Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих поражение жизненно важных внутренних органов.

Термин «красная волчанка» произошел от латинских слов «lupus», что в переводе означает «волк» и «eritematozus» — «красный».

Этиология. Причина возниковения СКВ до конца не известна. Однако в развитии заболевания доказана пусковая роль РНК-содержащих и медленных вирусов (ретровирусы), генетических факторов (HLA-A1, В8, DR2, DR3), эндокринных факторов (влияние эстрогенов), факторов окружающей среды (ультрафиолетовое облучение, воздействие бактериальной и вирусной инфекции, лекарственных препаратов).

Патогенез. Системная красная волчанка — иммунокомплексное заболевание, для которого характерна неконтролируемая продукция антител, образующих иммунные комплексы, обусловливающие различные признаки болезни. В патогенезе СКВ играют роль: пролиферация В-лимфоцитов, синтез АТ к нативной ДНК и другим аутоантигенам (нуклеосомы, рибонуклеопротеиды), гиперпродукция Тй2-цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10), которые активируют В-лимфоциты. Эстрогены стимулируют синтез ТЬ2-цитокинов. Активацию и дифференцировку В-лимфоцитов (В-л) регулирует стимулятор В-лимфоцитов (BlyS), называемый также фактором активации В-л (BAFF). Образование иммунных комплексов, которые откладываются в субэндотелиальных слоях сосудов различных органов и систем, приводит к дисфункции различных органов и формированию в них распространенных дистрофических изменений.

Возникновение СКВ могут обусловливать: генетическая предрасположенность (HLA-DR2 и HLA-DR3, HLA-B8), гиперэстрогенемия (беременность, роды, аборты, становление менархе), увеличение уровня пролактина, стимулирующие иммунный ответ. У мужчин выявлена гипоандрогенемия и гиперпролактинемия. Вирусная и бактериальная инфекции способствуют повреждению клеток органов и систем, формированию аутоантигенов. Отмечается влияние на геном иммунокомпетентных клеток, нарушение механизмов иммунологической толерантности и синтез аутоантител. Выявлена способность бактериальных ДНК стимулировать синтез антиядерных аутоантител. Фотосенсибилизация стимулирует апоптоз клеток кожи, что приводит к появлению на мембране апоптозных клеток внутриклеточных антигенов. Способствует возникновению СКВ прием некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, вакцины, сыворотки, противотуберкулезные препараты).

Классификация СКВ включает определение вариантов течения болезни в зависимости от характера начала (острое, подострое, хроническое).

Острое течение характеризуется: внезапным началом, поражением множественных органов, быстрым вовлечением в процесс почек и ЦНС, высокой иммунологической активностью.

Подострое течение заболевания: начинается с поражения кожи и суставов, характерно постепенное вовлечение других органов на фоне обострения заболевания. Полиорганность развивается через 2—3 года от дебюта заболевания.

Хроническое течение: болезнь начинается постепенно, незаметно, преобладает поражение какого-либо одного органа (моносимтомность). С годами (через 5—7 лет) могут присоединяться поражения других органов. При первично-хроническом варианте течения отмечается частое сочетание СКВ и вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС).

Различаются клиннико-иммунологические варианты течения СКВ в пожилом, в детском и подростковом возрасте, СКВ у мужчин, подострая кожная волчанка, синдром неонатальной волчанки (у новорожденных), СКВ и АФС.

Клиника.

Клиническая картина характиризуется многообразностью синдромов и склонностью к прогрессированию в зависимости от варианта течения заболевания. Наиболее часто в дебюте заболевания встречаются конституциональные нарушения: слабость, быстрая утомляемость, лихорадка, снижение массы тела (у 30—85% больных).

Поражения кожи и слизистых являются «визитной карточкой» СКВ, хотя выявляются в 20—75% случаев и представлены дискоидными очагами, сыпью в виде «бабочки» на лице, эритемой, фотосенсибилизацией, алопецией без образования рубцов, пурпурой (петехии), васкулитом пальцев, (пурпура, крапивница, подногтевые кровоизлияния). Реже (в 5—20% случаев) встречаются панникулит, эритема, инфильтрация, гиперкератоз и атрофия. На коже может выявляться сетчатое ливедо, синдром Роуэлла — резко очерченные кольцевидные высыпания, дискоидная красная волчанка (20—25%). Диссеминированная красная волчанка характеризуется множественными очагами дискоидной волчанки, диффузной гиперпигментацией. Наиболее частые поражения слизистых при СКВ: энантема — эритематозные участки с геморрагическим элементами и эрозиями на слизистых полости рта. Афтозный стоматит — умеренно болезненные язвы, белесоватые бляшки неправильной формы. Люпус-хейлит — поражение красной каймы.

Поражение суставов и мышц: артралгии по типу эпизодических, часто симметричные, отмечаются у 90% больных. Примерно половина больных отмечает утреннюю скованность. Артрит симметричный неэрозивный с поражением мелких суставов кистей и стоп возникает только у 10% больных. Хронический волчаночный артрит характеризуется стойкими деформациями и контрактурами, напоминающими поражение суставов при РА. Чаще встречаются выраженные тендиты (поражение связочного аппарата), способствующие формированию сгибательных контрактур и подвывихов пальцев рук (артропатия Жаку). Асептический некроз головки бедренной и плечевой кости, коленных суставов возникает у 5—10% пациентов, что часто связано с приемом глюкокортикостероидов (ГКС). Миалгии встречаются у 60% больных, из них истинный миозит меньше чем у 5% пациентов.

Поражение сердечно-сосудисой системы: при СКВ чаще всего диагносцируется воспаление перикарда. Перикардит (сухой или выпотной встречается в 50—80% случаев СКВ), реже миокардит (в 2—20% случаев) за счет формирования неспецифических воспалительных периваскулярных инфильтратов. Эндокардит Либмана — Сакса обнаруживается на аутопсии в 50% случаев в виде утолщения створок митрального, реже аортального клапанов, однако редко выявляется клинически, даже при использовании ЭхоКГ. Течет бессимптомно, чаще при наличии АФС, изолированно встречается редко. Реже наблюдается коронариит-васкулит коронарных артерий и развитие ранних инфарктов миокарда. Для больных СКВ характерно ускоренное развитие атеросклеротического поражения сосудов. Риск возникновения ишемической болезни сердца у женщин с СКВ увеличен на 5—6% по сравнению с общей папуляцией, в возрасте ЗА—44 года — на 50%. Артериальная гипертензия (АГ) выявляется в 10—50% случаев, как правило, связана с поражением почек и приемом ГКС.

Поражение лёгких: плеврит (сухой или выпотной, чаще двусторонний) обнаруживают у 60% больных. Плевральный выпот выявляют у 1/3 больных, чаще он небольшой по объему, односторонний. Острый волчаночный пневмонит, фиброзирующий альвеолит, легочные альвеолярные геморрагии встречаются редко (в 5—20% случаев). Пневмонит характеризуется появлением у 1—4% больных лихорадки, продуктивного кашля, одышки, реже кровохарканья и плевральных болей. На рентгенограммах выявляются одноили двухсторонние инфильтраты в нижних отделах легких. Легочная гипертензия наблюдается в 5—14% случаев — клинически напоминает острый волчаночный пневмонит со снижением гемоглобина и гематокрита, развитием артериальной гипоксемии и острого респираторного дистресс-синдрома. У таких больных требуется исключить легочную эмболию, АФС.

Поражение почек (люпус-нефрит) выявляется у 40—50% больных. Выявление патлогии почек ухудшает прогноз течения СКВ. В генезе люпус-нефрита лежит иммунокомплексный механизм, характеризующийся отложением на базальной мембране почек иммунных депозитов, содержащих антитела к ДНК. Клинические формы: нефрит с изолированным мочевым синдромом (умеренная упорная протеинурия более 0,5 г/сут, цилиндрурия, эритроцитурия, реже лейкоцитурия). Функция почек может быть нарушена незначительно; нефротический синдром (протеинурия — потеря белка более 3 г/сут, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, отечный синдром). Развивается артериальная гипертензия. Симптомы почечной недостаточности возникают при значительном поражении почек.

Поражения нервной системы разнообразны, встречаются у 2—80% больных. Это: церебральный васкулит — транзиторные ишемические атаки, инсульты; эпилептические припадки; хорея; церебральная атаксия; психозы, депрессии, галлюцинации, суициды, снижение интеллекта; миелопатия, энцефаломиелопатия, периферические невропатии, неврит зрительного нерва — снижение остроты зрения. Не связаны с приемом ГКС. Часто встречаются при наличии вторичного АФС.

Поражение желудочно-кишечного тракта диагносцируется у 50% больных. Поражение слизистой полости рта — язвенный стоматит отмечается в 7—40% случаев; асцит — у 8—10% больных связан с нефротическим синдромом. Реже определяется асептический перитонит; васкулит мезентериальных сосудов с развитием кишечных инфарктов; панкреатит. Патология печени (гепатомегалия) выявляется у 25% больных. Наиболее частые причины желтухи — 1—4% — гемолитическая анемия и вирусный гепатит. Возможно развитие васкулита сосудов печени и тромбоз мелких сосудов печени при вторичном АФС.

Поражение органов зрения и слуха: сухой кератоконъюнктивит (при вторичном синдроме Шёгрена), эписклерит, иридоциклит, ишемическая нейропатия, неврит зрительного нерва; средний отит, неврит слухового нерва. Редко выявляется у больных СКВ феномен Рейно, язвенное поражение и гангрена пальцев.

Осложнения СКВ: антифосфолипидный синдром — характеризуется наличием тромбозов (артериальных или венозных), патологией беременности (повторные выкидыши), лабораторными критериями: АТ к кардиолипину (IgG и/или IgM), волчаночный антикоагулянт (включает в себя определение АЧТВ, каолинового времени, ядовый тест), ложноположительная реакция Вассермана. Также для АФС характерны тромбоцитопения, церебральные поражения, легочная гипертензия, сетчатое ливедо.