Понятие заболевания. 
Острый распространенный гнойный перитонит

Перитонит — это острое или хроническое воспаление париетального и висцерального листков брюшины, сопровождающееся местными и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем.

Анатомия и физиология брюшины

перитонит брюшина гнилостный заболевание Брюшина (peritoneum) — представляет собой тонкую серозную оболочку, которая выстилает переднюю, заднюю, боковые стенки, а также малый таз, диафрагму (париетальная брюшина) и расположенные в брюшной полости органы (висцеральная брюшина).

Для уточнения необходимо добавить, что брюшину, прилежащую к внутренним органам, покрывающую частично или полностью многие из них, называют внутренностной (висцеральной) брюшиной. Брюшину, выстилающую стенки живота, называют пристеночной (париетальной) брюшиной.

Ограниченное брюшиной пространство полости живота — узкая щель между листками брюшины называется брюшинной полостью. Внизу брюшинная полость спускается в полость таза. У мужчин брюшинная полость замкнутая, у женщин она сообщается с внешней средой брюшинные отверстия маточных труб, полости матки и влагалище. В брюшинной полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая обеспечивает свободное скольжение друг о друга соприкасающихся органов.

Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки (складки). Два листка брюшины, идущие с задней стенки брюшинной полости на орган, образуют брыжейку этого органа.

Между листками брыжейки располагаются сосуды и нервы. Линия начала брыжейки на задней стенке брюшной полости называется корнем брыжейки.

Микроскопически М. А. Барон (цит. по Женчевскому, 1989) выделяет 6 слоев брюшины:

• 1) Мезотелий
• 2) Пограничная мембрана
• 3) Поверхностный волокнистый коллагеновый слой
• 4) Поверхностная неориентированная эластическая сеть
• 5) Глубокая продольная эластическая сеть
• 6) Глубокий решетчатый коллагеновый слой

Площадь поверхности брюшины составляет от 17 000 до 20 400 см в квадрате. Брюшина выполняет покровную, защитную функции, содержит иммунные структуры (лимфоидные узелки), жировую ткань (депо жира). Брюшина посредством связок и брыжеек осуществляет фиксацию внутренних органов. Богатая васкуляризация брюшины обеспечивает способность секреции жидкости и ее резорбции. Секреция осуществляется кровеносными сосудами, а резорбция идет в основном через лимфатические сосуды. Брюшина человека за сутки может всосать до 70 л жидкости. Жидкость, вырабатываемая брюшиной, увлажняет поверхность внутренних органов, облегчает перистальтику желудка и кишечника, а также обладает бактерицидным свойством. Кроме того, брюшина обладает выраженными пластическими свойствами, благодаря чему отграничиваются очаги инфекции, инородные тела и т. д.

Отношение брюшины к внутренним органом неодинаково.

Забрюшинно (ретро или экстраперитонеально) располагаются почки, надпочечники, мочеточник, большая часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, брюшная часть аорты, нижняя полая вена. Эти органы покрыты с одной стороны — спереди.

Органы, покрытые брюшиной с трех сторон, по отношению к ней располагаются мезоперитонеально (восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки).

Органы, которые покрыты брюшиной со всех сторон, занимают интраперитонеальное (внутрибрюшинное) положение. К этой группе органов относится желудок, тощая и подвздошная кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, верхняя часть прямой кишки, селезенка, печень.

Покрывая переднюю брюшную стенку, париетальная брюшина вверху переходит на диафрагму, по бокам — на латеральные стенки брюшной полости, внизу на нижнюю стенку полости таза.

На передней брюшной стенке в области таза имеются 5 складок:

• — Непарная срединная пупочная складка идет от верхушки, она содержит покрытый брюшиной заросший мочевой проток.
• — Парная медиальная пупочная складка — в своей основе (каждая) содержит заросшую пупочную артерию
• — Парная латеральная пупочная складка — образована нижней надчревной артерией, также покрытой париетальной брюшиной.

Между складками располагаются ямки — слабые места в передней брюшной стенке (области возможного образования паховых грыж). Над мочевым пузырем по бокам от срединной пупочной складки находятся правая и левая надпузырные ямки (Грыжи здесь не образуются). Между медиальной и латеральной пупочными складками находятся с каждой стороны по медиальной паховой ямке. Каждая такая ямка соответствует поверхностному кольцу пахового канала. Кнаружи от латеральной пупочной складки имеется латеральная паховая ямка. В латеральной паховой ямке имеется глубокое кольцо пахового канала.

Париетальная брюшина передней стенки живота выше пупка образует складку — серповидную связку печени. От брюшной стенки и диафрагмы эта связка идет вниз к диафрагмальной поверхности печени, где оба ее листка переходят в висцеральный покров (брюшину) печени.

В свободном нижнем (переднем) крае серповидной связки расположена круглая связка печени, представляющая собой заросшую пупочную вену. Листки серповидной связки сзади расходятся в стороны и переходят в венечную связку печени. Венечная связка расположена фронтально и представляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости.

Висцеральная брюшина нижней поверхности печени покрывает с нижней стороны желчный пузырь. От нижней поверхности печени, от области ее ворот, висцеральная брюшина в виде двух листков идет к малой кривизне желудка и начальному отделу двенадцатиперстной кишки. Эти два листка брюшины образуют печеночно-желудочную связку, расположенную слева, и печеночно-двенадцатиперстную связку, находящуюся справа.

В толще печеночно-двенадцатиперстной связки справа налево располагаются: общий желчный проток, воротная вена (несколько кзади) и собственно печеночная артерия, а также лимфатические узлы и нервы. Печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки вместе составляют малый сальник.

Листки висцеральной брюшины передней и задней стенок желудка в области его большой кривизны продолжаются (свисают) вниз до уровня верхней апертуры малого таза (или несколько выше), а затем подворачиваются кзади и поднимаются вверх к задней стенке живота (на уровне поджелудочной железы). Образовавшиеся четыре листка висцеральной брюшины ниже большой кривизны желудка формируют большой сальник. И часть большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называют желудочно-ободочной связкой.

Большой сальник прикрывает спереди тонкую кишку и части ободочной кишки. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку. Листки, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, формируют желудочно-диафрагмальную связку. Диафрагмально-селезеночная связка представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки.

В брюшинной полости различают верхние и нижние этажи, границей между которыми служат поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.

• 1) Верхний этаж — ограничен сверху-диафрагмой, по бокам — боковыми стенками брюшной полости, снизу поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. В верхнем этаже полости брюшины располагаются желудок, печень, селезенка. На уровне верхнего этажа находятся забрюшинно лежащие поджелудочная железа, верхние отделы двенадцатиперстной кишки (ее начальная частьлуковица расположена внутрибрюшинно). В верхнем этаже полости брюшины различают три относительно ограниченных вместилища — сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую.
• А) Печеночная сумка — расположена в области правого подреберья, в ней находится правая доля печени.

У этой сумки выделяют надпеченочную щель (поддиафрагмальное пространство) и подпеченочную щель (подпеченочное пространство). Сверху печеночная сумка ограничена диафрагмой, снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева серповидной связкой печени, сзади (в верхних отделах) — венечной связкой. Печеночная сумка сообщается с преджелудочной сумкой и правым боковым каналом.

Б) Преджелудочная сумка — распологается во фронтальной плоскости, кпереди от желудка и малого сальника.

Справа границей этой сумки является — серповидная связка печени, левой — диафрагмально-ободочная связка. Верхняя стенка преджелудочной сумки образована диафрагмой, а нижняя — поперечной ободочной кишкой, передняяпередняя стенка живота.

Справа преджелудочная сумка сообщается с подпеченочной щелью и с сальниковой сумкой, слева — с левым боковым каналом.

В) Сальниковая сумка — находится позади желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связки. Сверху сальниковую сумку ограничивает — хвостатая доля печени, снизу — задняя пластинка большого сальника, сросшаяся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Сзади — париетальной брюшиной, покрывающей аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник, поджелудочную железу.

Полость сальниковой сумки представляет собой фронтально расположенную щель, имеющую три углубления (кармана).

В-1) Верхнее сальниковое углубление — расположено между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди.

В-2) Селезеночное углубление — ограничено спереди желудочно-селезеночной связкой, сзади — диафрагмально-селезеночной связкой, слева — воротами селезенки.

В-3) Нижнее сальниковое углубление — находится между желудочно-ободочной связкой сверху и спереди и задней пластинкой большого сальника, сращенной с брыжейкой ободочной кишки, сзади.

Сальниковая сумка сообщается с печеночной сумкой посредством сальникового отверстия, или винслоевого отверстия, размеры которого составляют 3−4 см.

2) Нижний этаж брюшины — находится под поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу он ограничен париетальной брюшиной, выстилающей дно малого таза.

В нижнем этаже брюшины выделяют две околоободочной борозды (два боковых канала) и два брыжеечных синуса.

• А) Правый боковой канал — находится между правой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой.
• Б) Левый боковой канал — ограничен левой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой.

На задней стенке брюшинной полости, между восходящей ободочной кишкой справа и нисходящей ободочной кишкой слева, располагаются два брыжеечных синуса, границей между которыми образует корень брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки простирается от уровня двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба слева на задней стенке брюшной полости до уровня перехода крестцово-подвздошного сочленения справа.

А) Правый брыжеечный синус — ограничен справавосходящей ободочной кишкой, слевакорнем брыжейки тощей и подвздошной кишок, сверху — корнем брыжейки поперечной ободочной кишки.

В пределах этого синуса забрюшинно располагаются, конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальна часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, часть нижней полой вены, а также правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы.

В правом брыжеечном синусе располагается часть петель подвздошной кишки.

Б) Левый брыжеечный синус — ограничен слева — нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной кишки, справа — корнем брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус широко сообщается с полостью таза.

В пределах левого брыжеечного синуса забрюшинно расположены восходящая часть двенадцатиперстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной части аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Синус содержит преимущественно петли тощей кишки.

Париетальная брюшина, выстилающая заднюю стенку брюшной полости, имеет углубления (ямки) — возможные места образования забрюшинных грыж.

• — Верхнее и нижнее двенадцатиперстные углубления — находятся над и под двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.
• — Верхнее и нижнее подвздошно-слепокишечные углубления — расположены над и под подвздошно-слепокишечным переходом.
• — На левой стороне брыжейки сигмовидной кишки располагается межсигмовидное углубление.
• 3) В полости малого таза — брюшина переходя на его органы, также образует углубления.

У мужчин — брюшина покрывает переднюю поверхность верхней части прямой кишки, затем переходит на заднюю и далее — на в-верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишки имеется выстланное брюшиной прямокишечное — пузырное углубление. Оно по бокам ограничено прямокишечно-пузырными складками.

У женщин — брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, поднимается далее кверху, покрывает сзади, а затем спереди матку и маточные трубы и переходит на мочевой пузырь.

Между маткой и мочевым пузырем имеется пузырно-маточное углубление. Более глубокое прямокишечно-маточное углубление, или дугласово пространство. Оно ограничено по бокам прямокишечно-маточными складками.

Париетальная брюшина иннервируется чувствительными соматическими нервами (ветвями межреберных нервов), что делает ее восприимчивой к любому виду воздействия, а возникающие при этом боли чутко локализованы (соматические боли).

Висцеральная брюшина имеет вегетативную иннервацию (парасимпатическую и симпатическую) и при воздействии на нее раздражающих факторов носят разлитой характер (висцеральные боли).