Трахеотомия. 
Топографическая анатомия шеи и операции в области шеи

Трахеотомия — вскрытие дыхательного горла (горлосечение) — относится к числу неотложных хирургических вмешательств. Цель её заключается в немедленном обеспечении доступа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел. Виды трахеотомии по способу вскрытия трахеи: продольная; поперечная — вскрывается не больше Ѕ диаметра трахеи, т.к. можно повредить возвратные нервы; выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку — основание находится в каудальном направлении, а свободный край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли;

Фенестрация — иссечение участка передней стенки трахеи.

Трахеостомия — вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет.

Различают три вида трахеостомии, в зависимости от уровня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

верхняя — рассечение первых колец трахеи выше перешейка;

средняя — вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком;

нижняя — рассечение колец трахеи ниже перешейка щи-товидной железы.

Показания:

Механическая асфиксия:

инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп), при злокачественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке.

Ослабление дыхания — необходимость проведения длительной искусственной вентиляции легких (при операциях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.).

Положение больного: на спине, голова запрокинута назад и находится в строго сагиттальной плоскости. В экстренных случаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.

Верхняя трахеостомия Техника:

вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции строго по срединной линии от середины щитовидного хряща вниз на 6−7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща); рассечение белой линии шеи в продольном направлении; рассечение внутришейной фасции; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём книзу; фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассекают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;

введение

трубки в трахею, проверка проходимости; плотное ушивание фасции вокруг трубки; редкие швы на кожу; фиксация трубки вокруг шеи.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосудов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

Средняя трахеостомия При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек подводят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе половины перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

Нижняя трахеостомия Техника: рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины;

тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапоневротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

рассечение лопаточноключичной и внутришейной фасций;

перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвигание его тупым путём кверху;

рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или поперечно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие стеноза дыхательного горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовного ствола.

Осложнения трахеостомии:

кровотечение при повреждении сосудов;

развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;

неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;

ранение задней стенки трахеи и пищевода;

при рассечении трахеи в поперечном направлении наблюдается повреждение возвратных нервов;

несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше — некроз хрящей трахеи, меньше.

— развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения;

остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахеовагального рефлекса. Коникотомия Коникотомиявскрытие гортани путём рассечения щито-перстневидной связки. Операцию производят в экстренных случаях, а именно, при острой дыхательной недостаточности, развивающейся при травме гортани, обтурации её просвета инородным телом, т. е. в тех случаях, когда нет времени для проведения трахеостомии.

Техника. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу и щитоперстневидную связку. В разрез вводят зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути. После исчезновения асфиксии коникотомию заменяют рахеостомией, так как длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.