Неотложная помощь при аллергических состояниях на догоспитальном этапе

В виду выбранной мною профессии фельдшера скорой помощи считаю необходимым в данной работе осветить последние достижения в терапии некоторых, наиболее опасных аллергических реакций именно на догоспитальном этапе. Так же на необходимость этого указывает то, что фельдшера и врачи, работающие в стационаре, имеют гораздо более широкие возможности в плане диагностики и терапии аллергических реакций, нежели работники станций и отделений скорой медицинской помощи, которые к тому же обязаны оказывать помощь в крайне сжатые сроки, зачастую, в довольно специфических условиях.

В качестве примеров мною были взяты следующие аллергические реакции: анафилактический шок, бронхиальная астма, отек Квинке. Отбор был проведен мною по принципам частоты встречаемости и опасности заболеваний для жизни человека.

1) Анафилактический шок.

Лечение анафилактического шока основано на:

• а) блокировании поступления лекарства-антигена в кровоток;
• б) нейтрализации биологически активных веществ, обильно секретируемых и поступающих в кровоток в результате реакции антиген — антитело;
• в) восстановлении гипофизарно-надпочечниковой недостаточности;
• г) выведении больного из коллапса;
• д) снятии бронхоспазма;
• е) ликвидации явлений асфиксии;
• ж) уменьшении проницаемости сосудистой стенки;
• з) воздействии на психомоторное возбуждение;
• и) предотвращении поздних осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта, ЦНС. При анафилактическом шоке требуется срочная помощь, так как минуты и даже секунды промедления и растерянности врача могут привести к смерти больного.

Прежде всего, необходимо уложить больного, повернуть его голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и асфиксии (если у больного есть зубные протезы, следует их вынуть), к ногам приложить теплые грелки (Приложение 14).

Выше места введения медикамента необходимо по возможности наложить жгут. Место введения аллергена обколоть 0,1% раствором адреналина (1−0,5 мл) и приложить к нему лед для предотвращения всасывания аллергена, а в случае приема его внутрь сделать промывание желудка. Ввести подкожно 1 мл 0,1% раствора адреналина, 2 мл кордиамина, 2 мл 10% раствора кофеина, 60 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона. Инъекции адреналина и кордиамина в случае необходимости можно повторять через каждые 10−15 минут до подъема артериального давления. Если повторные подкожные инъекции адреналина неэффективны, нужно внутривенно ввести 0,5 мл адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы, так как адреналин восстанавливает тонус сосудов и является мощным антагонистом выброса гистамина. При анафилактическом шоке от применения пенициллина следует ввести однократно внутримышечно 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл раствора натрия хлорида, а при шоке, вызванном бициллином, — в течение 3 дней по 1 000 000 ЕД пенициллиназы.

Для нейтрализации биологически активных веществ необходимо ввести 1−2 мл 1% раствора супрастина или 2−3 мл 2,5% раствора пипольфена, или 1−2 мл 1% раствора димедрола внутримышечно, 10−20 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата внутривенно (пипольфен нельзя вводить больным, у которых аллергические заболевания возникли от применения аминазина вследствие общих антигенных свойств этих препаратов).

При бронхоспазме внутривенно назначают 2,4% раствор эуфиллина с 10 мл 40% раствора глюкозы, при отеке гортани, который не исчезает, несмотря на проводимую терапию, производят срочную трахеотомию.

При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности и отека легких необходимо ввести внутривенно 0,5 мл 0,05% раствора строфантина с 10 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 2,4% раствора эуфиллина; постоянно через носовой катетер давать увлажненный кислород, осуществлять ингаляции паров этилового спирта. При отеке легких в капельницу следует добавить 1 мл 1% раствора фуросемида, под контролем артериального давления вводить фракционно от 0,2 до 0,5 мл 5% раствора пентамина внутривенно. Для поддержания АД применяется 1% раствор мезатона от 0,5 до 1 мл подкожно или 0,1% раствор норадреналина от 1 до 2 мл в инъекциях с 5% раствором глюкозы. Для ликвидации метаболического ацидоза вводится капельно внутривенно 4% раствор натрия бикарбоната (150- 200 мл). В последующем больному продолжают внутривенно капельно вводить изотонический раствор хлористого натрия вместе с антигистаминными (димедрол, супрастин, дипразин, пипольфен) и глюкокортикоидными средствами — гидрокортизоном (125- 500 мг) или преднизолоном (60−120 мг), дексаметазоном (4- 20 мг). При судорогах и сильном возбуждении рекомендуется внутривенно дроперидол до 1 мл. При остановке сердца необходимо ввести длинной иглой 1 мл 0,1% раствора адреналина внутрисердечно, делать закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.

Больные, перенесшие анафилактический шок, подлежат госпитализации в палату интенсивной терапии. В целях профилактики поздних осложнений им следует в течение 10−14 дней проводить курс лечения преднизолоном в дозе от 40 до 60 мг или в эквивалентных дозах другими гормональными препаратами (Приложение 15).

2) Бронхиальная астма.

Современное оказание помощи больным БА подразумевает применение только следующих групп лекарственных средств:

• · Селективные в-2-агонисты адренорецепторов короткого действия
• · Холинолитические средства
• · Метилксантины
• · Глюкокортикоиды

Селективные в-2-агонисты адренорецепторов короткого действия, обладая бронхолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов бронхоспазма.

Для получения фармакодинамического ответа за короткий период времени (5−10 минут) необходима доставка терапевтической дозы препарата непосредственно в бронхи больного. Это достигается небулайзерной терапией.

Сальбутамол (вентолин) — один из самых безопасных в-2-агонистов.

Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4−5 минут. Действие препарата постепенно достигает своего максимума к 40−60-й минуте. Период полувыведения 3−4 часов, а продолжительность действия составляет 4−5 часов.

Способ применения. С помощью небулайзера — по 2,5 мг сальбутамола в физиологическом растворе 5−10 минут. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции сальбутамола по 2,5 мг каждые 20 минут.

Другой селективный в-2-агонист — фенотерол (беротек), имеющий меньшую селективность в отношении в-2-адренорецепторов. Его бронхолитический эффект наступает через 3−4 минут и достигает максимума к 45-й минуте. Период полувыведения равен 3−4 часов, а продолжительность действия фенотерола составляет 5−6 часов.

Способ применения. С помощью небулайзера — по 0,5−1,5 мл фенотерола в физиологическом растворе 5−10 минут. Если улучшения не наступает, проводят повторные ингаляции в той же дозе каждые 20 минут.

При применении в-2-агонистов адренорецепторов возможны нарушения ритма, артериальная гипертензия, возбуждение, тремор рук. Побочные эффекты более ожидаемы у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в старших возрастных группах они проявляются при неоднократном применении бронходилататора, зависят от дозы и способа введения препарата.

Относительные противопоказания к применению ингаляционных в-2-агонистов — тиреотоксикоз, пороки сердца, тахиаритмия и выраженная тахикардия, острая коронарная патология, декомпенсированный сахарный диабет, повышенная чувствительность к в-адреномиметикам.

К группе холинолитических средств относится ипратропиум бромид (атровент) — антихолинергическое средство с высокой степенью связывания мускариновыми рецепторами. Преимущество препарата — низкая, не более 10%, биодоступность, что обусловливает хорошую переносимость препарата.

Способ применения. С помощью небулайзера — по 0,4−2,0 мл в сочетании с в-2-агонистами. Ипратропиум бромид применяется в случае неэффективности в-2-агонистов как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости в-2-агонистов, у больных с хроническим бронхитом.

В последние годы появились комбинированные препараты, сочетающие в себе два бронхорасширяющих вещества — в-2-агонист фенотерол и блокатор М-холинорецепторов ипратропиум бромид — беродуал. Одна доза беродуала содержит в два раза меньше фенотерола (0,05 мг), чем одна доза беротека-100, и эквивалентную дозу ипратропиума бромида (0,02 мг).

Действие таких препаратов начинается через 30 секунд. Уже через 2 минуты достигается результат, на 50% превышающий эффект, аналогичный тому, который наблюдается через 1−2 часов после ингаляции. Продолжительность действия превышает 6 часов.

Способ применения. С помощью небулайзера для купирования приступа ингалируют беродуал 1−4 мл в физиологическом растворе 5−10 минут. Если улучшения не наступает, проводят повторную ингаляцию каждые 20 минут.

При оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмы традиционно используются метилксантины, и прежде всего теофиллины. Эуфиллин — представляет собой комбинацию теофиллина (80%), определяющего фармакодинамику препарата, и этилендиамина (20%), обусловливающего его растворимость. Препарат вводится внутривенно, при этом действие начинается сразу и продолжается до 6−7 часов. Для теофиллина характерна узкая «терапевтическая широта», то есть. даже при небольшой передозировке препарата возможно развитие побочных эффектов. Период полувыведения у взрослых равен 5−10 часов.

Около 90% введенного препарата метаболизируется в печени, метаболиты и неизмененный препарат (7−13%) выделяются с мочой. У подростков и курильщиков метаболизм теофиллина ускорен, что может потребовать увеличения дозы препарата и скорости инфузии. Нарушения функции печени, застойная сердечная недостаточность и пожилой возраст, наоборот, замедляют метаболизм препарата, увеличивают опасность развития побочных эффектов и обусловливают необходимость снижения дозы и уменьшения скорости внутривенной инфузии эуфиллина.

Эуфиллин применяется для купирования приступа бронхиальной астмы при отсутствии ингаляционных средств или как дополнительная терапия при тяжелом или угрожающем жизни обострении бронхиальной астмы.

Побочные эффекты эуфиллина хорошо известны. Со стороны сердечно-сосудистой системы — резкое падение артериального давления, сердцебиение, нарушения ритма сердца, боли в области сердца; со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, диарея; со стороны центральной нервной системы — головная боль, головокружение, тремор, судороги.

Не рекомендуется сочетанное применение эуфиллина и больших доз в-адреномиметиков, поскольку терапевтический эффект при этом не усиливается, а риск развития осложнений увеличивается. Препарат несовместим с раствором глюкозы.

При тяжелом и угрожающем жизни обострении бронхиальной астмы необходимо использовать системные глюкокортикоиды. Они показаны также для купирования приступа удушья у пациента с гормонально-зависимой формой бронхиальной астмы или при анамнестических указаниях на необходимость их применения.

При приступе бронхиальной астмы действие глюкокортикоидов начинается через 4−6 часов с момента введения препарата, в случаях длительно текущей выраженной бронхиальной астмы терапевтическое действие может стать заметным лишь после нескольких суток гормонотерапии. В то же время чувствительность в-адренорецепторов к адреномиметикам может восстановиться значительно раньше — через 1−2 часов после внутривенного введения, поэтому в данный период целесообразно параллельно с глюкокортикоидами продолжать бронхолитическую терапию.

Среди побочных эффектов отмечается, прежде всего, артериальная гипертензия, возбуждение, аритмии, язвенные кровотечения. Поэтому применять системные глюкокортикоиды нельзя при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелой форме артериальной гипертензии, почечной недостаточности.

Наиболее известным стероидным препаратом является преднизолон — дегидрированный аналог гидрокортизона, который относится к синтетическим глюкокортикостероидным гормонам. Его период полувыведения равен 2−4 часов, продолжительность биологического эффекта — 18−36 часов. В плазме большая часть преднизолона связывается с транскортином (кортизолсвязывающим глобулином). Метаболизируется в основном в печени с образованием неактивных метаболитов. 20% препарата выводится в неизмененном виде с мочой.

Негалогеновый производный преднизолона метилпреднизолон (солумедрол, метипред), обладающий большей противовоспалительной и существенно меньшей минералокортикоидной активностью (5 мг преднизолона эквивалентны 4 мг метилпреднизолона).

Препарат характеризуется коротким периодом полувыведения, как и преднизолон, более слабой стимуляцией психики и аппетита. Для терапии обострений бронхиальной астмы используется, как и преднизолон, но в меньших дозах (из расчета метилпреднизолон — преднизолон как 4:5).

Каковы же схемы использования этих препаратов при лечении обострения бронхиальной астмы на догоспитальном этапе?

При легкой степени тяжести обострения рекомендуется сальбутамол (вентолин) 2,5 мг (1 небула) через небулайзер в течение 5−10 минут; или комбинация фенотерола и ипратропиума бромида (беродуал) 0,5−1,5 мл (10−30 капель) через небулайзер в течение 5−10 минут. При отсутствии эффекта в течение 20 минут повторить ингаляцию бронхолитика. При среднетяжелой, тяжелой степени обострения и при угрозе остановки дыхания рекомендуется вентолин 2,5−5 мг (1−2 небулы) или беродуал 1−3 мл (20−60 капель) через небулайзер. В случае неэффективности указанных препаратов вводится эуфиллин 2,4% 10,0 мл на физиологическом растворе в/в медленно (10 минут) и преднизолон внутривенно 60−90−150 мг соответственно степени тяжести (или метилпреднизолон внутривенно 40−80−120 мг).