Огнестрельные ранения головы

По характеру с учетом инфицирования огнестрельные ранения головы разделяют на открытые и закрытые (тот же принцип, что и при обычных ЧМТ). Однако, следует отметить, что в результате передачи кинетической силы ранящего снаряда через неповрежденный череп могут возникнуть различные повреждения мозгаот сотрясения до тяжелого ушиба со всеми вытекающими отсюда последствиями. Огнестрельные ранения также разделяются по степени проникновения ранящего снаряда в полость черепа:

• а) поверхностные — повреждение мягких тканей и костей свода черепа;
• б) тангенциальные (рикошетирующие) — снаряд не проникает в полость черепа, но в головном мозге могут возникать очаги травматического повреждения различной степени выраженности — от ушиба до повреждения вещества мозга фрагментами костей черепа.

При попадании снаряда в полость черепа ранения дополнительно делят на:

• а) проникающие,
• б) сквозные.

Более 80% ранений головы являются проникающими. В отличие от закрытой ЧМТ оценка огнестрельного ранения головы более сложна за счет вовлечения целого комплекса анатомических структур — мягкие ткани, кости черепа, оболочки и головной мозг.

Рис 36. Сквозное проникающее ранение черепа. КТ (а, б) демонстрирует раневой канал с наличием гематомы и мелких костных отломков.

Выполнение краниограмм позволяет оценить состояние костей черепа, костных отломков, наличие переломов, расположение инородного тела. Краниограммы могут нести дополнительную информацию к КТ-данным, так как лишены линейных артефактов на уровне нахождения инородных тел. Ту же информацию можно получить на обзорной (scout view) КТ. Обычно достаточно рентгенограмм в прямой, боковой и проекции перпендикулярной к раневому ходу.

Рис 37. Проникающее огнестрельное ранение черепа. КТ аксиальной проекции (а, б) выявляет инородное тело в левой теменной области, а также признаки острого субарахноидального кровоизлияния.

КТ является основным методом обследования пациентов с огнестрельными ранениями черепа, которое должно быть проведено сразу после поступления. Современные методы обследования, включая СКТ и мультиСКТ, позволяют существенно снизить время обследования, изображение головы может быть получено за считанные секунды (не считая времени на получение обзорного снимка) в отличие от КТсканеров раннего поколения. Внутривенное введение контрастных препаратов в этих случаях не показано. Использование СКТ позволяет получать трехмерный набор данных с последующей реконструкцией срезов любой толщины в режиме мягких тканей и в костном режиме. При этом могут наблюдаться следующие типы артефактов: лучевые, от металлических инородных тел, парциальные объемные артефакты и артефакты движения. Чтобы выявить изменения в зоне лучевых артефактов, можно повторить сканирование под другим углом наклона гентри. Для оценки экстрааксиальных кровоизлияний следует выбирать более широкое окно в режиме мягких тканей. Двигательные артефакты встречаются реже, так как сканирование проходит быстро. Тем не менее, они могут снижать качество и создавать картину, похожую на гематому. Поэтому «плохой» срез следует всегда повторять. Необходимо подчеркнуть, что КТ позволило пересмотреть представление о распределении костных отломков на протяжении раневого канала и уточнить в каждом конкретном случае целесообразность их полного удаления.

Рис 38. Инородно тело (отломок диска) под основанием черепа слева. КТ в сагиттальной и фронтальной проекциях (а), а также 3D реконструкция.

Значение МРТ в диагностике огнестрельных ранений ограничено ферромагнитными свойствами материалов, из которых изготовлено большинство снарядов. Лишь неферромагнитные пули могут давать минимальные артефакты. При этом прилежащие структуры выявляются лучше, чем при КТ. FLAIR позволяет определить острые кровоизлияния, в том числе субарахноидальные, с большой точностью, чем КТ. Диффузионные изображения также позволяют проводить диагностику на ранних этапах. Все же первенство в диагностике огнестрельных ранений принадлежит КТ, а данные МРТ несут лишь дополнительную информацию и не могут изменить лечебную тактику в целом.

Ангиография производиться в редких случаях для исключения повреждения магистральных сосудов. Современные достижения неинвазивной визуализации сосудов (МРТ, КТ) позволяют проводить неинвазивную АГ. Существуют определенные показания для проведения стандартной АГ, МРА, КТА в клинике. Металлические фрагменты влияют на качество МРА и КТА. Отсроченные кровоизлияния или клинические проявления АВ-фистул являются признаками значительных сосудистых нарушений, их следует оценивать по стандартной АГ. При отсутствии металлических фрагментов можно использовать МРА и КТА в подостром периоде при обширных внутримозговых кровоизлияниях. Они предпочтительнее стандартной АГ при исследовании внутримозговых сосудистых поражений типа отслойки интимы. Стандартная АГ может визуализировать сужение просвета, но не дает информацию о состоянии сосудистой стенки. КТА информативнее МРА из-за отсутствия артефактов от кровотока и более высокого разрешения. Тем не менее, эти методики нуждаются в дальнейшем сопоставлении и выработке конкретных показаний к применению в случаях ОРГ.

При огнестрельных ранениях в мягких тканях в мягких тканях могут быть различные кровоизлияния: подкожные, субпериостальные, субапоневротические. Подкожные гематомы и субпериостальные наиболее часто встречаются у детей. Субапоневротические гематомы чаще встречаются у взрослых, независимо от вида травмы: проникающая она или закрытая. На КТ эти гематомы видны как участки повышенной плотности. Они имеют тенденцию к большему распространению, тогда как субпериостальные ограничены по распространению, имея в некоторых случаях линзообразную форму.

На рентгенограммах черепа в месте вхождения снаряда обычно возникают звездчатые расходящиеся переломы, а на отдалении могут наблюдаться линейные переломы.

К осколкам надо относиться со вниманием, так как они могут быть причиной осложнений (кровоизлияния, инфекции, эпилепсия). На рентгеновских снимках они выглядят как участки затемнения. Для выявления более сложных смещений осколков требуется КТ. В зависимости от скорости снаряда череп может иметь отверстие простой, либо сложной формы. Со стороны входа наблюдаются поражение и/или искривление внутренней пластинки. Размер входной раны обычно меньше, чем размер раны на выходе. В большинстве случаев рана со стороны входа демонстрирует множество костных отломков, исходящих из внутренней пластинки. Если пуля находится в тканях паренхимы мозга, скорее всего она отразилась от костных структур. Тип осколков кости, наблюдаемых при касательных ранениях, зависит от глубины и угла наклона пули, а также от ее энергии. Вдавленные оскольчатые переломы чаще всего выявляются при касательных ранениях и лучше всего определяются на КТ. Растрескивание черепа в области ранения могут быть видны на обычных рентгенограммах и хорошо определимы на КТ. После тангенциальных ранений в костях свода черепа возникает повреждение костей в виде борозды. Переломы основания черепа лучше всего выявляются при СКТ с реконструкцией во фронтальной плоскости.

Рис 39. Инородное тело (газовый баллончик) в правой височно-теменной области (ангиография) а-боковая, б-прямая проекции.

Рис 40. Металлическое инородное тело в области основание черепа справа. Краниограммы (а, б).

После ОРГ может возникать пневмоцефалия (70−80%), эпидуральные (0,6−3%) и субдуральные гематомы (до 20%), субарахноидальные кровоизлияния. Все эти нарушения хорошо визуализируются на КТ. Изменения в веществе головного мозга имеют конусообразную форму с основанием у входного отверстия, вершина направлена по ходу раневого канала. Раневые изменения варьируют вдоль него в зависимости от скорости полета и вращения пули. Наличие рикошетов имеет прогностически неблагоприятное значение. Кровоизлияния и контузии (ушибы) могут возникать на отдалении от раневого канала, при этом они могут быть отсроченными, например, при ранениях лица и шеи.

При ОРГ могут возникать ДАП. ВЖК являются прогностическим плохим фактором и возникают при непосредственном повреждении близко расположенного сосуда или при прорыве субэпендимарных гематом. При проникающих ранениях головы часто встречаются ишемические повреждения мозга.

Сразу после ранения развивается повышение внутричерепного давления. Оно вызываетяс комплексом факторов, среди них: посттравматическая гиперемия, ранний отек, кровоизлияние, окклюзионная гидроцефалия. Отек, обычно вазогенный, возникает вдоль хода раневого канала, характеризуется пиком в интервале от 42 до 72 часов, обычно разрешается в течение недели. На КТ и МРТ повышение внутричерепного давления проявляется сужением ликворных пространств, в особенности базальных цистерн, при этом могут возникать вклинения.

К отсроченным осложнениям относятся: различные формы инфекционных поражений, ликворные фистулы, гидроцефалия и отсроченные кровоизлияния.

Могут наблюдаться все формы интраи экстракраниальных инфекций: инфекции покровных тканей гоколо раны, остеомиелит костей черепа, эпидуральная и субдуральная эмпиема, менингит, вентрикулит, церебрит и абсцесс мозга. Хотя современные методы хирургии и применение антибиотиков снижают число инфекционных осложнений, они остаются и случаются в 5−7% случаев. Инфекционные осложнения при наличии инородного тела могут возникать на протяжении нескольких лет. Факторами риска являются: внешняя инфекция раны, ликворная фистула, повреждение околоносовых пазух. Оставшаяся пуля сама по себе не увеличивает риск инфекционных осложнений.

Отсроченно может возникать остеомиелит черепа. Литические изменения, характерные для него, хорошо определяются на КТ. Тем не менее, МРТ выявляет инфекционные поражения на более ранних стадиях.

Эпидуральные и субдуральные эмпиемы по форме напоминают оболочечные гематомы, на КТ характеризуются пониженной плотностью, а на МРТ — слегка повышенной интенсивностью сигнала на Т1 и идентичной ликвору интенсивностью на Т2. На ДВИ степень диффузии в эмпиемах снижается. Накопление контрастного вещества по периферии наиболее характерно для эмпием, чем гематом. В большинстве же случаев их дифференциальная диагностика затруднительна.

Абсцессы головного мозга после огнестрельных ранений возникают в 2−3% случаев. Они формируются на 2−4 неделях после ранения.

Ликворные фистулы возникают приблизительно в 9% случаев ранений головы, преимущественно орбито-фациальной локализации и имеют сообщение с придаточными пазухами носа.

Травматические аневризмы сосудов головного мозга обычно локализуются на отдалении от вилизиевого круга. При проникающих ранениях они могут быть ложными. Частота их возникновения невелика 3−4%, но разрываются они более, чем в половине случаев. Их диагностика возможно с помощью своевременно проведенной АГ.