Искусственная вентиляция легких

Если сразу после восстановления проходимости дыхательных путей и непрямого массажа спонтанное дыхание не восстановилось или оно неадекватно, необходимо срочно перейти к ИВЛ. Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005) оптимальный режим ИВЛ при проведении реанимационных мероприятий предполагает: дыхательный объем = 500 — 600 мл (6 — 7 мл/кг), время вдоха = 1 сек., частота дыхания = 8 — 10 в 1 мин. Избыточное количество вдохов, а также большой дыхательный объем приводит к уменьшению сердечного выброса и, следовательно, коронарного кровотока.

Существует два метода экспираторной ИВЛ — «рот ко рту» и «рот к носу».

При проведении ИВЛ методом «рот в рот» реанимирующий, действуя вначале в соответствии с этапом А, запрокидывает голову больного, а затем рукой, расположенной на лбу пострадавшего, обеспечивает герметичность дыхательных путей: большим и указательным пальцами плотно зажимает нос пострадавшего. Другая рука способствует полному разгибанию головы, поддерживая шею пострадавшего снизу. После глубокого вдоха реанимирующий, плотно обхватив своими губами губы пострадавшего, с силой вдувает воздух в дыхательные пути (вдох 1 с, время выдоха необходимо выдержать в течение 2−4 с).

После отнимания рта происходит пассивный выдох. Следующий вдох в пациента можно сделать после того, как грудная клетка опустится в первоначальное положение. Визуальный контроль движения грудной клетки обязателен.

В тех случаях, когда пострадавшему не удается открыть рот или когда вентиляция через рот по каким-либо причинам невозможна (проведение реанимации в воде, отсутствие герметичности между ртом пострадавшего и ртом реанимирующего, травма области рта и т. п.), применяют способ ИВЛ «рот к носу». При этом способе рукой, находящейся на лбу пациента, запрокидывают голову назад, а другой, подтягивая за подбородок, выдвигают нижнюю челюсть вперед. Пальцы этой руки служат для поддержания головы в разогнутом положении и приведения нижней челюсти к верхней. Пальцы надо располагать только на костной части нижней челюсти, чтобы избежать давления на мягкие ткани диафрагмы рта и, соответственно, закрытия сдвинутым языком входа в гортань. Рот пострадавшего следует максимально закрыть. Далее, как и в предыдущем способе, делают глубокий вдох, но выдох происходит уже в нос пострадавшего.

Лицевой череп у детей очень мал, поэтому новорожденным и грудным детям вдувают одновременно в нос и рот. Еще раз следует подчеркнуть необходимость строгого соблюдения правила герметичности в системе «легкие — рот оказывающего помощь — дыхательные пути и легкие пострадавшего». Для этого оказывающий помощь своими губами плотно охватывает рот или нос пострадавшего: при дыхании изо рта в рот рукой зажимается нос пострадавшего, а при дыхании изо рта в нос закрывается рот пострадавшего прижатием рукой нижней челюсти к верхней. Сохранение хотя бы маленькой щели в указанной системе сводит на нет все усилия оказывающего помощь, так как вдуваемый воздух, встречая сопротивление со стороны дыхательных путей пострадавшего, будет выходить через эту щель, а видимые на глаз и ожидаемые экскурсии грудной клетки пострадавшего будут отсутствовать. Обучению этому правилу должно быть уделено особое внимание во время практических занятий на тренировочных муляжах.

В арсенале вспомогательных средств для проведения экспираторной ИВЛ имеются аппараты типа Амбу (мешок Амбу) с масками и воздуховодами. При использовании мешка Амбу реанимирующий находится с головной стороны больного. Одной рукой он запрокидывает голову пострадавшего и одновременно прижимает маску к лицу пациента: носовую часть маски большим пальцем, а подбородочную — указательным. Третьим, четвертым и пятым пальцами подтягивают подбородок больного кверху. Рот пострадавшего при этом закрывают, и воздух поступает в легкие через нос. Эффективно использовать мешок Амбу может только хорошо натренированный человек, так как весьма трудно обеспечить герметизацию между маской аппарата и лицом пострадавшего. Попытка достичь должной герметичности за счет сильного прижатия маски к лицу (по направлению вниз) приводит к западению нижней челюсти и закрытию корнем языка входа в гортань. Поэтому необходимо не маску прижимать ко рту, а лицо к маске, подтягивая пальцами нижнюю челюсть пострадавшего по направлению снизу вверх.

ИВЛ мешком Амбу можно облегчить, применяя воздуховоды (орофарингеальные трубки Гведелла, ларингеальную маску). Воздуховод отодвигает корень языка вперед, обеспечивая свободный доступ воздуха к дыхательным путям. Необходимо помнить, что введение воздуховода не гарантирует проходимости дыхательных путей, поэтому всегда требуется запрокидывание головы. В реанимационном наборе необходимо иметь воздуховоды и ларингеальные маски разных размеров. Воздуховод вводится в рот выпуклостью вперед, а затем поворачивается на 180о. Работа с мешком Амбу требует определенных навыков.

Расширенный комплекс реанимационных мероприятий (ALS).

Расширенный комплекс реанимационных мероприятий (ALS) начинается специалистами сразу после базового комплекса (BLS) с оценки ЭКГ и вида остановки кровообращения для принятия решения о проведении дефибрилляции. В ходе СЛР требуется обеспечение в/в доступа для проведения лекарственной терапии (см. приложение).

Лекарственная терапия при СЛР. Пути введения препаратов.

Лекарственная терапия является важной составляющей частью СЛР. Опыт показывает, что положительные результаты СЛР во многом зависят от своевременного и оправданного введения лекарственных средств, однако лекарственное воздействие может дать эффект только на фоне проведения массажа сердца и ИВЛ.

В/в путь введения. По возможности катетеризируют периферическую вену. Пунктировать вену иглой не рекомендуется, так как игла при проведении реанимации легко прокалывает стенку вены или выходит из ее просвета. Однако чаще всего периферические вены в этой ситуации находятся в спавшем состоянии, что делает пункцию невозможной. Одномоментная пункция центральной вены оправдана, если она произведена за несколько секунд и только подготовленным персоналом. После восстановления самостоятельной сердечной деятельности катетеризация центральной вены становится обязательной.

Эндотрахеальный путь введения через интубационную трубку является простым и относительно доступным. Ранняя интубация, с этой точки зрения, очень выгодна, особенно когда имеются затруднения с пункцией вен. Необходимый препарат разводят в 10 мл стерильного раствора в дозе, превышающей таковую при в/в введении в 2−5 раз. Препарат желательно вводить через катетер для аспирации, надетый на шприц. Можно применять катетеры для в/в введения. Эффект препарата наступит так же быстро, как и при в/в введении. Эндотрахеальный путь введения медикаментов может быть реализован путем пункции перстне-щитовидной мембраны с соблюдением тех же правил дозировки и разведения. Согласно рекомендациям ERC, 2010 г. эндотрахеальный путь введения медикаментов рекомендуется только для новорожденных. Вторым по приоритетности признается внутрикостный путь введения медикаментов только при условии использования специальных устройств.

Установка внутривенного доступа у взрослых в движущейся машине скорой помощи может занять 10−12 минут, с 10%-40% частотой неудач. Исследования попыток создания внутривенного доступа в педиатрической практике сотрудниками скорой помощи показало, что в более чем одной трети попыток для завершения процедуры требовалось более пяти минут, и в одной четверти случаев требовалось больше 10 минут. В 6% попыток было совершенно невозможно получить внутривенный доступ. В то же время, мы можем сравнить эти результаты с исследованиями, показывающими, что при внутрикостном доступе у педиатрических и взрослых пациентов в 70%-100%.