Диагностика и схема написания историй болезни нейроинфекций

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция (МИ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком (Neisseria meningitidis), передающееся воздушно-капельным путем, протекающее с развитием менингококкового сепсиса (менингококцемия), характеризующееся тяжелым поражением нервной системы, нередко сопровождающееся развитием септического шока (СШ).

Классификация МИ.

• 1. Первично — локализованные формы:
  • а) менингококконосительство
  • б) назофарингит
• 2. Генерализованные формы:
  • а) менингококцемия
  • б) менингит, менингоэнцефалит
  • в) сочетанная форма (менингококцемия + менингит или менингоэнцефалит)
• 3. Редкие формы: эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит, неврит зрительного нерва, гепатит, нефрит.

По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критериями тяжести являются:

• — выраженность синдрома интоксикации
• — выраженность местных изменений.

По течению: молниеносное (летальный исход в первые 24−48 ч), острое (1 месяц), подострое (1,5 месяца), затяжное (до 3 месяцев), хроническое.

Осложнения:

• · Септический шок I, II, III степени
• · Отек головного мозга
• · ДВС — синдром
• · Острая почечная недостаточность

Опорно-диагностические признаки генерализованных форм МИ:

• · Острое начало заболевания, стойкая гипертермия
• · Гипертермия, головная боль, общая гиперестезия
• · Сыпь геморрагическая, геморрагически-некротическая, звездчатая, от петехий докрупной сливной, преимущественно на нижних конечностях; появляется чаще в первые сутки заболевания, через 12−18 часов, либо раньше
• · Появлению геморрагической сыпи предшествуют пятнистые или пятнисто-папулезные высыпания
• · При сочетанных формах (менингококцемия + менингит) рано развивается менингеальный симптомокомплекс: головная боль, рвота, менингеальные знаки — ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний, нижний, средний симптомы Брудзинского; у детей первого года жизни — беспокойство, гиперестезия, выбухание, пульсация, напряжение большого родничка, запрокидывание головы.

Основные клинические симптомы менингококцемии с септическим шоком.

СШ I степени (компенсированный):

• · Высокая температура — 39 -40°;
• · Возбуждение, двигательное беспокойство, судорожная готовность, гиперестезия без нарушения сознания;
• · Бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых фаланг;
• · Сыпь некротическая, обильная, она располагается не только на нижней части туловища и ногах, но и поднимается на лицо; имеются единичные кровоизлияния в склеры;
• · Частота пульса на 20−30% превышает норму;
• · Артериальное давление систолическое остается нормальным или на 10−20% превышает норму, а диастолическое снижается на 10−20% или остается нормальным;
• · Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения;
• · СБП — 6−8 секунд;
• · Диурез не нарушен.

СШ II степени (субкомпенсированный):

• · Субфебрильная или нормальная температура, несмотря на нарастающую тяжесть состояния;
• · Нарушение сознания — заторможенность или оглушенность;
• · Кожа бледная с мраморным рисунком либо с цианозом и похолоданием кистей и стоп;
• · Сыпь крупная, обильная, быстро подсыпает; имеются кровоизлияния на слизистой полости рта, в склеры и конъюнктивы глаза;
• · Тахикардия на 50−60% превышает возрастную норму, достигая 180 — 200 в минуту;
• · Пульс на лучевых артериях слабого наполнения;
• · Резко (на 40−50%) снижается диастолическое давление и начинает падать (на 20−30%) систолическое давление;
• · СБП составляет 8−10 секунд;
• · Олигурия

СШ III степени (декомпенсированный):

• · Субнормальная температура (ниже 36°);
• · Нарушение сознания до сопора или комы I-IIст;
• · Тотальный цианоз кожи и прижизненные «трупные пятна»;
• · Сыпь появляется в первые 6−8 часов крупная, обильная, геморрагически-некротическая, кроме туловища и конечностей, высыпает на лице и слизистых;
• · Пульс на лучевых артериях не определяется;
• · Диастолическое давление падает до 0 или до 20−30 мм.рт.ст, систолическое снижается на 50% по сравнению с нормой;
• · Тахикардия резкая — более 200 в минуту, однако может наблюдаться и брадикардия, аритмия;
• · СБП — до 10−15 сек. и более;
• · Дыхание поверхностное, аритмичное;
• · Развивается анурия;

При ИТШ III степени развиваетсяполиорганная недостаточность: надпочечниковая, почечная, сердечно-сосудистая, дыхательная, церебральная, печеночная, ДВС-синдром.

Лабораторная диагностика:

• 1. Развернутый анализ крови с подсчетом тромбоцитов.
• 2. Спинномозговая пункция при отсутствии противопоказаний (СШ, отек мозга).
• 3. Бактериоскопическое исследование крови и ликвора.
• 4. Бактериологическое исследование: посев крови на менингококк и на стерильность, посев ликвора, посев слизи из носоглотки на менингококк.
• 5. Серологическое исследование: РЛА с ликвором и кровью для выявления менингококкового антигена.
• 6. РПГА с менингококковым диагностикумом в парных сыворотках.
• 7. ПЦР СМЖ и крови.

Схема написания истории болезни.

Жалобы. Обратить внимание на выраженность температуры, беспокойство или вялость, судороги, головную боль, рвоту, сыпь, диспепсические расстройства у детей первого года жизни.

Анамнез заболевания. Отразить начало и развитие заболевания по часам. Отметить дату и час возникновения заболевания, выраженность температуры, озноб, беспокойство, вялость, судороги, частоту рвоты или срыгивания и бледность кожи; указать, обращались или нет за медицинской помощью к участковому врачу, в скорую помощь, дату обращения и предполагаемый диагноз, проводилось ли лечение (указать препараты), его эффективность. Обратить внимание на стабильность температурной реакции, на ее снижение в ответ на прием жаропонижающих средств на короткий период, а затем вновь подъем температуры до высоких цифр. Отразить динамику имеющихся симптомов и выявить другие проявления болезни: сыпь (по возможности ее характер, время появления от начала заболевания, локализацию, интенсивность подсыпания), нарушение сознания, задержку мочи.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больными менингококковой инфекцией, с детьми и взрослыми больными острыми респираторными заболеваниями, а так же узнать, было ли посещение ребенком общественных мест и детских коллективов, дату последнего посещения поликлиники.

Анамнез жизни. При сборе анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон ребенка, течение периода новорожденности, наличие перинатальной энцефалопатии. Узнать, состоит ли ребенок на учете у невролога, проводится или нет его лечение. Указать аллергологический анамнез, перенесенные заболевания, их тяжесть, были ли прежде судороги. Собрать прививочный анамнез, отметить дату последней вакцинации.

Объективный статус. При осмотре важно правильно оценить тяжесть состояния больного (крайне тяжелое, тяжелое или средней тяжести) и объяснить, чем обусловлена тяжесть (вялость, адинамия, сонливость или беспокойство, возбуждение, судороги, гемодинамические нарушения).

При осмотре кожи отметить цвет (обычный, бледный, цианотичный, указать распространенность и интенсивность цианоза, наличие «трупных пятен»). Указать температуру кожи: теплая или холодная на ощупь. Обратить внимание на похолодание различных участков кожи (кончика носа, ушных раковин, дистальных отделов рук и ног или всего тела). Описать наличие и характер сыпи (пятнистая, геморрагическая, геморрагически-некротическая или некротическая), ее локализацию и количество (единичная или обильная), указать размеры (миллиметры, сантиметры), сливается или нет.

При осмотре полости рта указать характер и выраженность гиперемии ротоглотки, бугристость задней стенки, наличие сыпи на слизистых. Осмотреть конъюнктиву и склеры глаз на наличие конъюнктивита, склерита, сыпи.

Со стороны лимфатической системы отметить состояние шейной группы лимфатических узлов (их размеры, эластичность, болезненность).

При осмотре костно-мышечной системы обратить внимание на суставы (отечность, болезненность, гиперемия кожи над ними).

Описывая органы дыхания, отметить состояние носоглотки (заложенность носа, наличие и характер отделяемого), провести перкуссию и аускультацию легких, определить частоту и нарушение ритма дыхания. Необходимо помнить о возможном развитии пневмонии.

Сердечно-сосудистая система. Так как основным осложнением менингококковой инфекции является инфекционно-токсический шок, следует оценить выраженность гемодинамических нарушений, величину артериального давления, состояние пульса (частота, наполнение и напряженность), определить симптом «белого пятна» в секундах, звучность и частоту сердечных сокращений, границы сердца. Нужно помнить о возможном развитии миокардита.

Органы пищеварения и мочевыделения описываются по общепринятой схеме (указать размеры печени и селезенки, болезненность их при пальпации). Обратить внимание на характер и частоту стула. Необходим контроль за диурезом (при септическом шоке развивается олигурия, анурия).

Со стороны нервной системы определить сознание (ясное, сопор, кома), наличие психомоторного возбуждения, вялости, адинамии, судорог (отметить их характер, продолжительность, локализацию), выраженность менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского), гиперестезии, состояние большого родничка (западение, выбухание, пульсация, напряжение). Выявить имеющуюся очаговую симптоматику (поражение черепных нервов, параличи, парезы, координаторные нарушения).

Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз обосновывается в день поступления больного в стационар. Учитываются эпидемиологический анамнез (контакт с больным менингококковой инфекцией, ОРЗ, посещение поликлиники); жалобы больного (температура, рвота, головная боль, сыпь); анамнез развития болезни (острое начало с высокой температуры, ее стойкость, возникновение рвоты, беспокойства, вялости и время появления сыпи); объективные данные (симптомы интоксикации, цвет кожи, характер, размеры, локализация сыпи, поражение сердечно-сосудистой и нервной систем).

Необходимо обосновать наличие осложнений (септический шок, отек головного мозга), указать фоновые состояния.

Примеры формулировки предварительного диагноза:

" Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, менингит? Отек головного мозга" .

" Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, менингит? Септический шок II степени" .

План обследования:

• 1. Анализ крови с подсчетом тромбоцитов.
• 2. Биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, трансаминазы, электролиты, ПТИ, ПТВ, АЧТВ
• 3. Спинномозговая пункция.
• 4. Бактериоскопия мазка крови «толстая капля»
• 5. Бак. посев крови на менингококк.
• 6. Бак. посев крови на стерильность.
• 7. Бактериоскопия спинномозговой жидкости.
• 8. Бак. посев спинномозговой жидкости.
• 9. РЛА с ликвором и кровью на выявление антигенов менингококка, пневмококка, гемофильной палочки.
• 10. РПГА с менингококковым диагностикумом в парных сыворотках.
• 11. Бак. посев слизи из носоглотки на менингококк.
• 12. Осмотр невролога и окулиста (глазное дно).
• 13. Общеклинические анализы (общий анализ мочи, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз).

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется в течение 2−3 дней пребывания больного в стационаре после клинического наблюдения и получения результатов лабораторного обследования, подтверждающих этиологию заболевания, наличие менингита и характер воспаления в спинномозговой жидкости и в анализе крови.

Примеры постановки диагноза:

" Менингококковая инфекция (Neisseriameningitidis группы А), генерализованная сочетанная форма, менингококцемия, гнойный менингит. Отек головного мозга" .

" Менингококковая инфекция (Neisseriameningitidis группы В), генерализованнаясочетанная форма, менингококцемия, гнойный менингит, осложненная СШ I степени" .

" Менингококковая инфекция, генерализованная сочетанная форма, менингококцемия, гнойный менингит, осложненная СШ II-IIIстепени" .

Дневник. В дневнике отражается динамика симптомов болезни (снижение и исчезновение симптомов интоксикации, угасание сыпи, неврологической симптоматики, уменьшение гемодинамических расстройств). Дается оценка результатов лабораторных исследований, обосновываются изменения в лечении.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз. Пишется по общепринятой схеме.