Симптоматика экзотоксического шока

Основную особенность симптоматики экзотоксического шока составляет сочетание специфических и неспецифических реакций. Первые зависят от индивидуальных свойств токсического вещества, вторые обусловлены общебиологической реакцией на стресс, состоянием центральной нервной системы, центрального и периферического кровообращений.

Клиническая диагностика экзотоксического шока строится на основе оценки общего вида пациента, его кожных покровов и слизистых оболочек, психоневрологического статуса, изменений функций дыхания и основных гемодинамических показателей с учётом возможных изменений всех этих показателей под влиянием токсического воздействия.

Видоизменение классической симптоматики травматического шока особенно заметно при острых отравлениях токсичными веществами психотропного действия, оказывающими прямое угнетающее или возбуждающее влияния на психическую активность и тонус основных вегетативных центров центральной нервной системы. При распространённых отравлениях наркотическими и снотворными лекарственными препаратами экзтоксический шок развивается на фоне выраженной токсико-гипоксической энцефалопатии. Характерны отсутствие клинических признаков эректильной фазы шока, снижение общего периферического сопротивления сосудов, развитие гипокинетического состояния кровообращения.

При острых отравлениях фосфорорганическими соединениями экзотоксический шок развивается на фоне выраженной токсической стимуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, вызывающих появление выраженных расстройств дыхания по типу механической асфиксии (бронхорея), брадикардии и нарушения функции проводимости сердца, что часто обусловливает кардиогенный характер шока. в связи с длительной гиперадреналинемией (холинергическая стимуляция коры надпочечников) ярко выражены эректильная фаза шока и гиперкинетическое состояние кровообращения.

Наиболее соответствуют классической симптоматике ожогового шока острые пероральные отравления кислотами и щелочами, приводящие к распространённому химическому ожогу пищеварительного тракта. Характерны жалобы пациентов на резкие боли за грудиной по ходу пищевода и в живое, отмечаются психомоторное возбуждение, сменяющееся спутанностью сознания и полной безучастностью к окружающим, бледность кожных покровов и их похолодание, иногда с оттенком розовой мраморности, более выраженной на конечностях и животе, отсутствие дермографизма и акроцианоза. Артериальное давлеие, обычно вначале повышенное за счёт систолического до 150 — 160 мм ртутного столба, прогрессивно снижается, увеличиваются тахикардия и одышка, снижается выделение мочи (менее 20 мл/ч) до полного прекращения диуреза при выраженном гемолизе.

Указанная картина шока, как правило, сопровождается рядом осложнений, среди которых основное место занимают пищеводно-желудочные кровотечения, механическая асфиксия в результате ожога и отёка слизистой оболочки гортани и верхних дыхательных путей и тяжёлый гемолиз. При отравлении хлорированными углеводородами (дихлорэтан) явления экзотоксического шока развиваются более часто и протекают наиболее тяжело. Особенностью клинических проявлений экзотоксического шока при данной патологии является необратимое падение артериального давления на фоне выраженного токсического гастроэнтерита (рвота желчью, диарея, боли в животе) и резких психоневрологических расстройств (психомоторное возбуждение, судороги, кома). Постоянно отмечаются выраженный цианоз и тахикардия. Изменения основных гемодинамических показателей, как и при отравлении уксусной эссенцией, свидетельствуют о гипокинетическом состоянии кровообращения.

Наиболее информативными в клинической токсикологии следует признать следующие методы диагностики шока:

Динамическое измерение центрального венозного давления позволяет получить величины венозного притока к сердцу, с одной стороны, и эффективности работы сердца — с другой, то есть определить отношение между силой сокращения миокарда и венозным притоком. Быстрое появление патологических изменений центрального венозного давления при острых отравлениях всегда свидетельствует о развитии недостаточности кровообращения, причём низкие или отрицательные величины этого показателя отмечаются при нарастающей гиповолемии с недостаточной сосудистой компенсацией, а высокие величины — при недостаточной сердечной компенспции.

Снижение артериального давления обычно отмечается при ументшении объёма циркулирующей крови на 25%. Однако нормальные величины артериального давления не могут служить чётким критерием наличия и тяжести шока и степени гиповолемии, поскольку его уровень может поддерживаться периферическим спазмом и высоким минутным объёмом.

Динамическое измерение основных показателей гемодинамики: сердечного выброса, массы циркулирующей крови, общего периферического сопротивления сосудов, а также величины гематокрита — играет большую роль в установлении гиповолемического характера экзотоксического шока и его тяжести.

Большое клиническое значение имеет определение уровня метаболических расстройств по содержанию лактата в плазме крови. Увеличение этого показателя до 3,0мэкв/л (при норме 0,8 мэкв/л) свидетельствует о наличии необратимого шока. Изучение кислотно-основного равновесия позволяет рано диагностировать метаболические расстройства при экзотоксическом шоке, но величина рН не может служить надёжным прогностическим критерием.

В оценке тяжести и прогноза шока имеет значение диагностика нарушений коагулирующих свойств крови.

ЭКГ-диагностика нарушений ритма и проводимости сердца позволяет установить степень кардиогенного влияния на развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности при различных отравлениях и выявить воздействие кардиотоксических веществ.

Лабораторная токсикологическая диагностика помогает выявить связь развития шока с характером и тяжестью химической травмы.

Время развития экзотоксического шока может быть различным (от 1-го до 4-х — 6-ти часов) в зависимости от биологической активности химического вещества, вызвавшего отравление.