Основные причины появления ятрогений

Самая частая ошибка — это неправильная дозировка, далее идет неправильный выбор препарата, затем — ошибки при определении кратности введения и, наконец, игнорирование взаимодействие с другими лекарствами. Интерес представляет выявление причин ошибок лекарственной терапии, которые привели к НВЛ. При этом исследователи исходили из концепции «системных недостатоков» Эта концепция не очень охотно применяется в медицинской практике. Традиционно усилия по снижению ошибок в медицине направляются на отдельного человека или эпизод. Но гораздо эффективнее воздействовать на систему в целом, преследуя при этом 2 цели:

• 1. сделать невозможным совершение ошибки отдельным лицом.
• 2. уловить возникшие ошибки и исправить их до нанесения ущерба.

Было установлено 16 основных системных ошибок, являющихся причиной НВЛ.

• 1. недостаток информации о лекарственном средстве — при выписке лекарства врачи делают много ошибок из-за недостатка знаний об этом лекарстве и его использовании. (60 ошибок).
• 2. Трудности узнавания — когда используются похожие упаковки и близкие по звучанию названия лекарственных средств. (40 ошибок).
• 3. Недостаток информации о пациенте — когда не удается получить исчерпывающую информацию о пациенте, о переносимости им тех или иных лекарств, о применяемых им препаратах в настоящее время и т. д. (37 ошибок).
• 4. Переписывание назначений — когда при переписывании вручную в карту назначений происходят изменения названия препарата, особенно при плохом почерке врача. (29 ошибок).
• 5. Плохая организация аллергической защиты — когда не учитывается информация об аллергии на то или иное лекарство, хотя информация об этом есть в медицинской карте. (24 ошибки).
• 6. Отсутствие единой системы слежения за выполнением лекарственных назначений.

Иногда трудно определить, давалось ли лекарство, или когда оно давалось, были ли пропуски приема или изменения дозы, иногда лекарство продолжает применяться, хотя в карте больного имеется запись об его отмене и т. д. (18 ошибок).

• 7. Плохая связь с различными службами — когда назначения врача другой специальности или отделения (при переводе больного) не выполняются вследствие утери записи или ее непонятности (17 ошибок).
• 8. Применение сложных устройств для введения лекарств — когда используются разнообразные типы аппаратуры применяемые в клинике требуют дополнительных знаний (12 ошибок).
• 9. Низкий уровень стандартизации доз и частоты введения лекарств — когда отсутствие стандартных дозировок и схем введения лекарств увеличивают вероятность НВЛ (12 ошибок).
• 10. Низкий уровень стандартизации лекарственного распределения внутри отделения — когда в больнице нет стандартизованной системы гарантирующей, что лекарство дошло до пациента (11 ошибок).
• 11. Низкий уровень стандартизации процедур — когда размещение и применение лекарственных препаратов, листов назначений, записей по приему лекарств и т. п. существенно разнятся в разных отделениях. Ввиду того, что врачи и медсестры обсуждают больных в различных палатах, эти изменения ведут к снижению эффективности и росту вероятности НВЛ.
• 12. Практика подготовки медсестрами лекарственных средств для вв вливания — когда медицинские препараты готовятся мед сестрами в отделениях. В некоторых случаях рассчитывается доза или состав из различных компонентов. При этом каждая из этих операций дает возможность совершения ошибки и их количество прямо пропорционально этим операциям (6 ошибок).
• 13. Перемещение больных по больнице — когда пациенты перемещаются из одной палаты в другую или из одного отделения в другое или уходит во ФТО или рентгенотделение и ему не вводится препарат (4 ошибки).
• 14. Конфликтные ситуации (4 ошибки).
• 15. Недостатки в организации работы персонала и чрезмерные рабочие нагрузки — когда должностные обязанности не соответствуют клиническим нагрузкам при увеличении численности больных и тяжелых случаев. Это касается как врачебного, так и медсестринского звена.
• 16. Отсутствие информации о НЛВ — когда мед. Персонал не получает информации о ошибках, связанных с применением лекарственных препаратов, даже когда они обнаруживаются.

По результатам работы больницы в 2001 и 2002 году ятрогенная патология выявлена в 4 случаях смертельных исходов. (по 2 в каждом) В 2001 году умерло 41 пациент и % ятрогений составил 4,9%. в 2002 году умерло 28 пациентов и % ятрогений составил -7,1%, В 2001 году:

• 1. (Фролова) — основное заболевание: перфорация подвздошной кишки в ходе лапароскопической холецистэктомии по поводу ЖКБ. Осложнение — разлитой перитонит
• 2. (Семилетов) — основной — аденома простаты, транспузырная аденомэктомия. Острое кровотечение из ложа опухоли. Острое малокровие внутренних органов.

В 2002 году:

• 1. (Борисенко). Основной: Плоскоклеточный неороговевающий рак мочевого пузыря с прорастанием в паравезикальную клетчатку операция экстирпации мочевого пузыря. Осложнение: ранение вен малого таза. Осложнение: Острая кровопотеря.
• 2. (Комаров) (поликлиника) Основной: хр. обструктивная болезнь легких гормонально зависимая. Осл. — аспергиллез легкого. Острая гормональная язва пилорического отдела желудка с перфорацией. Разлитой перитонит.