Лечение. 
Острый респираторный дистресс-синдром взрослых. 
Критерии ОРДС. 
Клиника, диагностика, лечение

Принципы интенсивной терапии во многом зависят от тяжести синдрома острого повреждения легких и должны преследовать следующие цели:

• 1. Ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т. п.).
• 2. Коррекция и поддержание адекватного газообмена (использование различных вариантов респираторной поддержки).
• 3. Улучшение легочного кровотока (гипервентиляция, нитраты, гепарин, тромболитики).
• 4. Поддержание сердечного выброса (дофамин, допамин, добутрекс, адреналин).
• 5. Устранение отека легких (РЕЕР-терапия, уменьшение белковой нагрузки, салуретики, ультрагемофильтрация, кортикостероиды).
• 6. Коррекция синдрома эндогенной интоксикации (плазмаферез, пролонгированная ультрагемофильтрация).
• 7. Коррекция разных стадий и фаз острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
• 8. Профилактика постгипоксических кровотечений из желудочно-кишечного тракта (антациды).
• 9. Рациональная антибактериальная терапия.
• 10. Коррекция анемии.
• 11. Коррекция метаболических нарушений, кислотно-основного состояния.
• 12. Нормализация ОЦК, коррекция реологических свойств крови.
• 13. Седация, анальгезия и миорелаксация (атарактики, анестетики, наркотические анальгетики, миорелаксанты).

Контролем эффективности проводимой терапии должны служить клинические симптомы болезни, температурная реакция, динамика изменений в системе гемокоагуляции, лабораторные признаки воспаления, состояния центрального и периферического кровообращения, степень коррекции изменений газообмена и биомеханики дыхания, а также показатели летальности.

Одним из основных звеньев интенсивной терапии ОРДС является своевременно начатая и адекватно проводимая респираторная поддержка. Существует несколько способов кислородной терапии — ингаляции через носовые канюли или лицевую маску. В случае гипоксемической формы дыхательной недостаточности рекомендовано начинать с относительно небольшой скорости подачи кислорода — 5−10 л/мин. При этом необходимо осуществлять динамический контроль за газовым составом крови. Если не удается достичь адекватной оксигенации крови, рекомендован перевод пациента на ИВЛ.

Режимы ИВЛ у пациентов с ОРДС: дыхательный объем — 6−7 мл/кг и ПДКВ = 6−10 см вод. ст., Pplato <35 см вод. ст. PaCО₂ в режиме безопасной гиперкапнии. При длительной оксигенотерапии FiО₂ <60%.

Активная кинетотерапия. Обязательно поворачивать пациента на живот (противопоказанием может быть гемодинамическая нестабильность, тяжелая черепно-мозговая травма, переломы позвоночника, костей таза). Важно начинать терапию с первых дней ИВЛ, за сутки переворачивать не менее 2 раз по 4−6 часов, при условии хорошей переносимости пациента. Если нет возможности поворачивать пациента на живот, рекомендуются повороты на бок со сменой положения тела не реже чем через 2 часа. При асимметрии поражения легких пациент должен лежать на боку (причем менее пораженное легкое должно находиться снизу). Это объясняется тем, что легочной кровоток под воздействием силы тяжести перераспределяется в нижерасположенные участки легкого. Можно использовать «отвлекающий маневр»: периодическое раздувание легких на 40−45 секунд путем повышения ПДКВ либо дыхательного объема.

При невозможности поддерживать оксигенацию крови безопасной концентрации кислорода (FiО₂ 0,5.

На фоне респираторной поддержки всем пациентам, независимо от тяжести СОПЛ/ОРДС, необходима инотропная поддержка гемодинамики. При артериальном давлении, соответствующем возрастной норме, целесообразно применять «диуретические» дозы допамина или дофамина (2,5−5,0 мкг/кг/мин), а при артериальной гипотензии — кардиотонические (6,0−20,0 мкг/кг/мин). При отсутствии эффекта от высоких (более 15,0 мкг/кг/мин) доз допамина параллельно подключается титрование норадреналина (адреналина) в дозе 0,05−0,2 мкг/кг/мин.

Для улучшения легочного кровотока и устранения изменений в системе гемокоагуляции (преимущественно в коагуляционном каскаде) требуется назначение терапии, направленной на коррекцию выявленных клинико-лабораторных нарушений.

При обнаружении у больных с ОРДС, независимо от его тяжести, преимущественно гиперкоагуляционных сдвигов в системе гемостаза целесообразно назначать антикоагулянты. Доза обычного гепарина подбирается индивидуально путем болюсных введений через 20−30 минут (35−40 ЕД/кг, 20−25 ЕД/кг) до нормализации или удлинения хронометрических тестов (Ли-Уайт, АВСК, АЧТВ). При удлинении активированного времени свертывания крови более чем в 2 раза в сравнении с контролем (150±10 с) дозу гепарина необходимо уменьшить на 1−2-3 ЕД/кг/час.

При дефиците АТ III (<80%) параллельно вводится свежезамороженная плазма в дозе 5−10 мл/кг, которая устраняет недостаток антитромбина III, без которого гепаринотерапия неэффективна. Далее при стабильных показателях хронометрических тестов и состояния больного целесообразно перейти на подкожное введение гепарина с подбором индивидуальных доз по показателям гемостаза.

Однако наибольшую сложность представляет коррекция геморрагического синдрома и преимущественно гипокоагуляционных изменений в системе гемостаза в условиях ОРДС. У пациентов с ОРДС IV стадии и выраженном кровотечении устранение дефицита факторов системы гемостаза на различных коагуляционных каскадах и, соответственно, геморрагического синдрома, необходимо достигать внутривенным введением СЗП в объеме 25−35 мл/кг/сут в сочетании с криопреципитатом в дозе 30−40 ЕД/кг, а тромбоцитопению (<50 тыс./мкл) корригировать с помощью тромбомассы (4−5 доз). При отсутствии потенциальной гиперкоагуляции введение гепарина категорически противопоказано.

Для удаления из микроциркуляции ПДФ, медиаторов ССВО, агрегатов клеток и коррекции синдрома эндогенной интоксикации у пациентов с СОПЛ, ОРДС I, II, III стадий на фоне гнойно-септической патологии достаточно эффективным является применение плазмафереза при уровне эксфузии плазмы в объеме 30−40% ОЦП. Для минимизации изменений со стороны гемодинамики целесообразно использовать следующие подходы:

• 1) начало с минимальных эксфузий (2−2,5 мл/кг) после преднагрузки (кристаллоиды, криоплазма по показаниям) на фоне инотропной поддержки гемодинамики;
• 2) если общий белок менее 55 г/л, замещение СЗП проводится в половинном объеме эксфузированной плазмы;
• 3) постепенное увеличение объема эксфузии за 1 забор до 7−8 мл/кг под контролем гемодинамики;
• 4) длительное проведение сеанса (7−12 часов);
• 5) если общий белок крови после плазмафереза ниже 50 г/л, необходимо внутривенное введение альбумина 5% в дозе 5−10 мл/кг.

Интратрахеальное введение искусственного сурфактанта. Стимуляция образования и секреции сурфактанта пневмоцитами — ингаляционные глюкокортикоиды, аминофилин, в₂-адреномиметики пролонгированного действия.

Противовоспалительная терапия: глюкокортикостероиды в первой стадии ОРДС ухудшают результаты лечения и только в фибропролиферативной стадии показаны небольшие дозы — метилпреднизолон 2−3 мк/кг массы тела. Нестероидные противовоспалительные препараты не показаны. При прогрессировании отека легких улучшение оксигенации при ОРДС можно достичь применением сеансов ультрафильтрации с удалением за сеанс (в течение 2,5−4 часов) 8−12 мл/кг ультрафильтрата.

Диуретические препараты не показаны (если нет признаков гиперволемии).

Антибактериальная терапия для профилактики и лечения бактериальных осложнений проводится с учетом бактериологического анализа содержимого дыхательных путей и чувствительности микрофлоры. Препараты широкого спектра действия назначаются в адекватных дозах. Рекомендуются респираторные фторхинолоны (лефлоцин, левофлоксацин, гатифлоксацин). Рекомендуемая доза Лефлоцина — 500 мг/100 мл внутривенно капельно 2 раза в сутки.

Поддерживать баланс жидкости путем энтерального питания. Рекомендуются антиоксиданты и антигипоксанты — ацетилцистеин, глутатион, цистамин.

Назначение оксида азота в ингаляциях способствует снижению сопротивления легочных сосудов. Примерно у 60% пациентов сразу после начала ингаляций наблюдается улучшение состояния, однако этот эффект преходящий (продолжается до 48 ч) и не влияет на смертность или продолжительность ИВЛ. Эксперты полагают, что оксид азота не должен использоваться в рутинной практике, однако он может стать резервным средством для пациентов, у которых стандартные протекторные методы ИВЛ и прон-вентиляция не дают должного эффекта.

Всем больным с третьей и четвертой стадиями острого респираторного дистресс-синдрома целесообразно осуществлять седацию с помощью внутривенного введения реланиума, мидазолама, тиопетала натрия, пропофола; при применении «жестких» параметров искусственной вентиляции легких и «агрессивных» режимов респираторной поддержки (PC-IRV) назначать мышечные релаксанты: ардуан в дозе 0,04−0,06 мг/кг (либо аналоги).

Критерии качества лечения: перевод пациентов на самостоятельное дыхание, нормализация PaО₂/FiО₂ (> 300 мм рт. ст.), PaCО₂, % шунтирования крови в легких (<10%) и других показателей внешнего дыхания. Длительность лечения — от 10 дней до 1−2 мес. Возможные осложнения — ИВЛ-ассоциированная пневмония, асфиксия.