Варианты МС. Метаболический синдром

По критериям компонентов можно выделить полный (сочетание АГ, дислипидемии, ожирения, ИНСД) и неполный (не включает одну из перечисленных составляющих) варианты МС. Ряд исследователей предлагают говорить о наличие МС при выявлении любых двух нижеперечисленных критериев: абдоминально-висцерального ожирения, ИР и ГИ, дислипидемии (липидной триады), АГ, НТГ/СД типа 2, раннего атеросклероза/ИБС, нарушения гемостаза, гиперурикемии и подагры, микроальбуминурии, гиперандрогении.

По данным других исследователей, сочетание отдельных компонентов может рассматриваться в рамках МС только при наличии обязательного установления факта ИР. Сложность ситуации заключается в том, что обе точки зрения имеют право на существование. Следует отметить, что наличие или отсутствие каких-либо проявлений МС во многом зависит от индивидуальных компенсаторных механизмов, причем у разных больных резервы компенсации различных проявлений МС могут быть выражены по-разному.

Распространенность МС в общей популяции высока, колеблется в пределах от 14 до 24% и увеличивается с возрастом. Так, среди лиц в возрасте от 20 до 29 лет МС можно диагностировать у 6,7% жителей; от 60 до 69 лет — у 43,5%, в 70 и старше — у 42%.

В рамках международного проекта WHO MONICA Ю. П. Никитин и сотрудники провели эпидемиологическое исследование распространенности компонентов МС среди неорганизованной городской популяции г. Новосибирска. В исследовании были использованы дифиниции МС, разработанные ВОЗ. По результатам данного исследования 39,5% мужчин и женщин в возрасте 26−64 лет имеют 2 и более составляющих МС, 10,7% имеют 3 и более компонентов. Доля лиц с двумя и более признаками МС была выше среди женщин, чем среди мужчин и составила соответственно 42,9% и 36,3%.

В 1999 г. рабочей группой ВОЗ впервые были разработаны и представлены диагностические критерии МС:

• · ИМТ > 30 и/или ОТ/ОБ для мужчин > 0,9, а для женщин — > 0,85
• · ТГ? 1,7 ммоль/л (? 150 мг/дл)
• · ХС ЛПВП < 0,9 ммоль/л (< 35 мг/дл) для мужчин и < 1,0 ммоль/л (<39 мг/дл) для женщин
• · АД > 160/90 мм рт. ст., а также факт гипотензивной терапии
• · Глюкоза натощак? 6,1 ммоль/л (110 мг/дл)
• · Микроальбуминурия (скорость экскреции альбуминов с мочой? 20 мкг/мин или отношение альбумин/креатинин > 30)
• (ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии; ОБ — окружность бедер; ТГ — триглицериды; ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности; АД — артериальное давление)

При сахарном диабете типа 2 или нарушении толерантности к глюкозе для диагностики МС достаточно двух из вышеперечисленных критериев.

При отсутствии нарушений углеводного обмена рекомендуется установить факт инсулинорезистентности (ИР).

Известно, что «золотым стандартом» измерения чувствительности тканей к инсулину является эугликемический гиперинсулинемический «клэмп-тест», предложенный R.A. De Fronzo и соавт. Вследствие инвазивности, дороговизны и сложности исполнения данный метод исследования используют только в специализированных научных учреждениях и не применяют в широкой клинической практике. Предложенные модификации теста с внутривенной инфузией глюкозы и последующим введением толбутамида для подавления эндогенной продукции глюкозы печенью, также являются трудоемкими и достаточно дорогими в связи с чем широкого применения в клинической практике не нашли.

В настоящее время в клинической практике в основном применяют пероральный тест толерантности к глюкозе (ОГТТ). Пациенту натощак измеряют уровень глюкозы и инсулина в сыворотке крови, после чего проводят нагрузку 75 г глюкозы. В дальнейшем с интервалами 1 и 2 часа определяют уровни глюкозы и инсулина в плазме крови. Важно отметить, что ОГТТ позволяет определять не резистентность тканей к инсулину, а наличие и выраженность ГИ. В тоже время известно, что именно компенсаторная ГИ является следствием ИР и связующим звеном в патогенезе развития клинических проявлений МС. Таким образом, выявление ГИ является не менее важным, чем ИР.

Проблема заключается в том, что в настоящее время отсутствуют единые общепринятые критерии ГИ. По данным литературы данный показатель варьирует в пределах 5,3−25,0 мкЕД/мл. Основная трудность в разработке единых диагностических критериев ГИ заключается в методе определения и наборах для определения концентрации инсулина.

Наряду с определением уровня инсулина прямым методом существуют расчетные показатели, характеризующие инсулиновый ответ.

Наиболее распространенными расчетными показателями, используемыми для оценки ИР являются:

1. Индекс Haffner S.M. (Homeostasis Model Assesments — НОМА)

НОМА = тощаковый инсулин (мкед/мл) Ч тощаковая гликемия.

(ммоль/л) 22,5.

Нормальные значения данного показателя не должны превышать 2,2.

2. Индекс Caro F

Отношение концентрации глюкозы крови натощак (ммоль/л) к уровню иммунореактивного инсулина (мкед/мл).

Нормальное значение данного показателя не должно быть менее 0,33.

Состояние углеводного обмена можно оценивать по критериям Американской ассоциации диабета, согласно которым углеводный обмен считается нормальным при концентрации глюкозы в плазме венозной крови натощак < 6,7 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы — < 7,8 ммоль/л. При содержании глюкозы натощак 7,8 ммоль/л через 2 часа после нагрузки диагностируют нарушение толерантности к глюкозе. Если уровень глюкозы плазмы > 6,7 ммоль/л натощак и/или > 11,1 ммоль/л через 2 часа, то выставляют диагноз сахарного диабета.

Ю.В. Зимин (1998) предложил доступный и адекватный метод оценки состояние ИР, состоящий из двух этапов.

Первый этап направлен на целенаправленное выявление признаков ИР (табл.1).

Таблица 1.

Некоторые клинические и лабораторные показатели, позволяющие предположить наличие синдрома инсулинрезистентности (Зимин Ю.В., 1998).

Второй этап заключается в проведении стандартизованного ОГТТ и его оценке в соответствии с международными стандартами Американской ассоциации диабета. Это позволяет обнаружить НТГ, что является несомненным следствием ИР, или выявить скрыто протекающий СД.

Согласно данным Ю. В. Зимина, исследование концентрации С-пептида лучше отражает уровень секреции инсулина поджелудочной железой и является достаточно чувствительным непрямым тестом диагностики ИР (рис. 1).

Рисунок 1.

Так, согласно его данным, о МС можно говорить не только при наличии сахарного диабета 2 типа и НТГ. Лабораторными критериями МС могут являться уровень инсулина натощак >160 пмоль/л и его изменения в процессе ОГТТ >180 пмоль/л, а также концентрация С-пептида натощак >1,2 нмоль/л и его изменения в процессе ОГТТ >1,4 нмоль/л.

В наибольшей степени требованиям современной клинической практики отвечают критерии МС, разработанные комитетом экспертов Национальной образовательной программы по холестерину — The National Cholesterol Education Program (NCEP), Adult Treatment Panel III (ATP III), опубликованные в 2001 году. Согласно АТР III, выделяют следующие основные компоненты и критерии МС:

• · Абдоминальное ожирение (ОТ > более 103 см у мужчин и > 88 см у женщин)
• · Уровень ТГ? 1,7 ммоль/л (более или равен 150мг/дл)
• · Уровень ХС ЛПВП < 1 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и < 1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин
• · Артериальная гипертензия (АД? 130/85 мм РТ, ст.)
• · Уровень глюкозы натощак? 6,1 ммоль/л (110 мг/дл)

По мере изучения понятие МС постепенно расширяется. В него стали включать повышение уровня холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП); гиперурикемию; микроальбуминурию; гиперандрогению у женщин; гипертрофию миокарда; эндотелиальную дисфункцию; повышенное содержание фибриногена в крови; увеличение адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов; увеличение уровня циркулирующего ингибитора-1 активатора плазминогена; С-реактивного протеина и других адипоцитокинов; активацию симпатического отдела нервной системы; неалкогольный стеатоз печени и холелитиаз; синдром обструктивного апное во время сна.

Ведущим клиническим признаком МС является абдоминально-висцеральное ожирение, а наиболее ранними проявлениями — наряду с ожирением — дислипидемия и АГ.

Разумеется, не все составляющие МС встречаются у одного больного одновременно, их проявления и сочетания зависят от взаимодействия генетических и внешних факторов. Нередко нарушения, объединенные рамками МС, начинают формироваться в подростковом и юношеском возрасте и в течение длительного времени протекают бессимптомно.

Многочисленные исследования показали, что определение регионарного распределения жировой ткани является определяющим при клиническом обследовании больных с МС. Установлено прогрессирование ИР при увеличении массы жировой ткани. Особенно тесная взаимосвязь выявлена между ИР и массой абдоминальной жировой ткани.

Для оценки распределения жировой ткани в организме обычно используют показатель соотношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ). При абдоминальном типе ожирения данный показатель у мужчин > 1,0, у женщин — > 0,85. Применение компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет более точно исследовать топографию жировой ткани в абдоминальной области. С помощью КТ и МРТ было установлено, что интраабдоминальная жировая ткань при нормальном значении ИМТ составляет у мужчин 15−17%, а у женщин — 7,0−7,6% от массы всей жировой ткани в организме. В метаболическом плане наиболее активной частью интраабдоминальной жировой ткани является интраперитонеальная жировая ткань, составляющая у мужчин и женщин соответственно 11 и 5% от общего содержания жира.

Установлено, что площадь висцерального жира более 130 см² у мужчин и более 110 см² у женщин как правило сочетается с ИР и метаболическими нарушениями. Было также доказано, что ОТ является достоверным антропометрическим показателем избыточного накопления висцерального жира. В настоящее время для диагностики висцерального ожирения клиницисты используют столь доступный и легко определяемый показатель как ОТ. Опасный порог накопления висцеральной жировой ткани размером 130 см² у лиц обоего пола в возрасте до 40 лет соответствует окружности талии (ОТ) более 100 см, а в возрасте 40−60 лет — уже 90 см.

Экспериментальные и клинические исследования с использованием клэмп-теста достоверно подтвердили прямую зависимость между степенью развития висцеральной жировой ткани и выраженностью ИР.

Y. Matsuzawa и соавт. установили, что накопление жира в висцеральных депо даже при нормальных показателях ИМТ, как правило, сопровождается метаболическими и гемодинамическими нарушениями, а у 40% пациентов с коронарной болезнью сердца имеется висцеральное ожирение даже на фоне нормальной массы тела. Авторы предложили объединить НТГ, дислипидемию и АГ в «синдром висцерального жира».

Инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, как правило, сопутствуют нарушения липидного обмена с развитием атерогенной дислипидемии. Атерогенная дислипидемия характеризуется гипртриглицеридемией, повышенным уровнем ХС ЛПНП, снижением концентрации ХС ЛПВП, повышением уровня аполипопротеида В, увеличением содержания атерогенных малой плотности частиц ЛПНП, а также — высоким уровнем неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) плазмы и выраженным подъемом липопротеидов, богатых триглицеридами.

Наиболее частым вариантом дислипидемии при МС является «липидная триада»: гипертриглицеридемия, низкий уровень ХС ЛПВП и повышение фракций малых плотных частиц ЛПНП. Важно отметить, что каждая составляющая данной триады представляет собой независимый фактор риска ИБС, а наличие всех составляющих триады у пациентов без СД-2 увеличивает риск коронарной болезни сердца в 3−5 раз.

Сочетание же ГИ, повышенного уровня апопротеида В и увеличение фракции малых плотных частиц ЛПНП, встречающееся у пациентов с МС, известно как «атерогенная метаболическая триада».

Установлено, что гипертриглицеридемия способствует повышению уровня ХС ЛПНП, образованию малых плотных частиц ЛПНП нарушению гемостаза и на данном основании может рассматриваться как состояние прокоагуляции.

Нарушения со стороны свертывающей системы крови при МС характеризуется повышением уровня фибриногена и содержания ингибиторов фибринолиза — фактора VII и ингибитора активатора плазминогена-1.

Артериальная гипертензия является одним из ранних и частых клинических проявлений МС. Многочисленные исследования выявили тесную взаимосвязь между НТГ, СД и АГ. Вместе с тем роль ГИ в генезе АГ до настоящего времени является предметом дискуссий.

Введение

инсулина оказывает сосудорасширяющее действие, обусловленное, по-видимому, прямым влиянием на гладкомышечные клетки сосудов или усиление синтеза и секреции эндотелиального фактора релаксации — окиси азота. В условиях ИР происходит нарушение процессов эндотелийзависимой вазодилатации. Возможно, при МС в развитии АГ ведущее значение имеет комплексное влияние ГИ и метаболических нарушений.

Инсулинорезистентность периферических тканей лежит в основе развития СД-2. В условиях ИР происходит снижение утилизации глюкозы в мышечных клетках, повышается продукция глюкозы печенью, что приводит к развитию гипергликемии. При адекватной способности в-клеток компенсировать повышение уровня глюкозы в крови избыточной продукцией инсулина сохраняется состояние нормогликемии, однако впоследствии при нарастании выраженности ИР в-клетки перестают справляться с увеличением нагрузкой глюкозой, и происходит истощение их инсулинсекреторной способности с развитием СД-2. Возникающая при СД типа 2 гипергликемия способствует дальнейшему прогрессированию нарушений секреции инсулина в-клетками (феномен глюкозотоксичности) и усугублению периферической ИР.

В последнее время появляется все больше данных о гиперурикемии как одной из составляющих МС. Значимое повышение уровня мочевой кислоты обнаружено у пациентов с АГ и ИБС. В тоже время окончательно не выяснено, является ли гиперурикемия независимым фактором риска ИБС либо только маркером дегенеративных изменений сосудов. Точные механизмы воздействия повышенного уровня мочевой кислоты на риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы пока не установлены, однако можно предположить, что гиперурикемия оказывает влияние на адгезию и агрегацию тромбоцитов, на образование свободных радикалов и выработку цитокинов. Повышение уровня мочевой кислоты при МС может быть следствием нарушения ее почечной экскреции, обусловленной повышением канальцевой реабсорбции натрия, индуцированной инсулином.

Микроальбуминурию в последнее время также рассматривают как одну из составляющих МС. По мнению большинства исследователей, она является значимым прогностическим фактором заболеваемости сердечно-сосудистой, особенно у пациентов с СД типа 2. Дело в том, что данный показатель отражает генерализованное нарушение функции эндотелия сосудов.

ИР и компенсаторная ГИ играют важную роль в развитии гиперандрогении у женщин с абдоминальным типом ожирения. Механизмы стимулирующего действия инсулина на стероидогенез в яичниках опосредуются через активацию ферментов стероидогенеза, что и приводит к гиперандрогении с хронической ановуляцией. Данные пациентки имеют повышенный риск развития дислипидемии, АГ, заболеваний сердечно-сосудистой системы, а также — СД типа 2.

Многие исследователи сравнивают МС с айсбергом, на поверхности которого лежат единичные клинические проявления в виде СД-2, АГ, ИБС. Именно эти заболевания являются исходом метаболических расстройств, обусловленных ИР и ГИ, протекающих бессимптомно и не диагностируемых в течение длительного времени.

К сожалению, в клинической практике выявление метаболических нарушений чаще всего происходит случайно. Для раннего выявления групп высокого риска необходимо иметь четкий алгоритм диагностического поиска возможных составляющих МС.