Классификация ВБИ в ЛПУ

Клинические классификации ВБИ предполагают их разделение, во-первых, на две категории в зависимости от возбудителя: болезни, вызываемые облигатно-патогенными микроорганизмами с одной стороны и условно-патогенными, с другой, хотя такое разделение, как отмечалось, в значительной мере условно. Во-вторых, в зависимости от характера и длительности течения: острые, подострые и хронические, в-третьих, по степени тяжести: тяжелые, среднетяжелые и легкие формы клинического течения. И, наконец, в-четвертых, в зависимости от степени распространенности процесса:

• 1. Генерализованная инфекция: бактериемия (виремия, микемия), сепсис, септикопиемия, инфекционно-токсический шок.
• 2. Локализованные инфекции:
• 2.1 Инфекции кожи и подкожной клетчатки (инфекции ран, постинфекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.).
• 2.2 Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема плевры и др.).
• 2.3 Инфекция глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.).
• 2.4 ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, риниты, ангина, фарингиты, эпиглоттит и др.).
• 2.5 Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, альвеолит и пр.).
• 2.6 Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, холецистит, абсцесс брюшины, гепатиты, перитонит и др.).
• 2.7 Урологические инфекции (бактериоурия, пиелонефрит, цистит, уретрит).
• 2.8 Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, простатит и пр.).
• 2.9 Инфекция костей и суставов (остеомиелит, артрит, спондиллит и др.).
• 2.10 Инфекция ЦНС (менингит, миелит, абсцесс головного мозга, вентрикулит).
• 2.11 Инфекции сердечно-сосудистой системы (эндокардит, миокардит, перикардит, флебит, инфекции артерий и вен и др.).

Из «традиционных» инфекционных заболеваний наибольшую опасность внутрибольничного распространения имеют дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция, эшерихиозы и шигеллезы, легионеллез, хеликобактериоз, брюшной тиф, хламидиозы, листериоз, Hib-инфекция, ротавирусная и цитомегаловирусная инфекция, различные формы кандидозов, грипп и прочие РВИ, криптоспоридиоз, энтеровирусные заболевания.(1,с.15−23).

Огромное значение в настоящее время имеет опасность передачи в ЛПУ гемоконтактных инфекций: вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции (при этом страдают не только пациенты, но и медицинский персонал). Особая значимость гемоконтактных инфекций определяется неблагополучной эпидемической ситуацией по ним в стране и растущей инвазивностью медицинских манипуляций.

Распространенность ВБИ Общепризнанным является факт резко выраженной недорегистрации внутрибольничных инфекций в российском здравоохранении, официально ежегодно в стране выявляется 50−60 тысяч больных ВБИ, а показатели — 1,5−1,9 на тысячу больных. Согласно оценкам, реально в России в год возникает около 2 миллионов случаев внутрибольничных инфекций.

В ряде стран, где регистрация ВБИ налажена удовлетворительно, общие показатели заболеваемости ВБИ следующие: США — 50−100 на тысячу, Нидерланды — 59,0, Испания — 98,7; показатели урологических ВБИ у пациентов с мочевым катетером — 17,9 — 108,0 на тысячу катетеризаций; показатели постоперационных ВБИ — от 18,9 до 93,0.

Структура и статистика ВБИ В настоящее время, ведущее место в многопрофильных ЛПУ занимают гнойно-септические инфекции (75−80% всех ВБИ). Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля. В особенности — в отделениях экстренной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Для большинства ГСИ ведущими механизмами передачи являются контактный и аэрозольный.

Вторая по значимости группа ВБИ — кишечные инфекции (8−12% в структуре). Внутрибольничные сальмонеллезы и шигеллезы в 80% выявляются у ослабленных больных хирургического и реанимационного отделений. До трети всех ВБИ сальмонеллезной этиологии регистрируются в педиатрических отделениях и стационарах для новорожденных. Внутрибольничные сальмонеллезы имеют склонность к формированию вспышек, чаще всего вызываются S. typhimurium серовара II R, при этом выделяемые от больных и с объектов внешней среды сальмонеллы отличаются высокой резистентностью к антибиотикам и внешним факторам.

Доля гемоконтактных вирусных гепатитов (В, С, D) в структуре ВБИ составляет 6−7%. Более всего риску заражения подвержены пациенты, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующими гемотрансфузиями, больные после проведения гемодиализа (особенно — хронического программного), пациенты с массивной инфузионной терапией. При серологическом обследовании больных различного профиля маркеры гемоконтактных гепатитов выявляются в 7−24%.

Особую группу риска представляет медицинский персонал, работа которого связана с выполнением хирургических вмешательств, инвазивных манипуляций и контактом с кровью (хирургические, анестезиологические, реанимационные, лабораторные, диализные, гинекологические, гематологические подразделения и пр.). Носителями маркеров указанных заболеваний в этих подразделениях является от 15 до 62% персонала, многие из них страдают хроническими формами гепатита В или С.

Прочие инфекции в структуре ВБИ составляют 5−6% (РВИ, госпитальные микозы, дифтерия, туберкулез и пр.).

В структуре заболеваемости ВБИ особое место занимают вспышки данных инфекций. Вспышки характеризуются массовостью заболеваний в одном ЛПУ, действием единого пути и общих факторов передачи у всех заболевших, большим процентом тяжелых клинических форм, высокой (до 3,1% летальностью, и частым вовлечением медицинского персонала (до 5% среди всех заболевших). Наиболее часто вспышки ВБИ выявлялись в родовспомогательных учреждениях и отделениях патологии новорожденных (36,3%), в психиатрических взрослых стационарах (20%), в соматических отделениях детских больниц (11,7%). По характеру патологии среди вспышек преобладали кишечные инфекции (82,3% всех вспышек).

Причины и факторы высокой заболеваемости ВБИ в лечебных учреждениях.

Общие причины:

наличие большого числа источников инфекции и условий для ее распространения;

снижение сопротивляемости организма пациентов при усложняющихся процедурах;

недостатки в размещении, оснащении и организации работы ЛПУ.

Факторы, имеющие особое значение в настоящее время.

• 1. Селекция полирезистентной микрофлоры, которая обусловлена нерациональным и необоснованным применением антимикробных препаратов в ЛПУ. В результате формируются штаммы микроорганизмов в множественной устойчивостью к антибиотикам, сульфаниламидам, нитрофуранам, дезинфектантам, кожным и лечебным антисептикам, УФ-облучению. Эти же штаммы часто имеют измененные биохимические свойства, заселяют внешнюю среду ЛПУ и начинают распространяться в качестве госпитальных штаммов, в основном вызывающих внутрибольничные инфекции в конкретном лечебном учреждении или лечебном отделении.
• 2. Формирование бактерионосительства. В патогенетическом смысле носительство — одна из форм инфекционного процесса при которой отсутствуют выраженные клинические признаки. В настоящее время считается, что бактерионосители, особенно среди медицинского персонала, являются основными источниками внутрибольничных инфекций.

Если среди населения носители S. aureus среди населения, в среднем, составляют 20−40%, то среди персонала хирургических отделений — от 40 до 85,7%.

3. Рост числа контингентов риска возникновения ВБИ, что во-многом, связано достижениями в области здравоохранения в последние десятилетия.

Среди госпитализированных и амбулаторных пациентов в последнее время возрастет доля:

пожилых пациентов;

детей раннего возраста со сниженной сопротивляемостью организма;

недоношенных детей;

больных с самыми различными иммунодефицитными состояниями;

неблагополучным преморбидным фоном в связи с воздействием неблагоприятных экологических факторов.

В качестве наиболее значимых причин развития иммунодефицитных состояний выделяют: сложные и продолжительные операции, применение иммуносупрессивных лечебных препаратов и манипуляций (цитостатики, кортикостероиды, лучевая и радиотерапия), длительное и массивное применение антибиотиков и антисептиков, заболевания, ведущие к нарушению иммунологического гомеостаза (поражения лимфоидной системы, онкопроцессы, туберкулез, сахарный диабет, коллагенозы, лейкозы, печеночно-почечная недостаточность), пожилой возраст.(2,с.25−36).

4. Активизация искусственных (артифициальных) механизмов передачи ВБИ, что вязано с усложнением медицинской техники, прогрессирующим увеличением числа инвазивных процедур с применением узкоспециализированных приборов и оборудования. При этом, по данным ВОЗ, до 30% всех процедур не являются обоснованными.

Наиболее опасные с точки зрения передачи ВБИ следующие манипуляции:

диагностические: забор крови, зондирование желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, эндоскопии, пункции (люмбальная, стернальная, органов, л/узлов), биопсии органов и тканей, венесекция, мануальные исследования (вагинальные, ректальные) — особенно при наличии на слизистых эрозий и язв;

лечебные: трансфузии (крови, сыворотки, плазмы), инъекции (от п/кожных до в/костных), трансплантация тканей и органов, операции, интубация, ингаляционный наркоз, ИВЛ, катетеризация (сосудов, мочевого пузыря), гемодиализ, ингаляции лечебных аэрозолей, бальнеологичексие лечебные процедуры.

• 5. Неправильные архитектурно-планировочные решения лечебных учреждений, что приводит к перекресту «чистых» и «грязных» потоков, отсутствию функциональной изоляции подразделений, благоприятным условиям для распространения штаммов возбудителей ВБИ.
• 6. Низкая эффективность медико-технического оснащения лечебных учреждений. Здесь основное значение имеют:
  • — недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарственными препаратами;
  • — недостаточный набор и площади помещений;
  • — нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции;
  • — аварийные ситуации (на водопроводе, канализации), перебои в подаче горячей и холодной воды, нарушения в теплои энергоснабжении.
• 7. Дефицит медицинских кадров и неудовлетворительная подготовка персонала ЛПУ по вопросам профилактики ВБИ.
• 8. Невыполнение персоналом лечебных учреждений правил госпитальной и личной гигиены и нарушения регламентов санитарно-противоэпидемического режима.

Система мероприятий по профилактике ВБИ.

I. Неспецифическая профилактика

• 1. Строительство и реконструкция стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений с соблюдением принципа рациональных архитектурно-планировочных решений:
  • — изоляция секций, палат, операционных блоков и т. д.;
  • — соблюдение и разделение потоков больных, персонала, «чистых» и «грязных» потоков;
  • — рациональное размещение отделений по этажам;
  • — правильное зонирование территории.
• 2. Санитарно-технические мероприятия:
  • — эффективная искусственная и естественная вентиляция;
  • — создание нормативных условий водоснабжения и водоотведения;
  • — правильная воздухоподача;
  • — кондиционирование, применение ламинарных установок;
  • — создание регламентированных параметров микроклимата, освещения, шумового режима;
  • — соблюдение правил накопления, обезвреживания и удаления отходов лечебных учреждений.
• 3. Санитарно-противоэпидемические мероприятия:
  • — эпидемиологический надзор за ВБИ, включая анализ заболеваемости ВБИ;
  • — контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в лечебных учреждениях;
  • — введение службы госпитальных эпидемиологов;
  • — лабораторный контроль состояния противоэпидемического режима в ЛПУ;
  • — выявление бактерионосителей среди больных и персонала;
  • — соблюдение норм размещения больных;
  • — осмотр и допуск персонала к работе;
  • — рациональное применение антимикробных препаратов, прежде всего антибиотиков;
  • — обучение и переподготовка персонала по вопросам режима в ЛПУ и профилактики ВБИ;
  • — санитарно-просветительная работа среди больных.
• 4. Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия:
  • — применение химических дезинфектантов;
  • — применение физических методов дезинфекции;
  • — предстерилизационная очистка инструментария и медицинской аппаратуры;
  • — ультрафиолетовое бактерицидное облучение;
  • — камерная дезинфекция;
  • — паровая, суховоздушная, химическая, газовая, лучевая стерилизация;
  • — проведение дезинсекции и дератизации.

II. Специфическая профилактика

• 1. Плановая активная и пассивная иммунизация.
• 2. Экстренная пассивная иммунизация.