Иммунотерапия. 
Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области

В последние годы нам все чаще приходится встречаться с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи у больных с нарушением факторов специфической и неспецифической резистентности организма (Л.М. Цепов, 1981; В. С. Дмитриева и соавт., 1983, М. А. Губин, 1984; Я. М. Биберман, 1985; А. М. Солнцев, А. А. Тимофеев, 1986; А. А. Тимофеев, 1995). В связи с этим целесообразно включать в комплексное лечение такие препараты, которые повышают в организме пассивный или активный иммунитет. Следует отметить, что иммуностимуляторы подразделяют на препараты, повышающие пассивный и активный иммунитет. Средства пассивной иммунизации способны повышать резистентность организма в 1-е же часы после инъекции препарата, но она сохраняется лишь непродолжительное время (несколько дней), а затем постепенно снижается. Пассивный иммунитет повышают иммунные сыворотки и другие препараты, изготавливаемые из крови иммунизированных людей. Лечебное действие препаратов основывается на наличии в них готовых антител. Однако из-за быстрого выделения или разрушения введенных антител лечебное действие данных средств весьма короткое, что требует их повторного введения через 2−4 дня. Пассивные иммуностимуляторы применяют только при тяжелом течении острых воспалительных процессов, которые развиваются у ослабленных людей.

Гипериммунная антистафилококковая плазма является высокоактивным средством пассивной иммунизации и применяется в комплексном лечении тяжелых гнойновоспалительных процессов, вызванных стафилококком. Препарат обладает синергизмом с антибиотиками. Титр противостафилококковых антитоксинов в плазме должен быть не менее 5 МЕ в 1 мл. Вводят ее внутривенно из расчета 4−6 мл на 1 кг массы тела больного 1 раз в сутки с интервалом 1−2 суток. Курс лечения состоит из 3−6 введений препарата в зависимости от тяжести течения процесса и терапевтического эффекта. Антистафилококковую плазму можно применять в виде тампонов, турунд и повязок, которые накладываются на гнойные раны.

Из антистафилококковой плазмы получают антистафилококковый иммуноглобулин, в котором сконцентрированы (в 3−10 раз больше) антитела исходной плазмы. При этом обеспечивается концентрация в основном иммуноглобулина С, который содержит основную массу антитоксических антител (противостафилококковых). Препараты вводят детям до 1 года по 1 мл ежесуточно или через сутки (на курс лечения 8−10 введений), а детям старше одного года — по 2−4 мл. Взрослым вводят по 3−5 мл препарата ежедневно или через день до получения клинического эффекта.

Под влиянием специфической антистафилококковой иммунотерапии наступает дезинтоксикация, инактивируется стафилококковый токсин, который играет роль антигена. Это, в свою очередь, приводит к гипосенсибилизации и восстановлению иммунологической реактивности организма больного (Е.А. Федоровская, 1979).

К веществам, вызывающим активный иммунитет (средства активной иммунизации), относятся анатоксины, различные вакцины (препараты из убитых бактерий-возбудителей) и аутовакцины. Иммунитет после введения вакцинных препаратов развивается постепенно, а для его усиления необходимы повторные введения. Полностью активный иммунитет образуется только после проведения полного курса вакцинации, но не сразу, а через несколько недель и продолжается длительно (А.Б. Черномордик, 1986). Средства активной иммунизации вводятся при остеомиелитах, гнойных лимфаденитах, абсцессах, флегмонах и др.

Стафилококковый анатоксин (адсорбированный) вводится подкожно по схеме: 0,5−0,5−1,0 мл с интервалом между введениями 5−7 суток. Стафилококковую лечебную вакцину (антифагин стафилококковый) вводят подкожно в область плеча или нижнего угла лопатки. Курс лечения для взрослых и детей школьного возраста состоит из ежедневных инъекций по схеме: 0,2−0,3−0,4−0,5−0,6−0,7−0,8−0,9−1,0 мл. Детям до 7 лет первую инъекцию делают в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции в дальнейшем препарат вводят по указанной схеме.

Бактериофаг представляет собой фильтрат фаголизата определенных бактерий, обладающих способностью специфически лизировать соответствующие виды патогенных микробов. Применяют стафилококковый, стрептококковый, протейный, анаэробный бактериофаги, колифаг (растворяющий кишечную палочку), пиоцианеус бактериофаг (растворяющий синегнойную палочку). Бактериофаги мы применяем, в основном, местно, так как остатки растворенных бактерий и белки среды при парентеральном введении могут вызвать нежелательные реакции. Бактериофаги применяют в количестве от 5 до 20 мл в виде орошения ран или на тампонах, в зависимости от размеров гнойной раны. Применение стафилококкового антифагина и бактериофагов при лечении одонтогенных гнойных лимфаденитов, абсцессов и флегмон позволило нам значительно ускорить очищение раны (А.М. Солнцев, А. А. Тимофеев, 1986).

При проведении иммунотерапии с помощью аутовакцины можно использовать инактивированную микробную взвесь с концентрацией 1 млрд. микробных тел в 1 мл, выделенную у больного. Препарат изготавливается в местной бактериологической лаборатории. Первая инъекция аутовакцины производится внутрикожно в дозе 0,2 мл (для выяснения степени местной реакции). С каждой последующей инъекцией дозу увеличивают на 0,2 мл. Препарат вводят подкожно через 2−3 дня. Курс лечения состоит из 15−20 введений аутовакцины.

Для повышения неспецифической резистентности организма применяются биостимуляторы. В последние годы внимание клиницистов привлекает отечественный препарат тималин, который получен из вилочковой железы В. Г. Морозовым и В. Х. Хавинсоном (1974). Тималин вводят ежедневно внутримышечно по 10−20 мг в 2 мл 0,25% раствора новокаина утром и вечером в течение 5−12 суток. Результаты исследований показали, что тималин обладает не только стимулирующим действием, но и нормализует клеточный иммунитет, повышает эффективность проводимого лечения (В.А. Козлов и соавт., 1981; М. М. Соловьев и соавт., 1981, 1984).

Продигиозан — неспецифический стимулятор полисахаридной природы. Применяется в дозе 2 мл (50 мкг) внутримышечно 2 раза в неделю.

Для повышения неспецифической резистентности организма наиболее часто используют производные пиримидина (метилурацил, пентоксил). Препараты способствуют выработке специфических антител, повышают активность системы мононуклеарных фагоцитов и оказывают некоторое противовоспалительное действие. Мы назначаем метилурацил взрослым в дозе 0,5 г 3−4 раза в сутки во время или после еды в течение 2 недель, а пентоксил — по 0,2−0,4 г 3−4 раза в сутки после еды. Пентоксил и метилурацил — ускоряют рост и деление клеток, выработку антител, ускоряют регенераторную способность тканей, повышают фагоцитарную активность макрои микрофагов. Эти препараты широко используют у лиц пожилого и старческого возраста (Ю.Ф. Григорчук, О. В. Рыбалов, 1976, 1980 гг.).

Как биостимулятор можно применять нуклеинат натрия, который практически нетоксичен. Назначают его внутримышечно по 5−10 мл 2−5% раствора или внутрь по 0,1−0,2 г 3−4 раза в сутки. Курс лечения -10−15 суток. По нашему мнению, нуклеинат натрия более эффективен при назначении его в виде внутримышечных инъекций и в сочетании с лизоцимом (А.А. Тимофеев, 1986,1988).

В качестве биостимулятора используется левамизол (декарис). Препарат повышает фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, вызывает восстановление в крови содержания Тлимфоцитов. Если их содержание в крови близко к норме, то левамизол не оказывает на них никакого влияния. На содержание иммуноглобулинов (Влимфоцитов) декарис не влияет (В.П. Зуев, 1983; Т. Г. Робустова и соавт., 1984). Препарат вводят внутрь по 150 мг. При его применении, особенно повторном, могут наблюдаться изменения вкусовых ощущений, обонятельные галлюцинации и аллергические реакции (А.Б. Черномордик, 1986). Оптимальные дозы левамизола и методы его применения, включая интервалы между приемами, до настоящего времени окончательно не установлены.

Биологически активным препаратом является лизоцим (фермент белковой природы), который вводится в виде внутримышечных инъекций по 100−150 мг 2 раза в день в течение 5−7 дней. Местно препарат применяется в виде 0,5% раствора. Оказывает бактериолитическое действие. Обладает способностью разрушать полисахариды микробной оболочки. Препарат нетоксичен, не раздражает тканей и применяется при плохой переносимости других антибактериальных препаратов. Острые гнойновоспалительные заболевания мягких тканей протекают на фоне временного иммунодефицита — снижения содержания лизоцима в крови, смешанной слюне и слюне, полученной при катетеризации больших слюнных желез. Поэтому назначение лизоцима применяется как патогенетическое лечение. Повышая местный неспецифический иммунитет тканей челюстнолицевой области и шеи, сокращаются сроки лечения больных гнойными лимфаденитами, абсцессами и флегмонами на 3−6 дней. Антимикробный эффект препарата позволил отказаться от назначения антибиотиков у больных с острыми серозными и гнойными лимфаденитами, а также одонтогенными абсцессами. При флегмонах рекомендуется сочетать применение лизоцима и антибиотиков, которые обладают синергизмом и увеличивают эффективность проводимого лечения (А.А. Тимофеев, 1988).

Для усиления активности химиотерапии применяют препараты алоэ, ФИБС, сок каланхоэ и др. Сходное действие оказывают витаминные препараты группы В, аскорбиновая кислота, поливитамины, пивные дрожжи.

Большое влияние на состояние иммунологической резистентности организма оказывает аллергизация. Высокая степень аллергизации больного снижает защитные реакции его организма, способствует более тяжелому течению гнойно-воспалительного процесса и рецидивам заболевания. К средствам неспецифической гипосенсибилизирующей терапии следует отнести димедрол (по 0,03−0,05 г 1−3 раза в сутки), дипразин (по 0,025 г 2−3 раза в сутки), диазолин (по 0,1 г 2−3 раза в сутки), супрастин (по 0,025 г 3−4 раза в сутки), тавегил (по 0,01 г 2−3 раза в сутки). Установление взаимосвязи возникновения и течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тканей и челюстей с наличием микробной сенсибилизации указывает на необходимость проведения также и специфической микробной гипосенсибилизации как патогенетического звена в комплексном лечении этих больных (А.А. Тимофеев, 1981,1982; А. М. Солнцев, А. А. Тимофеев, 1984). Показанием к проведению специфической микробной гипосенсибилизации является: кожнореактивный тест (кожные пробы) +++ и повышение показателя повреждения нейтрофильных гранулоцитов крови более 0,25. Для специфической гипосенсибилизирующей терапии применяются микробные аллергены, которые используются для кожных проб. Для специфической гипосенсибилизирующей терапии применяют стафилококковый антифагин.