Облитерирующий эндартериит. 
частота встречаемости. 
методы ранней диагностики, роль фельдшера в профилактике заболевания

Проблема сосудистой патологии весьма актуальна для теории и практики современной медицины. Облитерирующий эндартериит является широко распространенным и тяжелым заболеванием, лечение которого все еще остается нерешенным вопросом. Больные облитерирующим эндартериитом составляют 3% всех больных хирургических стационаров страны, причем каждому пятому больному проводится ампутация конечности.

Облитерирующий эндартериит — заболевание периферических кровеносных сосудов, ведущее к закупорке и нарушению в них кровообращения в результате длительного спазма. Основой заболевания является уменьшение кровотока в артериях вследствие спазма артерий в ответ на внешние раздражители или влияние изменений в центральной нервной системе. Одновременно меняются физико-химические свойства крови больного, увеличивается ее свертываемость и вязкость, что способствует образованию тромбов, закупоривающих частично или полностью артерии. Этот болезненный процесс поражает преимущественно крупные, так называемые магистральные сосуды конечностей: подколенную, берцовые и тыльные артерии стоп.

Причины заболевания.

Одним из основных факторов, способствующих развитию заболевания, является охлаждение. Холод вызывает кислородное голодание тканей, нарушает тканевой обмен. Самое ничтожное переохлаждение недостаточно снабженных кровью тканей может привести к быстрому развитию некроза и гангрены.

К другим факторам относится курение. Хроническая интоксикация организма никотином неизбежно приводит к длительному спазму периферических сосудов и постепенно развивающимся глубоким изменениям на их стенках.. Кроме того, никотин стимулирует деятельность надпочечников и выделение в кровь адреналина, он повышает свертываемость крови. Курение вызывает постоянное кислородное голодание. При этом ослабевает или полностью исчезает пульсация тыльных артерий стоп и снижается температура пальцев стоп на 3−4°.

Классификация заболеваний артериальных сосудов.

выделяет 3 формы облитерирующего эндартериита:

• — ангиоспастическую;
• — тромбангиитическую;
• — атеросклеротическую.
• 1. Ангиоспастической формой страдают преимущественно больные молодого возраста, у которых развитие болезни и клиническая картина характеризуются довольно быстрым появлением болевого синдрома, чередованием периодов обострения и ремиссий, судорогами икроножных мышц, бледностью пальцев ног, снижением температуры на пальцах и стопах, усилением болей под влиянием самых разнообразных, иногда совершенно незначительных раздражений и неприятных волнующих переживаний.
• 2. При тромбангиитической форме, кроме артерий, поражаются и вены (появляются капиллярные подкожные венозные расширения, отличаются явления мигрирующего тромбофлебита). На конечностях по ходу подкожных вен появляются небольшие болезненные участки, которые могут иметь форму уплотненного шнура и сопровождаться покраснением кожи.
• 3. Атеросклеротическая форма преимущественно встречается у лиц пожилого возраста. Характерным для этой формы является медленное развитие заболевания, симметричность поражения, наличие проявлений общего атеросклероза, в том числе в сосудах головного мозга и коронарных. Болевой синдром появляется поздно, поэтому при первичном обращении у таких больных нередко уже имеется далеко зашедший процесс (иногда до полной закупорки бедренной артерии).

Выделяют 4 стадии заболевания (болевой синдром, ишемия, трофические расстройства, некроз и гангрена).

• 1. Первая стадия характеризуется небольшой продолжительностью болезни, жалобами на боли при движении, перемежающуюся хромоту, при объективном исследовании определяется ослабление пульсации на тыльной поверхности стопы и на задней берцовой артерии. Снижение осциллографического индекса отмечается не всегда, у некоторых больных заметных изменений осциллограммы не наблюдается.
• 2. Во второй стадии у больных наблюдаются боли в конечностях различной интенсивности не только при движениях, но и в покое, зябкость, при объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов пораженных конечностей, ослабление пульсации на тыльной артерии стопы, резкое снижение осциллографического индекса.
• 3. В третьей стадии больные отмечают резкие боли в конечностях, как при движении, так и в покое. Мягкие ткани отечные, кожные покровы нередко с диабетическим оттенком. Помимо этого, у некоторых больных имеют место трофические расстройства, небольшая атрофия мышц стопы и голеней. Осциллограммы у большинства больных имеют вид прямой линии. Пульсация при пальпации сосудов на стопе и в подколенной ямке не определяется.
• 4. Четвертая стадия характерна для больных с длительным сроком заболевания и тяжелым клиническим течением, нередко заканчивающимся ампутацией конечностей в связи с гангренозным процессом.

Основные симптомы облитерирующего эндартериита Заболевание возникает чаще в молодом и среднем возрасте (20−40 лет) и характеризуется цикличностью течения, то есть сменой удовлетворительного состояния и обострения. В начале заболевания отмечается чувство похолодания нижних конечностей; быстрая утомляемость пораженной конечности при движении,; парестезии — ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек в стопах, а позднее и ноющие боли, главным образом по ночам. Основными симптомами облитерирующего эндартериита являются сильные боли в икроножных мышцах, судороги и так называемая перемежающаяся хромота. Она вызывается сильными болями, которые возникают обычно в голенях и стопах при ходьбе. Больные вынуждены при этом останавливаться и дожидаться стихания боли. Перемежающаяся хромота может в тяжелых случаях лишить больных возможности самостоятельно передвигаться. При особо глубоких нарушениях боль, не прекращаясь, продолжается круглые сутки.

Осложнения характерные трофическими изменения при облитерирующем эндартериите Отеки нижних конечностей в области голеней и стоп характерны для далеко зашедших форм болезни, нередко сопровождаются значительной недостаточностью кровообращения в конечностях. Отекам способствуют атония капилляров, нарушение тканевого питания, тромбоз глубоких вен, местное воспаление лимфатических сосудов. Характерными трофическими изменениями при облитерирующем эндартериите являются нарушение роста ногтей, их утолщение, деформация, а также истончение и изменение формы пальцев и всей стопы из-за рассасывания жира. Уменьшение конечности в объеме объясняется мышечной атрофией. Важное значение для диагностики имеют функциональные пробы, которые выявляют недостаточность периферического артериального кровообращения верхних и нижних конечностей.

Пробы для нижних конечностей.

1. Проба П. П. Алексеева. После измерения температуры кожи в первом межпальцевом промежутке стопы больному предлагают пройти обычным шагом до появления сильных болей в икроножных мышцах и стопы.

У здорового человека температура кожи в первом межпальцевом промежутке после ходьбы повышается в среднем на 1,8−1,9°. У больных с нарушением кровообращения в нижних конечностях происходит снижение температуры на 1−2°. Данная проба позволяет оценить недостаточность кровообращения конечности в состоянии рабочей нагрузки, то есть выявить функциональную недостаточность коллатерального кровообращения, которое может наблюдаться даже при относительно хорошем развитии коллатералей.

• 2. Проба В. А. Оппеля. Лежа на спине больной, поднимает до угла 60° разогнутые в коленных суставах нижние конечности и удерживает их в таком положении 1 мин. В это время по секундомеру засекается время наступления побледнения подошвы, длительность побледнения (подошвенная поверхность одного или всех пальцев, передний отдел подошвы, средний отдел, пяточный отдел, вся подошва). Чем раньше возникает побледнение, тем оно длительнее и, если побледнение охватывает большую площадь подошвы, тем резче нарушено периферическое артериальное кровообращение.
• 3. Проба Д. И. Панченко. Больному в положении сидя предлагают положить больную ногу на здоровую, при двустороннем поражении нижних конечностей это делают поочередно для каждой ноги. Через некоторое время (5−7 мин) у больного возникают парестезии, а затем боли в икроножных мышцах. Время появления парестезии или болей определяется по секундомеру. Интенсивность и быстрота их появления находятся в прямой зависимости от степени недостаточности периферического артериального кровообращения. Положительная проба наблюдается при артериитах в поздней стадии заболевания.

Исследование пульса.

• 1. Проба Самуэльса. Больной, лежа на спине, поднимает вытянутые ноги до угла 45° и проделывает в среднем темпе 20−30 сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. В норме окраска кожи подошв не меняется или слегка розовеет. Появление побледнения через 1−2 мин характеризует недостаточность периферического артериального кровообращения. Определяется время начала появления побледнения в области подошвы, длительность этого побледнения, площадь побледнения — для каждой конечности отдельно. При атеросклерозе эта проба отрицательна.
• 2. Проба Ратшова. Она характеризует степень снабжения кровью кожных покровов подошвенной поверхности стоп. Лежа на спине, больной поднимает ноги до вертикали и в этом положении производит сгибание и разгибание ступней по одному разу в секунду в течение 2 мин. В норме за это время окраска кожи подошвы мало меняется или слегка розовеет. При уменьшенном кровоснабжении конечностей возникает побледнение всей подошвы или ее половины. Время начала появления побледнения, и его продолжительность определяется по секундомеру. По истечении 2 мин больному предлагают быстро сесть, опустив ноги с кушетки. Определяется время наступления равномерного покраснения тыльной поверхности ступней и пальцев, время наполнения венозной сети тыла стопы (положительная проба — через 10 с).
• 3. Исследование пульса на бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях и тыльной артерии стопы дает определенные сведения для оценки состояния кровообращения при облитерирующем эндартериите. У здоровых людей пульс на тыльной артерии стопы часто отсутствует. Отсутствие же пульса на задней большеберцовой артерии и внутренней лодыжке в сочетании с клинической симптоматикой свидетельствует о наличии облитерирующего эндартериита. Отсутствие пульса на бедренной артерии чаще всего встречается при атеросклеротической форме у стариков. Пульсацию подколенной артерии определяют при согнутой в коленном суставе конечности и при расслаблении икроножных мышц, когда обследуемый лежит на животе

Быстрое, правильное и своевременное оказание помощи является залогом предупреждения осложнений и даже смерти пострадавшего пациента. Ролью фельдшера также является психопрофилактика пациента и устранения у него чувства страха, в частности боязни за возможный неблагоприятный исход заболевания. Необходимо спокойно вселить уверенность пациенту в благоприятном исходе, спокойно поговорить о том, что медицинские работники сделают всё возможное от них зависящее по сохранению здоровья и работоспособности пациента, привить спокойствие пациенту. Также важно выявить нарушенные потребности пациента, его проблемы (текущие, приоритетная). Важно своевременное исключение потенциальных проблем (осложнений). Необходимо восстанавливать нарушенные потребности и помогать в этом пациенту и его родственникам. Немаловажную роль играет психопрофилактика родственников пострадавшего пациента. Необходимо помогать пациенту решать насущные проблемы, трудность выполнения которых возникла в результате заболеваний. Важную роль также играет деятельность по реабилитации и возвращению пациента в привычные, удовлетворительные условия жизни с сохранением трудоспособности и приспосабливать к правильному образу жизни, исключая вредные привычки, с сохранением спокойного и устойчивого морального состоянии.

Результаты лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями, в том числе с болезнями сосудов нижних конечностей, зависят, в конечном итоге, от двух основных причин (наиболее важных на догоспитальном этапе). Это — ранняя обращаемость больных за медицинской помощью к фельдшеру. Здесь ведущими являются санитарно-просветительная работа и качественно проведенная госпитализация. Это полностью зависит от медицинских знаний фельдшера, его способностей к клиническому мышлению, клинической интуиции. Нужно помнить, что любой остро возникший процесс может привести к самым серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода. Поэтому при малейших подозрениях, неясностях всегда нужно проконсультировать больного у врача, а при подозрении на острое хирургическое заболевание необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

• 1. Тщательная оценка общего состояния больного или пострадавшего. При этом чрезвычайно важно не только установить имеющуюся тяжесть состояния в данный момент, но и предусмотреть возможность быстрого его ухудшения. В подобных ситуациях фельдшеру поможет тщательное, последовательное исследование больного и установление точного диагноза.
• 2. Вопрос об объеме экстренной доврачебной помощи больному в зависимости от диагноза и тяжести стояния.
• 3. Решается и другой важнейший вопрос: где будет лечится больнойнуждается в направлении в поликлинику или хирургическое отделение.
• 4. Не менее важен и способ транспортировки: лежа, сидя на машине или другим транспортом, в сопровождении фельдшера или нет.

Фельдшер должен правильно ориентироваться не только в характере заболевания или травмы больного, но и знать методы предстоящего лечения. Он должен сразу направить больного в то учреждение, где ему будет оказана квалифицированная помощь.

При переходе на сплошную диспансеризацию нужно выделить следующие группы лиц: здоровые; лица, страдающие хроническими нарушениями кровообращения сосудов нижних конечностей (по отдельным болезням); лица, перенесшие оперативные вмешательства на сосуды нижних конечностей.

• — Первая группа — здоровые лицаподлежит профилактическому осмотру 1 раз в год. При выявлении каких-либо нарушений или подозрений на нарушения в сосудах нижних конечностей, эти больные направляются в поликлинику или стационар для обследования и лечения.
• — Диспансеризация второй группы — больных с хроническими нарушениями кровообращения сосудов нижних конечностей — проводится 2−4 раза в год с участием не только ангио — хирурга, но и врачей других специальностей, так как больные могут иметь и сопутствующие заболевания, что усугубляет основное заболевание. Основной задачей диспансерных осмотров является раннее выявление хирургических заболеваний, в частности больных с варикозным расширением вен нижних конечностей, облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.