Диагностика и схема написания историй болезни кишечных инфекций

Острые кишечные инфекции

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно-патогенными бактериями (протей, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота-, астро-, калици-, группы Норфолка и др.) и простейшими (амеба гистолитика, криптоспоридии, балантидия коли и др.), объединенных развитием диарейного синдрома. В 90% случаях они имеют инфекционную природу.

Классификация.

I. По этиологическому признаку

А. Кишечные инфекции установленной этологии.

1. Бактериальные инфекции

Холера, НАГ-инфекция Ботулизм Дизентерия бактериальная (шигеллезы) Брюшной тиф и паратифы (А и В) Прочие сальмонеллезы Колиинфекция (эшерихиозы) Кампилобактериоз и другие ОКИ, вызванные анаэробными возбудителями Иерсиниоз.

2.Вирусные инфекции

Ротавирусная Норовирусная Саповирусная Астровирусная Аденовирусная.

3.ОКИ, вызванная условно-патогенными микроорганизмами (стафилококками, клебсиеллами, цитробактером, синегнойной палочкой, протеем и др.)

Б. Кишечные инфекции неустановленной этиологии (КИНЭ) В. Смешанные кишечные инфекции Г. Кишечные инвазии Амебиаз кишечника (амебная дизентерия) Лямблиоз Криптоспоридиоз Стронгилоидоз и другие гельминтозы.

II. По типу диареи различают «инвазивные» (экссудативные), «секреторные» и «осмотические» диареи.

III. По уровню поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) различают:

«Гастрит» — поражение слизистой желудка, сопровождается болями и ощущениями тяжести в эпигастральной области, тошнотой и повторной рвотой на фоне умеренной лихорадки и интоксикации. Возможно кратковременное разжижение стула со зловонным запахом. В копрограмме: большое количество соединительной ткани, грубой растительной клетчатки и поперечно-исчерченных мышечных волокон.

«Энтерит» — поражение слизистой тонкого отдела кишечника. Проявляется нелокализованными (или вокруг пупка), постоянными, или периодически повторяющимися, самостоятельными или возникающими при пальпации болями в животе; явлениями метеоризма (при «осмотическом» типе диареи или наслоении «осмотического» компонента при «инвазивном» типе), жидким обильным, водянистым, нередко — пенистым стулом с непереваренными комочками пищи, желтого или желто-зеленого цвета с резким кислым запахом и небольшим количеством прозрачной слизи (комочков или хлопьев). В копрограмме — большое количество жирных кислот, зерен крахмала (внеи внутриклеточного), мышечных волокон и мыла (соли жирных кислот).

«Гастроэнтерит» — сочетание гастрита с энтеритом, наиболее часто встречающееся при ОКИ вирусной этиологии, эшерихиозах, сальмонеллезе.

«Колит» — воспалительное поражение толстого кишечника, развивается преимущественно при ОКИ «инвазивного» типа, сопровождается самостоятельными (или при пальпации) постоянными (или периодически повторяющимися) болями по ходу толстого кишечника и жидким, не обильным, каловым стулом с неприятным запахом и патологическими примесями (мутная слизь, зелень, кровь). В копрограмме — много неперевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала, йодофильной микрофлоры и признаки воспаления (лейкоциты, эритроциты, слизь).

«Энтероколит» — одновременное поражение тонкой и толстой кишки, клинически проявляющееся появлением обильного жидкого калового стула с примесью мутной слизи, иногда большого количества зелени (по типу болотной тины) и крови, что характерно для сальмонеллеза.

«Гастроэнтероколит» — поражение всех отделов пищеварительного тракта, сопровождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне интоксикации.

«Дистальный колит» — вовлечение в патологический процесс сигмовидной и прямой кишки. Клинический синдром, характерный главным образом для шигеллезов, проявляется самостоятельными (или при пальпации) болями в левой повздошной области. Боли могут носить постоянный характер, но усиливаются или возникают только перед актом дефекации (тенезмы). Сигмовидная кишка при пальпации болезненна и спазмирована, сфинктерит, податливость и зияние ануса. Стул жидкий, частый, скудный, с большим количеством мутной слизи, нередко — зелени и крови («гемоколит»). При тяжелых формах стул, как правило, теряет каловый характер, запах и может представлять собой «ректальный плевок» в виде мутной слизи с примесью зелени и крови.

В копрограмме — большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи.

IV. По типу: типичные и атипичные формы.

V. По степени тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые формы.

Критерии оценки формы тяжести: выраженность симптомов интоксикации и степень поражения ЖКТ.

Атипичные формы ОКИ: стертая, субклиническая.

VI. По длительности течения заболевания: острое (до 1 месяца), затяжное (1−3 месяца), хроническое (свыше 3 месяцев).

VII. По характеру течения: гладкое, негладкое (с осложнениями, обострениями, рецидивами).

Диагностика.

Опорно-диагностические признаки инвазивного типа диареи:

• 1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для нозологических форм ОКИ, возбудители которых обладают инвазивностью (сальмонеллеза, иерсиниоза, шигеллезов и др.).
• 2. Вовлечение в патологический процесс любого отдела ЖК (энтерит, колит, энтероколит, гастроэнтероколит).
• 3. Гематологические (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты, слизь) признаки воспалительного процесса.
• 4. При тяжелых формах — наличие любого клинического варианта инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ и др.).

Опорно-диагностические признаки секреторного типа диареи:

• 1. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) — «водянистая диарея» без явлений метеоризма.
• 2. Отсутствие гематологических, копрологических признаков воспаления и патологических примесей в стуле.
• 3. Умеренная лихорадка или гипотермия.
• 4. Быстро прогрессирующий токсикоз с эксикозом, вплоть до развития гиповолемического шока или «алгидного» состояния при холере.

Опорно-диагностические признаки осмотического типа диареи:

• 1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для ОКИ вирусной этиологии (ротавирусной и др.).
• 2. Вовлечение в патологический процесс только тонкого отдела кишечника (энтерит или гастроэнтерит) с явлениями метеоризма с 1-х дней болезни.
• 3. Отсутствие гематологических и копрологических признаков воспаления.
• 4. Клинические проявления токсикоза с эксикозом I, II, III степени.

Диагностика ОКИ проводится в 2 этап.

• 1 этап — предварительная диагностика, проводится врачом при первом осмотре больного на основании клинико-эпидемиологических данных, которые позволяют предположить этиологию заболевания еще до получения результатов лабораторных исследований. Для предварительной постановки диагноза необходимо учитывать: этиологическую структуру ОКИ в данной местности с учетом возраста заболевшего, сезон года, предполагаемый источник заражения (наличие ОКИ у одновременно или последовательно заболевших в окружении больного, предполагаемая недоброкачественная пища, пребывание в другом стационаре), характерные для каждой инфекции клинические проявления болезни, сроки их появления, максимальную выраженность, локализацию патологического процесса в ЖКТ.
• 2 этап — окончательная диагностика ОКИ основывается на динамике клинических симптомов на фоне проводимой терапии, результатах клинико-лабораторного обследования (выделение возбудителей или их антигенов из разных биологических субстратов организма, обнаружении специфических антител в крови).

Лабораторная диагностика.

• 1. Бактериологический метод (2-х кратный бактериологический посев испражзнений на всю кишечную группу)
• 2. Серологический метод (РПГА, РНГА, РА)
• 3. Методы экспресс-диагностики (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный анализы, реакцию угольной агломерации, О — агрегатгемагглютинационную пробу, РСК, РКА, ПЦР, РЛА).
• 4. Копрологический метод, как и результаты ректороманоскопии (при шигеллезе) имеют вспомогательное значение.

Схема написания истории болезни.

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на повышение температуры, снижение или отсутствие аппетита, нарушение сна, изменение поведения ребенка (вялость или беспокойство, адинамия), появление симптомов свидетельствующих о поражении желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе, изменение частоты и характера стула).

Анамнез заболевания. При сборе анамнеза обратить внимание на острое (или постепенное) развитие болезни, проследить динамику и продолжительность основных симптомов. Выяснить дату начала заболевания, появление и выраженность симптомов интоксикации: высоту и длительность температурной реакции, степень нарушения аппетита (от снижения до полного отказа от еды), тошноту, кратность и продолжительность рвоты, нарушение сознания, судороги. Отметить наличие болей в животе и их локализацию, присутствие тенезмов (позывов на акт дефекации) и их эквивалентов у ребенка раннего возраста (покраснение лица, беспокойство, плач перед актом дефекации), частоту, цвет, запах (зловонный) и характер стула (обильный, водянистый, пенистый, не переваренный, скудный), наличие в нем патологических примесей в виде слизи, зелени, гноя, крови. Выяснить обращался ли больной к врачу, дату осмотра, выставленный диагноз, проводимое амбулаторное обследование и лечение, их результаты.

Эпидемиологический анамнез — позволяет установить возможный источник и путь инфицирования. Необходимо выяснить контакт с больными ОКИ (в коллективе, семье); употребление накануне заболевания недоброкачественных продуктов питания, не кипяченой воды, грязных овощей и фруктов, консервированных соков, овощных и фруктовых пюре, творожков, йогуртов и т. д. Если ребенок организован, указать наличие в коллективе случаев кишечной инфекции, сроки карантина.

Анамнез жизни. У детей раннего возраста выяснить состояние здоровья матери, отметить хронические воспалительные заболевания, неблагополучное течение беременности, родов (угроза выкидыша, токсикозы, длительный безводный период), наличие мастита, лактостаза в послеродовом периоде. Выяснить факторы, влияющие на реактивность детского организма: внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, перинатальное поражение ЦНС, позднее прикладывание к груди, раннее искусственное вскармливание, гнойно-воспалительные и другие перенесенные заболевания; наличие в анамнезе неустойчивого стула, болей в животе, выделение из испражнений условно-патогеной флоры, дисбактериоз кишечника, непереносимость отдельных продуктов, сенсибилизация к пищевым аллергенам. Отметить прививочный анамнез.

У детей старшего возраста уточнить наличие в анамнезе частых ОРВИ, перенесенных кишечных инфекций, хронических воспалительных заболеваний, патологии ЖКТ (гастриты, панкреатиты, холециститы, колиты и т. д.), паразитарных инвазий, состоит ли ребенок на диспансерном учете у специалистов.

Объективный статус. При первичном осмотре необходимо оценить общее состояние (крайней тяжести, тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное) и самочувствие больного (страдает, удовлетворительное, хорошее). Важно определить, чем обусловлена тяжесть состояния больного на момент настоящего осмотра (выраженность синдрома интоксикации, дисфункции желудочно-кишечного тракта). Критериями оценки тяжести состояния являются как субъективные данные, так и данные объективного осмотра. Обратить внимание на внешний вид (болезненное выражение лица, яркие щеки и губы) и поведение ребенка (вял, адинамичен, сонлив, активен), на температурную реакцию, аппетит (ест без желания, отказывается от еды, съедает, но не удерживает назначенный объем питания), количество выпитой жидкости. Только после выяснения этих данных врач приступает к объективному осмотру ребенка.

При осмотре и описании кожного покрова необходимо обратить внимание на его окраску (бледность, серый колорит, мраморный рисунок, акроцианоз, тени вокруг век), сухость, наличие сыпи (особенно геморрагической). Отметить возможное западение родничка, глазных яблок.

При осмотре слизистых оболочек отметить окраску и сухость губ, слизистых полости рта, склер. Описать состояние слизистой ротоглотки (гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки) и языка (сухой, влажный, обложен густым налетом).

Обратить внимание на состояние подкожно-жирового слоя, снижение тургора тканей и мышечного тонуса.

Оценить состояние всех групп лимфатических узлов (величину, консистенцию, болезненность их при пальпации).

При оценке костно-суставной системы отметить объем движений в суставах.

При осмотре и описании органов дыхания обратить внимание на наличие отделяемого из носа, его характер (серозное или гнойное), оценить перкуторные и аускультативные данные, частоту и ритм дыхания.

При осмотре сердечно-сосудистоц системы отметить частоту и наполнение пульса, данные перкуссии и аускультации сердца, величину артериального давления.

При описании органов брюшной полости необходимо обратить внимание на форму живота (обычной формы, вздут, втянут). Поверхностная и глубокая пальпация позволяют определить наличие защитного напряжения мышц живота, болезненность по ходу кишечника, его спазм, состояние сигмовидной кишки (в виде плотного болезненного тяжа при дизентерии), явления усиленной перистальтики, метеоризма. Определить размеры печени и селезенки. Отметить состояние ануса (сомкнут, податлив, сфинктерит, пульсирует, зияет), наличие тенезмов, их частоту и выраженность. При наличии на момент осмотра стула описать его характер (энтеритный, энтероколитный, колитный), присутствующие патологические примеси (слизь, зелень, гной, кровь). При отсутствии стула во время осмотра, его частота и характер описываются в истории болезни на основании «карты стула», которую заполняет медицинская сестра. Частота стула отмечается за прошедшие сутки.

При описании органов мочевыделительной системы обратить внимание на частоту мочеиспускания, олигурию или анурию.

Подробно описать неврологический статус. Оценить сознание (ясное, оглушенность, загруженность или психомоторное возбуждение, сопор или кома), менингеальные знаки, мышечный тонус. Если во время осмотра наблюдались судороги, то описать их характер (генерализованные или парциальные, тонические или клонические, их продолжительность, частоту повторения, нарушение сознания во время приступа). Определить сухожильные и кожные рефлексы (брюшные, кремастерные).

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз ставится в приемном покое с учетом: эпидемиологического анамнеза (сезонность развития заболевания, контакт с людьми, имеющими дисфункцию ЖКТ, употребление консервированных и недоброкачественных продуктов и питьевой воды); жалоб, свидетельствующих об инфекционном поражении ЖКТ (температура, симптомы интоксикации, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, патологический характер стула); анамнеза развития заболевания (острое начало с появления синдрома интоксикации и симптомов, свидетельствующих о поражении ЖКТ); объективных данных (симптомы интоксикации, явления гастрита, гастроэнтерита, энтероколита, колита, дистального колита).

На основании вышеперечисленных клинико-эпидемиологических данных выставляется диагноз кишечной инфекции с обязательным указанием топики поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, колит и т. д.) и формы тяжести заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая). При тяжелых формах ОКИ следует указать ведущий клинический синдром, определяющий тяжесть состояния (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок и др.).

Примеры постановки предварительного диагноза:

" Кишечная инфекция, энтероколит, средней тяжести" .

" Кишечная инфекция, гастроэнтерит, тяжелый, токсикоз с эксикозом II степени" .

Кроме того, согласно классификации ВОЗ (2000г.) в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) в предварительном заключении необходимо указать тип инфекционной диареи (инвазивный, осмотический, секреторный). Определение типа диареи может опосредованно указывать не только на возможный этиологический фактор, но и позволяет дифференцированно подходить к построению первоначальной терапевтической тактики даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции.

При наличии типичных патогномоничных проявлений присущих конкретной кишечной инфекции (чаще при дизентерии) и положительном эпидемиологическом анамнезе — диагноз может быть выставлен сразу с указанием нозологии (шигеллез), типа (типичный, атипичный), тяжести (тяжелая, среднетяжелая, легкая).

При затруднении установления инфекционной природы диареи, кроме основного, выставляется конкурирующий диагноз, в этом случае в истории болезни перечисляются заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

Кроме основного диагноза, врач должен вынести сопутствующие заболевания (ОРВИ; обструктивный бронхит; афтозный стоматит и др.) и отразить фон, на котором протекает кишечная инфекция (перинатальное поражение ЦНС, дефицитная анемия, гипотрофия и т. д.).

План обследования больного.

• 1. Клинический анализ периферической крови.
• 2. Общий анализ мочи.
• 3. Копрологическое исследование кала.
• 4. Бактериологическое исследование испражнений на всю кишечную группу 2-х кратно (лучшие результаты дает посев испражнений взятый непосредственно у постели больного, до начала этиотропной терапии с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые два часа с момента забора). Отрицательный результат бактериологического исследования испражнений выдается на 3−5 день, положительный — на 5−7 день. При подозрении на генерализованную (септическую) форму заболевания делается бактериологический посев крови, при наличии других очагов — посев отделяемого из них.
• 5. Серологические методы диагностики (РПГА, РНГА, РА) проводятся в сомнительных случаях и при отрицательных результатах бактериологического исследования испражнений. Необходимо помнить, что у детей первых месяцев жизни эти методы недостаточно информативны. Однако во всех случаях имеет значение нарастание титров антител в динамике в 4 раза и более. В связи с этим кровь для серологического исследования берут дважды: на 6−8 сутки, затем через 10 дней. В качестве антигенов используют эритроцитарный диагностикум (дизентерийный, сальмонеллезный и т. д). При наличии типичной клинической симптоматики и выявлении диагностического титра специфических антител (1:200 и выше с соответствующим диагностикумом), или нарастании титра антител в динамике заболевания, клинический диагноз следует считать установленным даже при отсутствии высева возбудителя из испражнений больного.
• 6. Диагностика вирусных диарей (ротавирусной инфекции) основана на обнаружении ротавирусов (вирусологическая диагностика) или их антигенов в фекалиях методом электронной микроскопии и иммуноэлектронной микроскопии (ИЭМ), реакции коаглютинации (КОА), встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), РЛА, ПЦР кала.
• 7. В последние годы широко внедряются методы экспресс-диагностики ОКИ, основанные на обнаружении антигенов возбудителей, либо специфических антител класса IgM (противошигеллезных, противосальмонеллезных, ротавирусных) в исследованиях ИФА.

Клинический диагноз и его обоснование.

После получения результатов лабораторного исследования, клинического наблюдения за больным в динамике, а также результатов вспомогательных методов исследования (по показаниям) оформляется клинический диагноз, в котором указывается этиология заболевания, топика поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит и т. д.), форма тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая), характер течения (острое, затяжное, хроническое, гладкое или негладкое), возможные осложнения.

Примеры постановки клинического диагноза:

" Шигеллез (Sh. Flexneri 2a), типичнаясреднетяжелая форма Б, острое, негладкое течение, осложненное выпадением слизистой прямой кишки" .

" Клебсиеллез (Kl. pneumonia10⁸), гастроэнтерит, среднетяжелая форма, острое, гладкое течение" .

При отсутствии лабораторного подтверждения диагноз выставляется следующим образом:

" Кишечная инфекция неустановленной этиологии, гастроэнтерит, средней тяжести, острое, гладкое течение" .

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации больного. На поля выносится дата, температура, частота дыхания и пульса.

В дневнике ежедневно оценивается динамика общего состояния, самочувствия, симптомов интоксикации (поведение ребенка, его аппетит, температура, рвота), дисфункции ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, частота и характер стула), прибавки в массе и других изменений в соматическом статусе. Описываются возможные осложнения (миокардит, выпадение слизистой прямой кишки, кишечное кровотечение, вторичная ферментопатия), присоединение сопутствующих заболеваний (ОРВИ, бронхит, инфекция мочевыводящих путей и др.). Обосновывается коррекция в лечении, необходимость дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Оцениваются результаты полученных исследований.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.