированной системы регистрации смертности и подробно описаны все функциональные блоки.

Проведенный анализ базы данных 2002 г. в Тульской области по индексу Дали показал, что в 95,3% общий индекс был обусловлен потерями от следующих 7 классов причин смерти, на первом из которых стоят сердечнососудистые заболевания.

Наблюдаемая при анализе множественных причин смерти картина общего индекса Дали не корреспондируется с первоначальной причиной смерти. Значимость болезней крови как упоминающейся среди множественных причин смерти возрастает в 7,5 раз, значимость болезней нервной системы возрастает в 4,25 раза, значимость симптомов, признаков и отклонений от нормы возрастает в 1,9 раза, значимость болезней мочеполовой системы возрастает в 1,75 раза. В то же время для отдельных классов болезней эта значимость снижается: для класса внешних причин смертности — в 1,6, а для класса новообразований — в 1,5 раза.

Установлена возможность определения качества заполнения «Свидетельств» о смерти: по правильности заполнения всех строк, по четырехзначной подрубрике, по анализу множественных причин смерти.

Качество ручного и автоматического способов выбора первоначальной причины смерти и множественные причины смерти можно оценивать, сравнивая годы жизни, потерянные в результате преждевременной смертности населения по классам болезней и отдельным заболеваниям.

Анализируя кратность множественных причин смерти, можно судить о достаточности введенной статистической информации о смерти для анализа.

Результатом внедрения автоматизированной системы явилась машинная обработка 98,9% всех записей в базе данных 2003 года.

Система используется для решения разнообразных проблем медико-демографического мониторинга здоровья населения: анализ рождаемости, анализ смертности, определение приоритетов здравоохранения, анализ по первоначальной и множественным причинам смерти, анализ качества диагностики, использование баз данных по смертности другими ведомствами.

Система необходима организаторам здравоохранения, врачам клиницистам для решения разнообразных проблем.