Лечение ХОБЛ. 
Исследование наличия связи курения и развития ХОБЛ

Основные направления лечебных мероприятий, осуществляющихся при ХОБЛ включают в себя ряд пунктов:

• 1. отказ пациента от курения;
• 2. снижение воздействия других этиологических факторов;
• 3. рациональную фармакотерапию (базисную терапию при стабильном состоянии больного и лечение обострений заболевания);
• 4. оксигенотерапию на поздних стадиях заболевания;
• 5. методы хирургического лечения по показаниям.

Основой лечения уже сформировавшейся ХОБЛ является фармакотерапия. Целью базисной фармакотерапии является контролирование симптомов, замедление темпов прогрессирования заболевания, уменьшения частоты и тяжести обострений, предупреждение развития осложнений, улучшение состояния здоровья и переносимости физической нагрузки, снижение летальности.

В настоящее время существует широкий диапазон вариантов терапии для лечения ХОБЛ. Основой лечения ХОБЛ является воздействие на ведущий патогенетический механизм — бронхообструкцию [13]. Поэтому необходимо использование бронхолитиков, которые расслабляют гладкую мышцу в легочной ткани и расширяют бронхи. Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются антихолинергические препараты (короткои длительнодействующие), b2-агонисты (короткои длительно-действующие), метилксантины и комбинированные препараты [6]. Последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования. Начиная со второй стадии течения ХОБЛ, согласно рекомендациям GOLD (международной стратегии лечения и профилактики ХОБЛ), показано лечение одним или более длительно-действующим бронходилататором. Как b-агонисты, так и антихолинергические препараты длительного действия предпочтительнее препаратов короткого действия[7].

В Новосибирской области было проведено крупное исследование в рамках изучения заболеваемости ХОБЛ и бронхиальной астмы. Оценка проводилась с помощью введения электронных карт, где отмечались все основные статистические данные по заболеванию и проводимой терапии. Цель данного исследования — оптимизация лечебного процесса, повышение эффективности диагностики на ранних стадиях, осуществление правильной терапии согласно последним рекомендациям GOLD. В данное исследование вошло 1183 пациента, из них 337 больных с бронхиальной астмой и 935 человек, страдающих ХОБЛ. На основании полученных данных из электронных карт было выявлено, что среди больных ХОБЛ превалировали мужчины преимущественно от 50 до 66 летнего возраста, в меньшей степени заболеванию подвержены женщины (рис. 1).

Анализ данных спирометрии и числа обострений показал, что больше половины пациентов имели III степень тяжести ХОБЛ, что составило 54%, 38% имели II степень и 8% пациентов — крайне тяжелую IV степень тяжести заболевания. Количественный анализ обострений ХОБЛ не является точным в связи с отсутствием четкого определения в рекомендациях по ХОБЛ, а также в связи с пограничной оценкой их количества. Что касается данных по инвалидности, то было выявлено, что среди пациентов со II степенью тяжести инвалидность 3-й группы имели 10,4% и 2-й группы — 6,4%, в отношении пациентов III степени инвалиды 3-й группы составили 32,79%, 2-й группы — 17,49%, и данные по больным с IV степенью заболевания показали, что 3-ю группу имели 40% пациентов и 2-ю группу — 36% (рис. 2).

По отношению к факторам риска были получены следующие результаты: курильщики составили 43,88%, бросившие курить — 36,42, ранее не курящие — 22,69% и лица, имеющие профессиональные риски — 27,89%. Из сопутствующих заболеваний самыми частыми были: бронхиальная астма (43,92%), респираторные инфекции (36,2%), артериальная гипертензия (47,48%), ишемическая болезнь сердца (21,36%), сахарный диабет (8,31%), сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета (6,53%). При оценке течения ХОБЛ за 12 месяцев было выявлено, что без обострений заболевание протекало у 14,5%, 1−2 обострения в год отмечалось у 57,1%, 3 и более обострения — у 28,4%.

Необходимость в стационарном лечении составила: 34,66% - это одна госпитализация в течение 12 месяцев, 14,72% - две и более госпитализации за год. В оказании скорой медицинской помощи нуждалось 32,05% среди исследуемых пациентов. Анализ данных по дате постановке диагноза и выявлению первых симптомов показал, что в более чем 70% случаях разница во времени составила от 4-х до 10 лет, и в 30% случаях год установления заболевания совпадал с выявлением первых симптомов ХОБЛ.

Оценка терапии, которую получали пациенты, показала следующие результаты: 30% больных в качестве базисного лечения получали комбинированные ингаляционные препараты, включающие глюкортикоиды и b2-агонисты длительного действия; такое же количество пациентов получали Беродуал Н — комбинированный бронхолитический препарат (ипратропия бромид — м-холиноблокатор, и фенотерола гидробромид — бета2-адреномиметик); 15% принимали ингаляции глюкортикоидов (беклометазон); 7% получали ингаляции длительнодействующих b2-агонистов (форматерол, индакатерол); у 5% больных основная терапия в виде ингаляций блокатора м-холинорецепторов продолжительного действия — тиотропия бромида; 10% пациентов получали гормональную терапию (преднизолон, полькортолон, кеналог перрорально); 3% принимали внутрь таблетки эуфиллина, теофедрина.

Анализ полученных результатов по изучению заболеваемости ХОБЛ в Новосибирской области показал ряд важных проблем, которые влияют на качество, своевременность и правильность ведения пациентов по данной нозологии. Одной из важных проблем является несвоевременная диагностика болезни, большой промежуток времени от появления первых симптомов до постановки диагноза. ХОБЛ часто сочетается с другими заболеваниями и часто у пациентов, обратившихся по другой проблеме, случайно при исследовании ФВД, диагностируют ХОБЛ.

Начиная со второй стадии течения ХОБЛ, согласно рекомендациям GOLD, показано лечение одним или более длительно-действующим бронходилататором. Однако на практике получается, что только половина пациентов получают адекватную терапию, включающую b2-агонисты и антихолинергические препараты длительного действия, комбинированные ингаляционные препараты, остальные пациенты пользуются короткодействующими bагонистами, необоснованно получают гормональную терапию.

В рамках последнего пересмотра рекомендаций GOLD в 2010 г. в список рекомендуемых длительнодействующих бронхолитиков был включен новый селективным агонист b2-адренорецепторов длительного действия Индакатерол (Онбрез Бризхалер) [1]. Фармакологическое действие индакатерола обусловлено стимуляцией внутриклеточной аденилатциклазы, фермента, который катализирует превращение АТФ в циклический 3?, 5?-аденозинмонофосфат (циклический АМФ). Повышение содержания циклического АМФ приводит к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Индакатерол имеет крайне высокое сродство с липидными рафтами мембраны клетки. Задерживаясь в них, он способен действовать 24 ч, тем самым позволяя использование его один раз в сутки. В работе Lombardi (2009) было отмечено, что сродство индакатерола c липидными рафтами более чем в 2 раза выше, чем у салметерола. После ингаляции препарат оказывает быстрое и продолжительное бронходилатирующее действие.

Индакатерол снижает динамическую и статическую гиперинфляцию (повышение объемов легких в конце спонтанного выдоха) у пациентов со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ [12, 13]. Препарат позволяет значительно увеличить ОФВ1, уменьшить выраженность одышки и повысить качество жизни пациента (уровень доказательности А). Также наблюдается достоверное снижение риска обострений ХОБЛ (увеличение времени до следующего обострения), уменьшение потребности в ингаляционных агонистах b2-адренорецепторов короткого действия и улучшение качества жизни больных [14].

В соответствие с рекомендациями GOLD основными группами для назначения индакатерола представлены в таблице 1[1]:

Повышение дозировки препарата может давать дополнительный клинический эффект.

Лечебный эффект оценивается не ранее, чем через 1 меc. терапии. Препарат представляет собой капсулы с порошком для ингаляций, которые следует применять только для ингаляций через рот с помощью капсульного дозированного порошкового ингалятора — Бризхалера. В отличие от традиционных дозированных аэрозольных ингаляторов при использовании Бризхалера не требуется координация вдоха с нажатием на баллончик, что существенно повышает легочную депозицию действующего вещества и, соответственно, эффективность ингаляции. Благодаря этому Бризхалер может эффективно использоваться пациентами с ХОБЛ любой степени тяжести, даже с тяжелыми нарушениями функции легких [13]. Сохраняемый эффект в конце периода дозирования по ОФВ1 численно и статистически превышает показатели групп сравнения, а скорость наступления максимального эффекта после приема препарата дает возможность пациенту максимально быстро и эффективно «раздышаться» с утра [15, 16].

По данным проведенных исследований, все показатели, связанные с профилем кардиологической безопасности, соответствовали данным групп сравнения. В настоящий момент за 3 года применения индакатерола в мировой клинической практике не было отмечено случаев серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. По частоте и структуре нежелательных явлений (назофарингит, кашель, инфекции верхних дыхательных путей и головная боль) индакатерол сопоставим с тиотропием, салметеролом, формотеролом и плацебо. Механизм кашля, возможно, связан со стимулирующим влиянием препарата на кашлевые рецепторы в верхних/центральных дыхательных путях [14].

К настоящему времени накоплена солидная доказательная база эффективности и безопасности индакатерола, и этот препарат включен в рекомендации GOLD. В целом в клинических испытаниях по изучению индакатерола приняло участие более 10 тыс пациентов с ХОБЛ [15, 17]. Было убедительно показано, что индакатерол существенно превосходит по эффективности не только плацебо, но и другие современные бронхолитики для базисной терапии ХОБЛ (салметерол, формотерол и тиотропий). На настоящий момент Онбрез Бризхалер — это единственный препарат, ультрадлительного действия с однократным приемом в сутки, и обеспечивающий быстрый бронхолитический эффект через 5 мин после ингаляции. Кроме того, Онбрез Бризхалер снижает частоту обострений у пациентов с ХОБЛ [14, 18].

При лечении ХОБЛ необходим комплексный подход. Несомненно важным является отказ от курения, как установленного фактора риска развития ХОБЛ и ее прогрессирования. Требуется не только своевременное применение надлежащих препаратов, но и обучение пациентов правильному пользованию ими, а также элементарным правилам самоконтроля и мерам неотложной самопомощи. Необходимы индивидуальный подбор гимнастики для тренировки дыхательной мускулатуры (а в некоторых случаях для коррекции дыхательной недостаточности и оксигенотерапия) и разработка индивидуальной реабилитационной программы для каждого больного [1].

Бронходилатационный тест Величина ОФВ1 в постбронходилататорной пробе отражает cтадию и степень тяжести заболевания. Бронхолитический тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания:

• 1. для определения максимально достигаемых показателей ОФВ1 и установлении стадии и степени тяжести ХОБЛ;
• 2. для исключения БА (положительный тест);
• 3. для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;
• 4. для определения прогноза течения заболевания.

Выбор назначаемого препарата и дозы.

В качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать бета-2 -агонисты короткого действия — вентолин (сальбутамол) 4 дозы — 400 мкг с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин; или антихолинэргические препараты — ипратропиум бромид (4 дозы — 80 мкг) с измерением бронходлатационного ответа через 30 — 45 минут.

Способ расчета бронходилатационного ответа.

Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в мл [ОФВ1 абс. (мл). Бронхиальная обструкция также считается обратимой при росте ПОС выд на 60 л/мин.

Глюкокортикоиды. Данные о влиянии ингаляционных глюкокортикоидов на течение ХОБЛ показано, что они не оказывают влияния на прогрессирующее снижение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ. Их высокие дозы (например, флутиказона пропионат 1000 мкг/сут) могут повышать качество жизни пациентов и снижать частоту обострений ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения.

Причины относительной стероидной резистентности воспаления дыхательных путей при ХОБЛ являются предметом интенсивных исследований.

Вакцины. Вакцинация против гриппа снижает тяжесть обострений и смертность больных ХОБЛ примерно на 50%. Вакцины, содержащие убитые или инактивированные живые вирусы гриппа, обычно назначаются однократно в октябре — первой половине ноября. В последнее время на первый план выступает ежегодная профилактическая вакцинация всех больных ХОБЛ противогриппозной вакциной, снижающая показатели смертности больных примерно на 50%, позволяющая уменьшить число обострений заболевания, их продолжительность и тяжесть течения, а значит, улучшить показатели бронхиальной проходимости, уменьшить число дней нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов [11].

Данных об эффективности пневмокококковой вакцины, содержащей 23 вирулентных серотипа этого микроорганизма, у больных ХОБЛ недостаточно [8, 9]. Вместе с тем некоторые эксперты рекомендуют ее применение при этом заболевании для профилактики пневмонии [6].

Антибиотики. В настоящее время не получено убедительных данных об эффективности антибактериальных средств для уменьшения частоты и тяжести неинфекционных обострений ХОБЛ. Антибактериальная терапия проводится исключительно в период обострения ХОБЛ.

Антибиотики показаны для лечения инфекционных обострений болезни, непосредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала.

Антиоксиданты. N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколитической активностью, способен снижать продолжительность и частоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в течение длительного времени (3−6 мес) в дозе 600 мг/сут.

Иммунорегуляторы (иммуностимуляторы, иммуномодуляторы). Регулярное использование этих препаратов не рекомендуется из-за отсутствия убедительных доказательств эффективности.

Больные с генетически детерминированным дефицитом б1-антитрипсина, у которых ХОБЛ развивается в молодом (до 40 лет) возрасте, являются возможными кандидатами для заместительной терапии. Вместе с тем стоимость такого лечения очень высока, и оно доступно не во всех странах.

Оксигенотерапия Известно, что дыхательная недостаточность — это основная причина смерти больных ХОБЛ. Коррекция гипоксемии с помощью подачи кислорода является патогенетически обоснованным методом лечения. Различают кратковременную и длительную оксигенотерапию [4, 15]. Первая используется при обострениях ХОБЛ. Вторая применяется при крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ1<30% от должного) постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Целью оксигенотерапии является увеличение парциального напряжения кислорода (РаO2) в артериальной крови не ниже 60 мм рт. ст. или сатурации (SaO2) не менее чем до 90% в покое, при физической нагрузке и во время сна.

Длительное лечение кислородом следует проводить не менее 15 ч в день. Скорость потока газа обычно составляет 1−2 л/мин, при необходимости она может быть увеличена до 4 л/мин. Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом.

В качестве источников кислорода используются баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Наиболее экономичны и удобны для домашнего использования концентраторы кислорода.

Хирургическое лечение Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.

Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.

Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности [12]. Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения [9].

Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110−200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10−15%, 1−3-летняя выживаемость, соответственно, 70−75 и 60%.