Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родилась 14.06.1989 году в Псковской области. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. В школу пошла в 6 лет, закончила 9 классов. Поступила мед. училище, проучилась 4,5 года. После окончания работает фельдшером в ГБУЗ Псковской области по сей день. Рабочий день был нормирован, работа связана с умственными и умеренными физическими нагрузками. Материально хорошо обеспечена. Проживает с мужем и двумя детьми. Питается 3−4 раза в день. Не курит, алкоголь не употребляет. В детстве перенесла ветряную оспу, частые ОРВИ.

Аллергологический анамнез: реакция на магнезий, проявляется отеком Квинке. Наследственность не отягощена.

Гинекологический анамнез Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29−30 по 4−5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные. Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Перенесла 2 беременности.

Настоящее состояние (status praesens)

Общее состояние: удовлетворительное Положение в постели: активное Сознание: ясное Поведение: обычное, на вопросы отвечает адекватно.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: нормостеническое Рост: 165.

Вес: 60 кг ИМТ= 22,06.

Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные. Ногти правильной формы, гладкие, розового цвета. Деформация отсутствует. Клетчатка развита нормально, равномерно. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличина.

Мышечная система: все группы мышц развиты симметрично, умеренно. При пальпации безболезнены.

Органы дыхания Дыхание через нос свободное. Миндалины не увеличены.

Осмотр грудной клетки:

Тип грудной клетки-нормостенический, нади подключичные ямки выражены хорошо. Эпигастральный угол прямой, ход ребер умеренно косой. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания-грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 17 в минуту.

Пальпация грудной клетки При пальпации гр. клетка безболезнена, эластичная. Голосовое дрожание проводится одинаково хорошо во всех точках.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек легких.

По передней поверхности: справа 3 см слева 3 см.

По задней поверхности: справа и слева на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края (по l. scapularis).

Справа: вверх-5 см слева: вверх-5 см вниз-3 см вниз-3 см итого-8 см итого- 8 см Сравнительная перкуссия лёгких Слизистые полости рта, зева и губы розового цвета, блестящие, без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены хорошо. Миндалины розового цвета, не увеличены, без признаков воспаления.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация.

Живот правильной формы, обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, без грубых анатомических изменений, передняя брюшная стенка не отечна.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско Сигмовидная кишка — пальпируется в левой повздошной области, в виде плотного цилиндра, диаметром 2 см, поверхность гладкая, подвижная, безболезненная, без урчания.

Слепая кишка — пальпируется в правой подвздошной области, в виде цилиндра, диаметром 2 см, безболезненная, малоподвижная, без урчания.

Конечный отрезок подвздошной кишки-пальпируется в правой подвздошной области, в виде легкого цилиндра, диаметром 1 см, безболезненная, поверхность гладкая без урчания.

Червеобразный отросток — не пальпируется Ободочная кишка Восходящая часть — пальпируется в виде цилиндра, диаметром 2 см, безболезненная, поверхность гладкая, без урчания Нисходящая часть — пальпируется в виде цилиндра, диаметром 2 см, безболезненная, поверхность гладкая, без урчания.

Поперечно-ободочная кишка — пальпируется в виде плотноватого цилиндра, диаметром 2,5 см, безболезненная, подвижная, поверхность гладкая, без урчания.

Нижняя граница желудка.

• 1) Метод поверхностной перкуссии-2 см выше пупка
• 2) Аускультативно-пальпаторным методом-2 см выше пупка
• 3) Определение по шуму плеска-2 см выше пупка.

Большая кривизна желудка — Глубокая методическая пальпация по Образцову-Строжеско-3 см выше пупка, плотный, безболезненный.

Пилорический отдел желудка — пальпируется в виде тонкого цилиндра, диаметром 1 см, подвижный на 2−3 см в стороны, безболезненный.

Поджелудочкая железа не пальпируется.

Печень Размеры по Курлову: 9*8*6,5.

Глубокая бимануальная пальпация Печень пальпируется на краю правой реберной дуги, мягкой консистенции, поверхность гладкая, безболезненная. Не выступает за край реберной дуги.

Заключение

: При обследовании органов пищеварения выявлена болезненность живота.

Органы кроветворения:

Размеры селезенки: поперечник -6 см длинник-8 см При глубокой бимануальной пальпации по методу Образцова-Стражеско селезёнка не пальпируется.

Заключение

: При исследовании органов кроветворения патологии не выявлено.

Органы мочевыделения: При осмотре области почек видимых изменений не обнаружено. Пальпаторно почки не определяются. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.

Заключение

: При обследовании органов мочевыделения патологии не выявлено.

Дополнительные методы исследования:

Клинический анализ крови Гемоглобин-155 г/л Эритроциты-4.8*10(12)/л ЦП-0,9.

Лейкоциты-8*10(9)/л Палочкояерные-2%.

Сегментоядерные-68%.

Лимфоциты-23%.

Моноциты-6%.

Эозинофилы-1%.

Тромфоциты-301*10(9)/л СОЭ-20мм/ч Общий анализ мочи Цвет: соломенно-желтый, прозрачная Удельный вес:1020.

Реакция кислая (ph 5,0).

Белок-нет Лейкоциты-1−2 в поле зрения Плоский эпителий-0−1 в поле зрения Биохимический анализ крови Общий белок-73 г/л Глюкоза-4,9 ммоль/л Мочевина-6,6 ммоль/л Креатинин- 110 ммоль/л Щелочная фосфатаза-111 ед/л Амилаза-110 ед/л АлАТ-35 ЕД/л АсАТ-27 ЕД/л Заключение: увеличение объема щелочной фосфатазы, умеренное уселичение АлАТ иАсАТ, увеличение амилазы Инструментальные методы исследования.

• 1. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Отмечается нерегулярность толщины внутрии внепечёночных желчных путей. Левая доля печени не контрастируется.
• 2. МРТ: выявлено стриктура холедоха около 2 мм в интрапанкреатической части.
• 3. Биопсия: воспаление слизистой оболоки равномерное, непрерывное (сплошное), с крипт-абсцессами

Непрерывная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, ограниченная слизистой оболочкой, крипт-абсцессы, число бокаловидных клеток снижено.

4 Колоноскопия: Ослабление (потеря) сосудистого рисунка, грануляция, бархатистое покраснение.

Клинический диагноз: Неспецифический язвенный колит; Первичный склерозирующий холангит.