Концепции модернизации ОМС в Российской Федерации (проект)

Основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

Введение

страхового механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования (ОМС) в начале 90-х годов происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны. В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими.

Не оправдались также надежды, что введение системы страхования позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования.

Опыт Российской Федерации, а также международный опыт, подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности, обязательного медицинского страхования, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения. В результате за 10 лет в здравоохранении сохранились прежние принципы организации предоставления медицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.

Вялотекущий характер реформ обусловлен в том числе и длительным периодом осознания необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатного получения медицинской помощи к принципу предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченной при этом конкретным целевым источником финансирования. Прогрессивные страховые механизмы финансирования здравоохранения при консервативных способах управления здравоохранением не могут реализоваться.

Поэтому реформирование обязательного медицинского страхования на современном этапе возможно только в контексте системных изменений в здравоохранении, основные направления которых определены Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Правительства Российской Федерации № 1387 от 5 ноября 1997 г.

Вместе с тем, реализация страховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, формализованные, в частности, в систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи в противовес традиционной системе исключительно ведомственного контроля, существовавшие многие десятилетия в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Как социальный институт ОМС обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.

Следует отметить, что в соответствии с нормами статьи 72 Конституции Российской Федерации в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся только координация вопросов здравоохранения, т. е. основную ответственность за предоставление населению бесплатной медицинской помощи несут органы государственной власти субъектов Российской Федерации и, в силу прямого указания частей 1 и 2 статьи 41 Конституции Российской Федерации, органы местного самоуправления.

В соответствии с Посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 19 апреля 2002 года и от 4 апреля 2001 года необходимо осуществить завершение перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи, что предполагает устранение имеющихся в обязательном медицинском страховании недостатков, в том числе пробелов в законодательном регулировании.

Структура органов управления обязательным медицинским страхованием аналогична структуре органов управления здравоохранения в системе органов государственной власти России, построенной на принципах федерализма. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации, содержит виды и объемы медицинской помощи. Она является основой для утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, содержащих территориальные программы обязательного медицинского страхования. Это соответствует конституционному положению о нахождении вопросов здравоохранения в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Поэтому проводить изменения организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на данном этапе нецелесообразно.

Доминирующим принципом формирования обязательного медицинского страхования должна стать сбалансированность доходов и расходов. Реализация страховых принципов мобилизации ресурсов на нужды отрасли должна сопровождаться постепенным замещением финансовых средств поступающих из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней, средствами, направляемыми страховыми организациями в лечебно-профилактические учреждения за предоставленные медицинские услуги.

Таким образом, в настоящее время необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.

Основное содержание модернизации системы обязательного медицинского страхования и условий ее осуществления.

Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:

• * обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;
• * обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;
• * устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования;
• * гармонизация правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия обязательного медицинского страхования, здравоохранения и граждан.
• 1.Модернизация системы финансирования включает решение и укрепление финансовой базы ОМС.

Для решения этой задачи необходимо осуществить следующее.

1.1. Разработать новые подходы к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

С 1998 года в Российской Федерации применяется Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Данная Программа разрабатывается с целью:

• — создания единого механизма реализации конституционного права граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;
• — обеспечения сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделенных для этого финансовых средств;
• — повышения эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Разработка и последующая реализация Программы государственных гарантий являются достаточно действенным механизмом планирования структуры и объемов медицинской помощи и необходимых финансовых ресурсов на ее предоставление. Вместе с тем, используемые в процессе планирования показатели (посещения и койко-дни по видам медицинской помощи) не позволяют установить реальную взаимосвязь между объемами медицинской помощи и финансовыми показателями, способами оплаты. Имеющиеся данные о структуре расходов на здравоохранение, составе и объеме оказываемой помощи и состоянии здоровья населения приводят к выводу, что выделяемые на нужды здравоохранения государственные средства расходуются недостаточно эффективно.

Для того чтобы оптимизировать распределение ресурсов государственного здравоохранения необходимо выделить приоритетные направления использования имеющихся средств. Приоритеты должны устанавливаться таким образом, чтобы государственные ресурсы способствовали улучшению состояния здоровья населения в целом за счет использования максимально эффективных видов медицинской помощи с точки зрения укрепления общественного здоровья на единицу затрат. С этой целью необходимо разработать согласованный набор критериев для выбора приоритетов в предоставлении медицинской помощи. В действующей Программе государственных гарантий подобного рода приоритетом является пока только внедрение и ежегодное увеличение объемов стационарозамещающих видов помощи. Однако этот подход нуждается в дальнейшем развитии и конкретизации.

Таким образом, в настоящее время следует скорректировать подходы к формированию Программы государственных гарантий, и на основе установления четких приоритетов в развитии здравоохранения сделать Программу реальным инструментом обеспечения эффективности и равенства в получении медицинской помощи.

Порядок формирования Программы государственных гарантий должен включать:

• * Определение приоритетов (по видам медицинской помощи);
• * Формирование нормативов подушевого финансирования по категориям граждан в региональном разрезе;
• * Определение принципов софинансирования программных мероприятий из различных источников (средства ОМС, бюджетные средства и т. д.);
• * Формирование нормативов объемов медицинской помощи и необходимого для их предоставления ресурсного обеспечения (например, установление нормативов средней длительности лечения по видам заболеваний с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса, норм обеспеченности дорогостоящими видами помощи и т. п.).

Программа государственных гарантий должна иметь четкие границы и финансовые обязательства с тем, чтобы обеспечить практическую реализацию государственного мандата на получение бесплатной помощи.

1.2. Разработать механизмы стимулирующие субъекты Российской Федерации к полному выполнению обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на территории данного субъекта.

В существующей системе обязательного медицинского страхования не решена проблема перечисления из бюджетов субъектов РФ взносов на страхование неработающего населения. В рамках действующего законодательства отсутствуют механизмы экономического стимулирования субъектов РФ на осуществление указанных платежей в полном объеме.

Значительная часть бюджетных средств поступает в здравоохранение, минуя каналы ОМС, что затрудняет финансовое планирование, сдерживает использование методов оплаты за конечный результат. В условиях децентрализации управления и формирования средств ОМС каждая территория стремится построить собственную систему оказания медицинской помощи, создавая весь набор специализированных служб, приобретая для этого дорогостоящую медицинскую технику.

Отсутствуют действенные механизмы выравнивания условий финансирования здравоохранения как по отдельным субъектам РФ, так и в пределах каждого из них.

Кроме того, ограничены возможности для взаиморасчетов территорий за медицинскую помощь, оказываемую за пределами места проживания больного.

В рамках реформы системы ОМС представляется возможным решать эти проблемы через механизм заключения соглашений субъектов Российской Федерации с Федеральным фондом ОМС, территориальными фондами ОМС, Пенсионным фондом России, Минфином России и Минздравом России об обязательном медицинском страховании неработающих граждан в объеме, исчисленном на основе подушевых нормативов взносов и фактической численности неработающего населения в регионе. В случае отсутствия вышеуказанного соглашения, за субъектами РФ сохраняется обязанность обеспечить ОМС неработающего населения, однако порядок его осуществления определяется органами государственной власти субъекта Российской Федерации самостоятельно.

Проблемы финансирования медицинских услуг предоставленных гражданам временно находящимся на территории другого субъекта Федерации решаются через активизацию разработанной системы взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС.

Введение

законодательных ограничений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения в субъектах Федерации, не заключивших многосторонние соглашения, не нарушает конституционных прав этой категории граждан на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, а только предусматривает осуществление оплаты медицинских услуг предоставляемых незастрахованной части населения через другие механизмы (бюджетное финансирование учреждений здравоохранения и др.).

1.3. Изыскать источник увеличения объема финансирования системы обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование неработающих граждан или решение другим способом вопроса предоставления им медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения на бесплатной основе остается законодательно определенной обязанностью субъектов РФ.

Учитывая возможности Пенсионного фонда Российской Федерации в направлении части средств в систему ОМС, на этапе отработки модели возможно направление части средств ПФР на софинансирование ОМС неработающих пенсионеров в отдельных регионах Российской Федерации. Перечень регионов и порядок их финансирования в 2003 г. определяется постановлением Правительства Российской Федерации.

С момента введения в действие положений нового закона (2004 г.) дополнительным источником финансирования территориальных программ ОМС должен стать только федеральный бюджет. Федеральный бюджет через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет софинансирование взносов за неработающее население в субъектах Российской Федерации, присоединившихся к Соглашению.

Установление нормативов софинансирования платежей на неработающее население из федерального бюджета, а также утверждение перечня субъектов Российской Федерации, которые включаются в систему федерального ОМС неработающего населения в рамках многосторонних соглашений, осуществляется постановлением Правительства Российской Федерации.

1.4. Обеспечить формирование финансовых резервов способных эффективно обеспечить выравнивание условий финансирования программ обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации.

Изучение возможностей и перспектив централизации средств системы ОМС в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования показало, что при централизации средств ЕСН в объеме 1,8 процентных пункта ФФОМС способен обеспечить выравнивание условий финансирования Базовой программы ОМС во всех субъектах Федерации и уже с 2007 г. полностью обеспечить покрытие дефицита территориальных программ ОМС во всех субъектах РФ.

С учетом решения проблемы финансового обеспечения программы ОМС и постепенного увеличения профицита, возможно поставить вопрос о снижении эффективной ставки ЕСН в фонды ОМС.

Разработка и последующая реализация этих механизмов потребует внесения соответствующих дополнений и изменений в Бюджетный Кодекс Российской Федерации, Налоговый Кодекс Российской Федерации.

2. формирование механизмов эффективного расходования средств ОМС, в том числе принятие положений, предусматривающих обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие мед. помощь, в которых оптимальное сочетаются критерии цены и качества.

Для обеспечения целевого расходования средств ОМС страховыми медицинскими организациями необходимо изменить правовой режим средств обязательного медицинского страхования, передаваемых страховым медицинским организациям.

В настоящее время разграничение данных средств в действующем законодательстве производится не на основании установления специального материально-правового режима указанных средств, а на основании их бухгалтерско-учетного режима. Так, например, ни одна норма не содержит запрета на объединение и совместное использование средств страховых взносов на обязательное и добровольное медицинское страхование на одном расчетном счете в банке.

Подобное положение существенно затрудняет осуществление эффективного контроля за целевым и рациональным использование средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

3. Определение единого порядка движения финансовых средств в системе ОМС, предполагающего разработку и внедрение новых договорных отношений со страховыми мед. организациями использование унифицированных способов оплаты мед. помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающий лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования.

В настоящее время оплата медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС, осуществляется из двух источников — средств ОМС и средств бюджета. При этом значительная часть бюджетных ассигнований поступает в медицинские организации, минуя фонды ОМС. В результате стимулы к эффективной деятельности на уровне медицинской организации оказываются разнонаправленными. В рамках бюджетного финансирования предпочтительной является стратегия наращивания ресурсного потенциала, а силу использования в качестве финансово-образующих показателей число коек и посещений, в то время как система ОМС использует показатели, ориентирующие на конечные результаты деятельности — объемы и качество медицинской помощи. Поэтому необходимо добиться формирования единого источника с тем, чтобы оплата медицинской помощи осуществлялась по единым правилам для создания предпосылок эффективного хозяйствования, нацеленного на предоставление качественной медицинской помощи.

Одним из наиболее действенных механизмов оптимизации объемов и структуры оказываемой медицинской помощи являются способы ее оплаты. Унифицированные и персонифицированные способы оплаты могут изменить сохраняющуюся до сих пор тенденцию развития здравоохранения по экстенсивному типу, сформировать оптимальные пропорции между разделами здравоохранения, службами, врачебными специальностями, уровнями иерархии организации медицинской помощи.

Необходимо предусмотреть и повышение требований к страховым медицинским организациям, включая выполнение обязательств по обеспечению равной доступности граждан к получению медицинской помощи в рамках федеральной программы ОМС, наличие операционного плана деятельности, обеспечение прозрачности финансовых потоков, доступности информации и рациональное использование ресурсов системы ОМС.

С целью предотвращения значительных незапланированных затрат определить подходы к страхованию профессиональной ответственности медицинских работников и ответственной медицинской организации за причиненный ущерб пациентам.

4. Расширение организационно-правовых форм в здравоохранении как условие модернизации ОМС.

Основной предпосылкой модернизации ОМС является реформирование здравоохранения, поскольку новые финансовые механизмы не могут стать действенными в старой системе экономических отношений по организации медицинской помощи.

Реформирование и реструктуризация системы здравоохранения должны базироваться на расширении организационно-правовых форм организаций, предоставляющих лечебно-профилактическую помощь. С этой целью необходимо решить следующие задачи:

4.1.Законодательно установить новые организационно-правовые формы и внести соответствующие поправки в законодательство, регулирующее имущественные, налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения.

В настоящее время подавляющее число (98%) медицинских организаций существует в организационно-правовой форме «учреждение», которая предполагает:

• * выполнение установленных собственником управленческих, социальных и медицинских функций некоммерческого характера;
• * полное или частичное финансирование собственником и установление им обязательных для выполнения заданий;
• * закрепление за учреждением имущества на праве оперативного управления;
• * субсидиарную ответственность собственника по обязательствам учреждения.

В силу характера своей деятельности и возложенных на них функций значительное число медицинских организаций должны продолжать свою деятельность в рамках данной организационно-правовой формы. Основным источником их финансирования остаются бюджеты различного уровня, и им должна быть предоставлена возможность работать в системе ОМС.

Однако форма учреждения для организаций здравоохранения не должна рассматриваться в качестве единственно возможной в силу присущих данной форме недостатков, прежде всего невозможности эффективного хозяйствования, приводящих к сохранению нерациональной сети лечебно-профилактических учреждений, неэффективному размещению и использованию материальных, трудовых и финансовых ресурсов, снижению качества и доступности медицинской помощи, развитию теневого рынка медицинских услуг.

Используемый для учреждений сметный порядок финансирования препятствует внедрению новых хозяйственных механизмов в здравоохранении.

В качестве основной альтернативы учреждению может рассматриваться форма специализированной государственной или муниципальной некоммерческой организации. Основными характерными чертами такой организации должны стать:

• * высокая степень самостоятельности и ответственности по своим обязательствам;
• * заинтересованность в оказании пациентам лечебно-профилактических услуг высокого качества и необходимого объема;
• * имущественное право, при котором сохраняется право собственности государства (муниципального образования) на ее недвижимое имуществом обеспечивается контроль собственника за ним;
• * обязанность организации по выполнению заказа собственника с гарантированным получением средств на его реализацию;
• * прозрачность деятельности и участие представителей общественности и пациентов в управлении организацией.

Источниками финансирования данной организации могут являться средства ОМС, бюджетов различного уровня, доходы от предоставления платных медицинских услуг, иные внебюджетные источники, включая добровольное медицинское страхование.

Частные медицинские организации должны также получить свое дальнейшее развитие и сохранить возможность участия в системе ОМС, однако, основная сфера их деятельности — предоставление населению платных медицинских услуг и осуществление добровольного медицинского страхования.

Ряд медицинских организаций, выполняющих специальные функции по представлению услуг общественного здравоохранения и надзорные функции, должны сохранить форму учреждения (например, учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы, психиатрической службы, дома ребенка, центры по борьбе со СПИДом и т. п.).

Процесс перехода к новым организационно-правовым формам должен носить эволюционный характер, поскольку предстоит проделать значительный объем работы по подготовке и внесению изменений в федеральное и отраслевое законодательство, реформированию форм и методов государственной, ведомственной, финансовой статистики и отчетности, определению критериев и правил установления заданий учредителя на предоставление лечебно-профилактических услуг, а также определению критериев целесообразности изменения смены организационно-правовых форм медицинских организаций.

Для отработки эффективных организационно-правовых форм следует провести эксперимент на уровне субъектов Российской Федерации.