Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Смоленская государственная медицинская академия министерства здравоохранения Российской Федерации Педиатрический факультет Кафедра инфекционных болезней у детей ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Основной диагноз: Стрептококковая инфекция, локализованная форма с поражением дыхательной системы; фаринготонзиллит, типичная среднетяжелая форма Преподаватель: к.м.н., ассистент, Соколовская Влада Вячеславовна Куратор: Ларионова Елизавета, студентка 5 курса 3-а группы Смоленск, 2014

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения, возраст: 28.05.1999 г. (14 лет)

Место жительства и адрес: г. Смоленск, улица, дом

Место учебы: средняя школа (8 «Д» класс)

Дата госпитализации: 06.04. 2014 г.

Диагноз при поступлении: Стрептококковая инфекция

Клинический диагноз: Стрептококковая инфекция, локализованная форма с поражением дыхательной системы фаринготонзиллит типичная среднетяжелая форма

Жалобы при поступлении

Жалобы на повышение температуры до 37.5°С, слабость, снижение аппетита, отказ от еды, боли в горле.

Жалобы на момент курации

На момент курации больная предъявляет жалобы на снижение аппетита, повышение температуры тела до субфебрильных цифр 37.1°С-37.2°С.

История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Больна с 20.03. 2014 года. Заболевание началось с повышения температуры до 37.5°С, слабости, снижения аппетита, появления боли в горле. Дома получала парацетамол. В связи с ухудшением состояния, больной был направлен к инфекционисту, где ребенку было выдано направление на госпитализацию в инфекционное отделение ГКБ № 1.

История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась 28 мая 1999 года. Мать пациента во время беременности наблюдалась в женской консультации, ей проводились лабораторные анализы, УЗИ.

Профессиональные вредности питания в период беременности отсутствовали. Женщина получала витаминно-минеральные комплексы.

Ребенок от первой беременности, которая протекала без осложнений. Роды первые, самостоятельные, в срок. Девочка родилась доношенной и закричала сразу. К груди приложен на первые сутки.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ. Никаких травм и операций не переносил.

Наследственность: не отягощена

Аллергоанамнез: без особенностей Жилищно-бытовые условия: Живет в многоквартирном доме, имеет отдельную комнату в квартире, санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Санитарное состояние жилья: сухое, светлое, теплое, чистое. Отопление центральное. Частота влажной уборки-1 раз в 2 дня.

Водопровод, горячая вода имеются, перебоев в снабжении горячей водой не бывает. Уборная канализованная, общая, санитарное состояние уборной удовлетворительное.

Проживает с родителями. Личная гигиена соблюдается.

Эпидемиологический анамнез: живет в благоустроенной квартире, единственный ребенок в семье. Эпидемическая обстановка в месте проживания пациента благополучная. Домашних животных нет. В последние 3 недели в контакте с больными инфекционными заболеваниями не был. За пределы области пациента не вывозили, из других регионов в семью никто не приезжал. Анамнез семейный: Родители пациента здоровы.

Данные объективного исследования (Status praesens)

Общий осмотр:

Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Температура тела 37,1 С.

Кожные покровы бледные, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет. Состояние питания — сниженное.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Лимфатическая система:

Пальпируются и увеличены, поднижнечелюстные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры до 3 см в диаметре, малоболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы — не пальпируются.

Мышечная система:

Развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Костная система:

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста.

Органы дыхания:

Жалобы на боль в горле. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыханиявезикулярное. Число дыханий в 1 минуту — 17, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Нижняя граница легких:

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон везикулярное дыхание. Крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения:

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1 см². Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Границы относительной тупости сердца:

— правая — по правому краю грудины

— верхняя — 3 межреберье

— левая — кнутри от срединно-ключичной линии на 0.5-1 см.

Ширина сосудистого пучка 3 см, что соответствует возрастной норме.

Границы абсолютной тупости сердца:

— правая — по левому краю грудины

— верхняя — 4 межреберье

— левая — по левой парастернальной линии Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности, патологические шумы не выслушиваются.

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено. анамнез диагноз стрептококковый фаринготонзиллит

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 76/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.

Органы пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Задняя стенка глотки гиперемирована. Миндалины — увеличены и гипертрофированы. Язычок, задняя стенка глотки — отечны.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Печень и желчный пузырь:

Нижний край печени пальпируется, выступает из-под края реберной дуги на 2 см, гладкий, эластичный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 9 см.

по передней срединной линии — 8 см.

по левой реберной дуге — 7 см.

Селезенка: не пальпируется

Мочеполовая система:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.

Эндокринная система:

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

Неврологический статус:

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кал на я/г

4. Соскоб на энтеробиоз

5. Биохимический анализ крови

6. Мазок из носа и ротоглотки на флору

7. Анализ крови на АСЛО

8. Консультация ЛОР

Данные лабораторного и инструментального обследования

1. Общий анализ крови (07.04.14)

Эритроциты — 4.15 * 10¹² /л Лейкоциты — 10.1 * 10⁹/л Тромбоциты — 220 * 10⁹/л

Hb — 121 г/л СОЭ — 23 мм/ч лимфоциты — 13%

моноциты — 10%

эозинофилы -1%

палочко-ядерные — 6%

сегментоядерные — 70%

Заключение: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ

2. Общий анализ мочи (07.04.14)

цвет — соломено-желтый прозрачность — прозрачная Удельный вес- 1.020

рН- 5.5

белок abs

Билирубин abs

глюкоза abs

лейкоциты 0−1 в поле зрения эпителий плоский ед. в поле зрения эритроциты 0−1 в поле зрения

Заключение

: ОАМ без патологии

3. Исследование на я-г: яйца глист не обнаружены (07.04.14)

4. Соскоб на э-б: яйца остриц не обнаружены (07.04.14)

5. Биохимический анализ крови (07.04.14)

АЛТ 16,3 едл 13−45 ЕД/л АСТ 16,9 едл 13−45 ЕД/л Холестерин 4,5 ммольл 4,1−5.2 ммоль/л О. белок 67,7 гл 65−85 г/л Кальций 2,2 ммоль/л 2,2 — 2,75 ммоль/л Креатинин 54 мкмоль/л 53 — 97 мкмоль/л

Заключение

: Б-х анализ крови без патологии

6. Мазок из зева на флору: обнаружен streptococcus A

7. Мазок из носа на флору: — отрицательный

8. Анализ крови на АСЛО — 300 МЕ-мл

9. Консультация ЛОР — D/S острый тонзиллофарингит.

Обоснование диагноза

Диагноз: Стрептококковая инфекция, локализованная форма с поражением дыхательной системы фаринготонзиллит типичная среднетяжелая форма

Диагноз поставлен на основании:

· Острого начала заболевания: с повышения температуры до субфебрильных цифр, боли в горле, слабости, отсутствия аппетита.

· Данных объективного осмотра:

А) Интоксикационный синдром: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение аппетита, эмоционального тонуса, слабость, бледность кожных покровов.

Б) Наличие характерной клинической картины: боль в горле, местных воспалительных явлений со стороны ротоглотки — гиперемия задней стенки глотки, гиперемия гиперплазия миндалин.

· Данных дополнительных методов обследования:

— ОАК-лейкоцитоз до 10.1* 10.9, ускорение СОЭ до 23 мм-ч, нейтрофильный сдвиг влево

— Анализ крови на АСЛО — 300 МЕ-мл

— Мазок из зева — обнаружен streptococcus A

Сочетанность и выраженность клинических данных свидетельствует в пользу среднетяжелой степени заболевания.

Дифференциальный диагноз

1. Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза от стрептококковой инфекции. При обеих нозологических формах возможны выраженная интоксикация, длительная лихорадка и признаки поражения дыхательных путей. Различия: выраженные катаральные явления (насморк, кашель, хрипы в легких) не свойственны инфекционному мононуклеозу. Отек слизистой ротоглотки стрептококковой инфекции слабее выражен, чем при инфекционном мононуклеозе. Размеры печени и селезенки при стрептококковой инфекции если и увеличиваются, то незначительно. Атипичные мононуклеары в обычных мазках из периферической крови при стрептококковой инфекции не обнаруживаются.

Лечение

Режим палатный Диета № 5

1. С антибактериальной целью — азитромицин из расчета 10 мг на кг- 1 день, 5 мг на кг- 4 дня

2. С дезинтоксикационной и противоотечной целью — инфузионная терапия в/в капельно 5% р-р глюкозы 150мл + 0.9% р-р NaCl 150 мл + р-р дексаметазона 1.0 мл ;

3. С противоаллергической целью — зиртек по 10 капель 1 раз в день На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика.

Дневники курации

Эпикриз

Ребенок поступил в детское инфекционное отделение 1-й городской клинической больницы 06 апреля 2014 года. На момент поступления беспокоило повышение температуры тела выше 37.5°С, слабость, снижение аппетита, боль в горле. Данные объективного осмотра:

А) Интоксикационный синдром: повышение температуры тела до субфебрильных цифр, снижение аппетита, эмоционального тонуса, слабость, бледность кожных покровов.

Б) Наличие характерной клинической картины: боль в горле, местных воспалительных явлений со стороны ротоглотки — гиперемия задней стенки глотки, гиперемия гиперплазия миндалин.

В условиях стационара были проведены дополнительные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г, соскоб на энтеробиоз, биохимический анализ крови, мазок из носа и ротоглотки на флору, анализ крови на АСЛО, консультация ЛОР На основании проведенного обследования был выставлен диагноз:

Стрептококковая инфекция, локализованная форма с поражением дыхательной системы фаринготонзиллит типичная среднетяжелая форма Ребенок получал в терапии азитромицин, зиртек. На настоящий момент терапия продолжается. На фоне проводимого лечения отмечается улучшение состояния пациента с положительной динамикой за счет уменьшения симптомов интоксикации, местных воспалительных явлений со стороны ротоглотки.

Рекомендации

1. По окончании лечения основного заболевания контроль ОАК.

2. После выписки диспансерное наблюдение педиатром.

Cписок литературы

1. «Инфекционные болезни у детей», под ред. проф. В. Н. Тимченко, 2008 г.

2. «Инфекционные болезни у детей», Учайкин В. Ф, 2011 г.