Проблемы диагностики. 
Проблемы диагностики

Что скажешь ты глупцу-врачу, который, глядя на мочу Смертельно тяжкого больного, в растерянности бестолковой.

Хватает лекарский томище и указаний неуч ищет?

Пока вникает он, смекает — больной и дух свой испускает.

С. Брант, «Корабль дураков» .

Поразительные достижения современной медицины создали ей высокий авторитет. Если оказание помощи дорого, пациент-потребитель требует гарантий ел эффективности. Но люди смертны. Если раньше родным было понятно, что их близкий скончался от тяжелой болезни, то теперь кажется, что его неправильно лечили.

Зависимость качества лечения от полноты распознавания патологического процесса несомненна. Работа клинициста начинается с диагностики. Это раздел медицинской теории и практики, излагающий методы и средства исследования для распознавания заболевания и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер. Врачебный диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) — краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состояния больного.

Диагностика включает 3 основных раздела:

Методы наблюдения и обследования больного — врачебная диагностическая техника.

Объективный рациональный метод врачебного ежедневного наблюдения и обследования больного создал Гиппократ. Время начала революции в диагностике можно назвать с точностью до одного дня — это 22 декабря 1895 г. В этот день профессор В. К. Рентген в Вюрцсбурге получил первую в истории рентгенограмму — снимок кисти руки своей жены. Второй шаг в истории диагностической революции — создание электрокардиографии. Одним из создателей электрокардиографии был наш соотечественник — выдающийся электрофизиолог Александр Филиппович Самойлов. Американский кардиолог П. Уайт в 1931 г. опубликовал в «Казанском медицинском журнале» статью, которая охватывала клинический материал всего периода становления электрокардиографии. Она называлась «Наши электрокардиографические исследования 10 000 пациентов в Массачусетском центральном госпитале в 1914;1931 годах» .

• 2. Семиология — изучение признаков болезней и диагностического значения симптомов и синдромов. Симптомы (по В. Василенко) — это признаки, выявляемые врачом при обследовании больного и используемые им для постановки диагноза и определения прогноза заболевания. Синдром — это группа симптомов, патогенетически связанных между собой. Понятие синдрома (от греч. «вместе бежать») впервые встречается в трудах Галена.
• 3. Особенности мышления при распознавании заболевания — методика диагноза. Касаясь особенностей мышления врача при распознавании болезни, следует заметить, что важнейший элемент успеха диагностики (как и всего врачевания) — владение основами логики. Врач должен использовать определенную систему правил мышления — программу, или стратегию.

Интересно, что в «Военно-медицинском Журнале» в 2000 г. приводилось обсуждение на тему отсутствия стандартизации диагностической помощи. Примером эффективности комплексного подхода явилось оказание помощи 73 военнослужащим с пароксизмальными нарушениями сердечного ритма. Экономия составила в 1998 г. 18,8 млн. рублей.

Выделяют два вида таких стратегий.

Первый — решение задачи, установление диагноза на основе алгоритма (гарантирует решение задач определенного класса, чаще всего типовых, и обеспечивает обязательную результативность поиска). Так, за 2 года врач-интерн по семейной медицине должен овладеть диагностически-лечебными навыками и умениями по 23 специальностям; освоить более 140 диагностических и лечебных практических навыков и уметь оказать помощь при более чем 100 неотложных состояниях. Но ограниченный объем информации, который вмещает в себя оперативная память человека, где происходит принятие решений, не позволяет врачу запомнить много конкретных алгоритмов с большим количеством этапов. Алгоритмические стратегии, по-видимому, целесообразнее использовать в ургентных ситуациях, а также при создании диагностических компьютерных систем.

Поскольку в повседневной клинической практике задачи не всегда типовые и нередко представляют собой проблемные ситуации, для их решения применяется другая стратегия, эвристическая — отсутствие жесткой последовательности этапов, возможность возврата назад и при необходимости исключение ряда этапов из процесса диагностического поиска без ущерба для конечного результата. Согласно схеме, предложенной О. И. Яхонтовой и соавт., после тщательного обследования больного и выявления субъективных и объективных симптомов необходимо провести их группировку в двух направлениях: определить общие и местные симптомы; выделить синдромы и среди них ведущий синдром. Местные симптомы позволяют врачу заподозрить поражение того или иного органа или системы; на основе ведущего синдрома выдвигаются первичные диагностические гипотезы (обычно 5−7) в виде болезней или групп заболеваний и проводится их дифференциальная диагностика, формулируется предварительный диагноз (чем больше клинико-функционально-морфологических «элементов» использовано в дифференциальной диагностике, тем полнее и точнее будет диагноз). С учетом этого диагноза и наиболее важных в плане прогноза и лечения диагностических гипотез определяется план обследования больного с помощью лабораторных и инструментальных дополнительных методов исследования. При этом можно выявить ряд новых симптомов, которые наряду с ранее обнаруженными признаками болезни образуют новые синдромы, в том числе и ведущий. Выдвигаются и дифференцируются вторичные диагностические гипотезы, пока одна из них не будет признана как окончательный диагноз определенной нозологической формы. Однако, если среди дополнительных методов исследования есть решающие, то они дают возможность поставить окончательный диагноз сразу, минуя этапы вторичных диагностических гипотез.