Лечение. 
Клиника гемофилии

Заместительная терапия Важное значение для выбора адекватного лечения имеет специфическая идентификация дефицитного фактора свертывания. В ситуации, не позволяющей установить специфическую аномалию, может использоваться свежезамороженная плазма, содержащая все факторы свертывания. Однако для достижения адекватного гемостаза в таких случаях обычно требуются значительные количества плазмы, так что может возникнуть проблема с перегрузкой объемом. Среднему больному необходимо примерно 40 мл плазмы на 1 кг массы тела. В 1 мл нормальной плазмы содержится 1 ЕД факторной активности. Следовательно, переливание плазмы из расчета 40 мл/кг повышает уровень фактора VIII в крови на 100%. Врач ОНП должен уметь рассчитывать количество вводимого фактора, которое требуется для повышения активности данного фактора в крови больного до желаемого уровня. В зависимости от интенсивности кровотечения (слабое или сильное) врач может стремиться к повышению плазменного уровня данного фактора до 50−100% рассчитанной нормы. Поскольку период полураспада антигемофильных факторов составляет всего лишь 12 часов, больному может потребоваться повторное переливание в зависимости от локализации, выраженности и длительности кровотечения.

При лечении болезни фон Виллебранда может использоваться и свежезамороженная плазма или криопреципитат. Поскольку одна порция плазмы, получается, от одного донора, риск заражения гепатитом или СПИДом при ее переливании меньше, чем при использовании суммарных кровяных концентратов. Плазма может применяться также у больных с небольшим дефицитом фактора VIII или IX. Ее применение ограничивается риском перегрузки объемом, поскольку безопасным может быть единовременное введение лишь 10−15 мл/кг с ожидаемым повышением активности фактора свертывания на 20−30%.

До последнего времени криопреципитат был средством выбора при лечении большинства больных с нетяжелой классической гемофилией (5−30% активность фактора VIII) и пациентов с болезнью фон Виллебранда. Ввиду возможного заражения вирусной инфекцией при переливании кровезаменителей были разработаны альтернативные методы лечения. Применение D-амино-8, D-аргининвазопрессин (DDAVP) из расчета 0,3 мкг на 1 кг массы тела почти всегда позволяет повысить активность VIII фактора до уровня, обеспечивающего гемостаз у таких больных. Этот препарат является аналогом вазопрессина и, следовательно, не ассоциируется с передачей инфекционного заболевания. К сожалению, DDAVP неэффективен при тяжелой гемофилии и в большинстве случаев умеренно выраженной гемофилии, а также при тяжелой болезни фон Виллебранда и при ее форме ИВ. Последняя является необычной формой болезни Виллебранда, поэтому ее диагностика требует тщательного обследования больного специалистом-гематологом.

Использование гемоконцентратов сделало лечение гемофилии более доступным для повседневной практики. Доза концентрата должна соответствовать тяжести кровотечения. При небольшом кровотечении может быть вполне достаточной однократная инфузия нескольких порций криопреципитата в ОНП. Больной предупреждается о необходимости повторного обращения в ОНП при возобновлении кровотечения. Криопреципитат содержит большое количество фактора VIII — примерно от 5 до 10 ЕД его активности на 1 мл. Порция криопреципитата, полученного от одного донора, содержит 10 мл общего объема, т. е. 50−100 ЕД активности фактора VIII на 1 пакет криопреципитата.

Обработанные нагреванием концентраты VIII фактора в настоящее время доступны в различных лечебных учреждениях общего профиля. Эти гемоконцентраты приготавливаются из депонированной плазмы, лиофилизированной, а затем разбавленной стерильной водой до необходимого объема. Суммарная активность указана на упаковке. Основное преимущество гемоконцентрата состоит в том, что при его использовании не происходит перегрузки объемом; но поскольку этот продукт получается из депонированной плазмы, его введение сопряжено с большим риском заражения гепатитом и СПИДом. Как полагают, обработка препарата нагреванием инактивирует ВИЧ (HIV/ HTLV-Ш), возбудитель СПИДа. Тем не менее, тестирование крови на ВИЧ и на антитела к нему проводится у всех доноров, Концентраты являются более дорогостоящими препаратами. Число единиц активности на 1 мл может значительно варьировать в различных препаратах.

Лиофилизированные концентраты факторов II, VII, IX и X (протромбиновый комплекс) используются, прежде всего, для лечения дефицита фактора IX. По техническим причинам этот комплекс не сепарируется, поэтому его использование сопряжено с более высоким риском заражения гепатитом и СПИДом, а также возникновения тромботических осложнений. Средняя активность фактора IX в концентрате составляет 20 ЕД/мл.

Дополнительные мероприятия Мышечная гематома и подкожное кровоизлияние могут быть уменьшены с помощью различных местных воздействий (давящая повязка, применение льда, иммобилизация посредством эластичного бинта). Гемартрозы обычно наблюдаются лишь при тяжелой гемофилии и практически никогда — при болезни фон Виллебранда. Временная иммобилизация сустава с помощью шинирования предупреждает его дальнейшее травмирование, ограничивает припухание и устраняет боль.

Важное значение при гемофилии имеет адекватная аналгезия. Все большее число анальгетиков содержит ацетилсалициловую кислоту; следует воздержаться от их использования при гемофилии, так как они тормозят агрегацию тромбоцитов и усугубляют гемостатические осложнения. В качестве альтернативных препаратов могут использоваться пропоксифен, ацетаминофен и кодеин. Следует избегать применения внутримышечных инъекций.

Противовоспалительные препараты (в особенности кортикостероиды) применяются при гематурии, остром гемартрозе и хроническом синовиите. Их доза обычно составляет 1 мг/кг в день.

Специальные указания В отдельных случаях больные с тяжелой гемофилией не поддаются соответствующей заместительной терапии. Такие больные могут составить небольшую, но терапевтически сложную группу пациентов с циркулирующими антикоагулянтами (ингибиторы). При лечении этого серьезного осложнения необходима консультативная помощь гематолога.