Дискуссия о ДМ

Концепция ДМ доказала свою жизнеспособность и принята мировой медицинской наукой и практикой. Вместе с тем отдельные врачи и исследователи не соглашаются с концепцией и методами ДМ, причём имеют место как честные открытые выступления, так и саботаж (второе значительно хуже). К числу первых можно отнести статью проф. В. А. Ляшенко («ЗС», 2008/2009, № 1 (50), с. 48−49). В ней наряду с поддержкой создания в России Общества специалистов доказательной медицины выдвинуты довольно типичные возражения против этой концепции и сомнения в эффективности её методов. Поэтому представляется целесообразным дать ответы на его соображения и замечания. Ниже приводятся (выделенные курсивом) цитаты из упомянутой статьи В. А. Ляшенко и ответы на них.

«Удивительно, но понятие „доказательная медицина“ пришло к нам с Запада».

Непонятно, что тут удивительного. Нельзя не признать, что на протяжении многих веков наряду с созданием в России отечественных медицинских концепций и технологий имело место и большое число заимствований, привнесений их с Запада.

«Это означает, что „бездоказательная“, фальшивая медицина там [на Западе] так же популярна, как и у нас».

Если к «бездоказательной» медицине В. А. Ляшенко относит медицину, не использующую методы ДМ (как было сказано выше, многие используемые методы по-прежнему имеют неисследованную эффективность), то в этом случае она — не синоним фальшивой медицины. Если под последней понимать не медицину, т. е. деятельность людей, выдающих себя за медиков и предлагающих в лучшем случае бесполезные, а в худшем — вредные методы диагностики и лечения, то тогда писать через запятую «„бездоказательная“, фальшивая медицина» неправомерно. Правда, В. А. Ляшенко закавычивает слово «бездоказательная», что только затемняет смысл его высказывания.

Что касается высказывания В. А. Ляшенко о «популярности» на Западе «бездоказательной», «фальшивой» медицины, то можно сказать следующее. Конечно, и «бездоказательная» медицина, и «фальшивая» медицина там были распространены (и во многих странах продолжают быть широко распространёнными), но именно их распространённость вызвала потребность в разработке в 1980;90-х гг. концепции и методологии ДМ, что способствовало уменьшению этой распространённости. Разумеется, и в настоящее время далеко не вся медицина является доказательной на Западе, да и Запад неоднороден. Часть медицины остается «бездоказательной» — основанной на впечатлениях врачей и пациентов и недостаточно надёжных исследованиях. Это связано с тем, что испытания по современной технологии проходят главным образом новые, разрабатываемые в последние годы, медицинские препараты и технологии, а многие старые, «проверенные», методы используются по традиции.

Вместе с тем такого широкого, как в России, распространения «фальшивой» медицины, пожалуй, нет нигде в мире. Даже при советской власти, когда медицинская наука и технология не имели тех возможностей, которые существуют сегодня, ничего похожего не наблюдалось. Реклама лженаучных методов лечения, препаратов и приборов обращена прямо на население, минуя врачей, что и вызывает необходимость разъяснения пациентам в доступной форме сути различных «волшебных» таблеток и приборов «от ста болезней». Примером такого разъяснения и является опубликованная в предыдущем выпуске «ЗС» памятка.

«Заметим, впрочем, что „памятка“ нужна в первую очередь не для доверчивых пациентов, а для невнимательных врачей. Пациент обречен быть обманутым ловкой рекламой, но гораздо более шансов, что ею не будет обманут специалист».

Памятка обращена именно к пациентам, о чём и говорится в её названии. Не разделяю пессимизма В. А. Ляшенко в отношении обречённости пациентов быть обманутыми. Одна из задач Общества специалистов доказательной медицины — просвещение пациентов, что согласуется с задачами создания гражданского общества в России. Подчеркнём, что реклама таблеток и приборов, о которых идёт речь в памятке, направлена непосредственно на пациентов. Рекламе немедицинских средств добросовестные, квалифицированные врачи обычно не поддаются и не рекомендуют их. В памятке имеются в виду не врачи, а те «специалисты», которые «впаривают» пациентам непроверенные вещества и аппараты. В этих случаях пациент оказывается один на один с продавцом-«целителем», который пропагандирует средство «от ста болезней» по радио, телевидению, на страницах газет, по телефону или путем проникновения в квартиру пациента.

Конечно, весьма актуальным является обучение врачей навыкам критического анализа информации, чего в настоящее время в российских медицинских вузах (в отличие от британских, например) не происходит. Некоторые из врачей, не проявляя должного скептицизма, а иногда «ошибаясь в свою пользу», поддаются воздействию рекламы. При этом нельзя забывать и о том, что некоторые врачи имеют так называемый конфликт интересов — противоречие между смыслом их основной деятельности (помочь пациенту справиться с недугом) и личными коммерческими интересами (не навредив больному, заработать деньги на применении вмешательств с недоказанной эффективностью). В этой ситуации в интересах пациента — обладать достаточной компетентностью, чтобы быть способным усомниться в рекомендациях врача, преодолев его влияние, которое традиционно очень велико. Обычно в этом случае ему целесообразно обратиться к другому врачу (врачам), чтобы убедиться в совпадении диагноза и рекомендуемого лечения.

«Пункт 3. [Пациенту] необходимо … просить объяснить, почему он [врач] считает, что данное лечение поможет». Врач, как правило, может честно ответить «потому, что помогало другим людям ранее»".

Именно это, но подкреплённое количественной оценкой эффективности вмешательства (вероятности того, что лечение поможет) и предлагает ДМ врачу для сообщения пациенту. Врач может предоставить пациенту эту количественную оценку, полученную на основе клинических испытаний не «других людей», а представительной, научно сформированной выборки больных. При этом, конечно, нет необходимости «объяснять химические или физиологические основы лечения»!

«Что такое „независимые клинические исследования“? Это, видимо, работа третейского суда, который лечением занимается лишь отчасти, а главное — сравнивает и оценивает лекарства».

Странно, что доктор медицинских наук не знает, что, конечно, никакого «третейского суда» не существует. Для оценки международным медицинским сообществом научной обоснованности результатов клинических исследований функционируют многочисленные механизмы, включая весьма жёсткое независимое рецензирование рукописей в редакциях научных журналов в соответствии с международными протоколами рецензирования.

«Обмана больных» в РКИ (рандомизированном контролируемом испытании) с использованием плацебо не происходит, так как перед включением пациента в исследование он подписывает документ «Информированное согласие пациента», где предусмотрено его согласие на использование плацебо.

«Организовать [клинические исследования] … очень дорого. … Скорее всего, такой возможностью обладает мощная фармацевтическая фирма, которая желает утопить чужой препарат и продвинуть свой».

Действительно, проведение качественных клинических испытаний является весьма ресурсоемким процессом, а фармацевтические компании являются участниками рынка и действуют в соответствии с рыночными законами. Однако именно благодаря развитию ДМ в цивилизованных странах функционируют механизмы (в числе которых — необходимость соблюдения методологии РКИ), препятствующие реализации у исследователей конфликта интересов — конфликта между коммерческими интересами и результатами испытаний.

Из содержащегося в «Памятке пациенту» совета читать англоязычную или переводную медицинскую литературу В. А. Ляшенко делает вывод о том, что"отечественная медицина ни к чёрту не годится". При этом он совершает логическую подмену: медицинскую литературу подменяет медициной. На самом деле это разные понятия, хотя и связанные друг с другом. В памятке отдаётся предпочтение зарубежным публикациям ввиду их более высокого методологического качества, которое определяет достоверность выводов. И дело здесь не в увлечении заграничным, о чём писал А. С. Грибоедов и о чём напоминает В. А. Ляшенко. Речь идёт о совете пациенту искать и получать современные высококачественные знания в интересах своего здоровья, а также овладевать методами просвещённого скептицизма, как называли доказательную медицину её создатели — Д. Сакетт, А. Кокрейн и другие.