Брюшной тиф. 
Диагностика инфекционных заболеваний у детей

Острое инфкционное заболевание, типичный антропоноз с энтеральным механизмом заражния. Заболевание характеризуется преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника и клинически проявляется высокой и длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией и бактериемией («тифозный статус»), гепатоспленомегалией, розеолезной сыпью. Нередко имеет волнообразное течении и сопровождается развитием специфических (пневмония, кишечное кровотечение, перфорация кишечника) и неспецифических (ИТШ, развитие коллапса, присоединение вторичной инфекции) осложнений.

ПАРАТИФЫ — острые кишечные инфекционные заболевания, вызываемые паратифозными бактериями А, В и С, по эпидемиологичской характеристике, патоморфологии и клиническим проявлениям сходные с брюшным тифом.

Классификация брюшного тифа.

По типу: типичные, атипичные формы (стертая, субклиническая, а также редкие локализации: пневмотиф, менинготиф, нефротиф и др.).

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критерии оценки тяжести заболевания: выраженность симптомов интоксикации, степень поражения ЖКТ, органов дыхания, сердечнососудистой и нервной систем.

По длительности течения: абортивное, острое, затяжное, волнообразное, рецидивирующее.

По характеру теччения:гладкое, негладкое (с осложнениями, рецидивами, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний).

Паратифы подразделяются по этиологии (А, В, С), типу (типичные, атипичные). Типичные формы кроме подразделения по тяжести патологического процесса, делятся на гастроинтестинальную, тифоподобную и септическую формы.

Диагностика.

Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в начальном периоде:

• · характерный эпиданамнез
• · прогрессирующая лихорадка
• · нарастающая интоксикация (головная боль, бессонница, слабость, вялость, снижение аппетита, бледность кожи)
• · симптом Падалки
• · увеличние размеров печени, иногда селезенки.

Опорно-диагностические признаки брюшного тифа в периоде разгара:

• · характерный эпиданамнез
• · стойкая лихорадка
• · усиление симптомов интоксикации
• · развитие тифозного статуса
• · розеолезная сыпь на бледном фоне кожи
• · стул, как правило, задержан (возможна диарея)
• · гепатоспленомегалия
• · симптом Филипповича
• · симптом Падалки

Клинико-диагностические особенности брюшного тифа в зависимости от возраста больных.

У детей старшего возраста: длительная лихорадка и выраженная интоксикация с тенденцией к нарастанию в динамике заболевания (вялость, адинамия, анорексия, головная боль и др.), нарушении сознания (сонливость, заторможенность, оглушенность вплоть до потери сознания, бреда и галлюцинаций — «тифозный статус»), бледность и отечность лица на фоне гипертермического синдрома, появление на коже живота и боковых отделах грудной клетки розеолезной сыпи с тенденцией к «подсыпанию», «тифозный язык», гепатоспленомегалия, симптом Филипповича (желтушное окрашивание кожи ладоней и подошв за счет эндогенной киперкератинемии), тенденция к запорам и метеоризму, брадикардия, гипотония и дикротия пульса.

У детей раннего возраста: может иметь место острое, бурное начало заболевания с гипертермического и судорожного синдромов, повторной рвоты и диарейного синдрома, «тифозный статус» с первых дней болезни, выраженная гепатоспленомегалия, отсутствие или скудный характер розеолезной сыпи, тахикардия, клиничские проявления бронхита или пневмонии, пареза кишечника, характерны беспокойство, сонливость, инверсия сна, симптомы эксикоза — при наличии частой рвоты и жидкого (энтеритного или энтероколитного) стула.

Дифференциально-диагностические критерии паратифов:

Лабораторная диагностика.

Бактериологический метод. Материалом являются кровь, фекалии, моча, желчь, соскобы с розеол, ликвор, пунктат костного мозга.

Наибольшая частота выделения гемокультуры (селективная среда — 10% желчный бульон, среда Раппопорта) наблюдается на 1−2 неделе заболевания. Предварительный ответ получают на 3−4, окончательный — на 10 день исследования.

Выделение копрокультуры с использованием висмут-сульфитного агара, сред Плоскирева, Эндо, ЭМС, а также сред обогащения (Мюллера, Кауфмана и др.), а также уринои биликультуры — с 5 суток болезни.

Выделение миелокультуры — на любой стадии заболевания.

Серологические методы диагностики (реакция Видаля, РА, РНГА) применяют с 5−7 дня заболевания. Диагностический титр 1:200 и выше.

Наиболее высокоинформативными и чувствительными являются иммунологические методы выявления антител и антигенов возбудителя: ИФА, РИА, РКА, ВИЭФ.

Молекулярный метод — ПЦР.

Изменения в гемограмме (при брюшном тифе): в первые 2−3 сут. болезни характерен нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, в периоде разгара — лейкопения, нейтропения, со сдвигом формулы вплоть до миелоцитов, анэозинофилия, лимфоцитоз, повышенная СОЭ.

Схема написания истории болезни.

Жалобы. При выяснении жалоб обратить внимание на стойкое повышение температуры до высоких цифр, слабость, адинамию, бессонницу, снижение аппетита, боли в животе, задержку стула или диарейный синдром, сыпь.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, сроки появления и последовательность развития симптомов, их интенсивность по дням болезни (острое начало болезни, повышение температуры тела, слабость, головная боль, нарушение сна, аппетита, боли в животе, метеоризм, задержка стула или диарея, сыпь). Необходимо указать дату обращения за медицинской помощью, предполагаемый диагноз, результаты проведенного обследования, эффект от амбулаторного лечения.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больным брюшным тифом и паратифом, бактериовыделителями, а также с длительно температурящими больными в семье, детском коллективе; отметить наличие кишечной дисфункции у контактных. В истории болезни указать дату контакта с больным, его паспортные данные. Выяснить, не купался ли ребенок в загрязненном водоеме, не употреблял ли инфицированные молочные продукты, не мытые овощи и фрукты, не посещал ли эндемичные районы (страны Средней Азии, Чечня, Ингушетия и др.).

Анамнез жизни. При заполнении анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон ребенка, частоту, давность, длительность перенесенных соматических и инфекционных заболеваний. Отметить аллергологический, прививочный анамнез, материально-бытовые условия, уровень культуры семьи.

Объективный статус. При осмотре необходимо оценить общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое) и самочувствие больного. Указать выраженность симптомов интоксикации — гипертермия, общая слабость, апатия, адинамия, головная боль, бессонница, анорексия; наличие тифозного статуса — оглушенность, сонливость, заторможенность, галлюцинации, бред, потеря сознания.

При описании кожного покрова отметить его бледность, сухость, желтушное окрашивание стоп и ладоней (симптом Филипповича), наличие и локализацию сыпи (скудная розеолезная сыпь, которая имеет вид отдельных круглых пятнышек розового цвета диаметром около 3 мм, располагается на бледном фоне кожи и локализуется обычно на животе, реже на груди и плечах).

При осмотре слизистых оболочек обратить внимание на гиперемию, сухость слизистой полости рта, сухие потрескавшиеся губы, герпетические высыпания на губах.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описывается по общепринятой схеме.

Описывая органы дыхания, отметить частоту дыхания, характер одышки, перкуторные и аускультативные данные (учитывая возможность развития пневмонии, главным образом, за счет присоединения вторичной бактериальной инфекции).

При осмотре сердечно-сосудистой системы отметить частоту и характер пульса, его соответствие температуре, артериальное давление, границы относительной сердечной тупости, звучность сердечных тонов и наличие аускультативных шумов (изменения со стороны сердечно-сосудистой системы характеризуются приглушением или глухостью сердечных тонов, снижением артериального давления и брадикардией, в отдельных случаях возможно развитие миокардита).

При описании желудочно-кишечного тракта необходимо определить степень нарушения аппетита, сухость слизистой оболочки полости рта, обложенность, отечность языка и отпечатки зубов на нем. Отметить явления метеоризма, болезненности живота, симптом Падалки (укорочение перкуторного звука и болезненность в правой подвздошной области), размеры, консистенцию, болезненность печени и селезенки. Указать имеющиеся диспептические явления (задержка стула или, наоборот, диарейный синдром).

Необходимо выяснить, имеют ли место дизурические явления.

Описывая нервную систему, обратить внимание на степень нарушения сознания (заторможенность, оглушенность или полное отсутствие сознания, сонливость, бред, галлюцинации), оценить менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского), выявить очаговую симптоматику, описать характер судорог (тонические, клонические, тонико-клонические).

Предварительный диагноз и его обоснование. Диагноз брюшного тифа выставляется на основании данных эпидемиологического анамнеза (контакт с больным, бактериовыделителем, купание в загрязненных водоемах, употребление инфицированных молочных продуктов, случаи заболевания брюшным тифом в данном населенном пункте), характерных жалоб (лихорадка, слабость, вялость, отсутствие аппетита, нарушение сна, экзантема, боли в животе, диспепсические расстройства), постепенного развития заболевания и нарастания клинических симптомов, данных объективного обследования (выраженность симптомов интоксикации, нарушение сознания, бледность, сухость кожи, наличие розеолезной сыпи, сухости слизистой полости рта, губ, изменения языка, положительные симптомы Филипповича и Падалки, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушенность или глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, брадикардия на фоне высокой температуры; увеличение паренхиматозных органов).

Пример предварительного диагноза: «Тифопаратифозное заболевание» .

План обследования больного.

1. Бактериологическая диагностика: исследуется гемокультура в первые дни болезни и весь период лихорадки; копро — урино — и биликультура — со второй недели болезни.

Бактериологическое исследование содержимого розеол, мокроты, гноя, ликвора проводится по показаниям.

• 2. Серологическая диагностика: реакция Видаля, РПГА с использованием эритроцитарных ОНи Vi антигенов, паратифозных диагностикумов с 8 — 9 дня болезни (в динамике с интервалом 4−6 дней). Кроме того, для серологической диагностики применяется ИФА (иммуноферментный анализ для определения специфических IgM и IgG), РИФ (реакция иммунофлюоресценции для обнаружения антигенов в фекалиях, моче и других субстратах), РНА (реакция нейтрализации антител).
• 3. Контрольное бактериологическое обследование копро — урино — биликультуры проводится трехкратно: на 5, 10, 15 день нормальной температуры.
• 4. Общий анализ крови.
• 5. Общий анализ мочи.
• 6. Анализ кала на скрытую кровь при подозрении на кишечное кровотечение.
• 7. ЭКГ
• 8. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям.
• 9. СМЖ (по показаниям).
• 10. Для дифференциальной диагностики с малярией — толстая капля крови и тонкий мазок на наличие малярийных плазмодиев 2-кратно (по показаниям).

Клинический диагноз и его обоснование.

Обоснование клинического диагноза проводится по тем же принципам, что и предварительного, с учетом динамики клинических симптомов, результатов гемограммы, бактериологического (положительная гемокультура, высев сальмонеллы тифи из испражнений) и серологического (наличие диагностического титра антител в РПГА — 1:200 и его нарастание в динамике, обнаружение IgM в ИФА) исследований. В клиническом диагнозе указывается тип, тяжесть, течение брюшного тифа; фоновые заболевания, наслоение сопутствующих инфекций.

Пример постановки клинического диагноза: " Брюшной тиф (Salm. typhi), типичный, среднетяжелая форма" .

Характер течения (гладкое, с обострениями, рецидивами, осложнениями) определяется при выписке больного из стационара.

Дневник. Указывается день болезни и день госпитализации, на полях отмечается температура, пульс, артериальное давление, частота дыхания. Оценивается выраженность и динамика симптомов интоксикации, изменения со стороны кожных покровов и слизистых оболочек, органов дыхания, сердечнососудистой системы, динамика размеров печени и селезенки, выраженность диспепсических расстройств, изменения со стороны неврологического статуса.

В конце дневника оцениваются полученные лабораторные анализы, обосновываются изменения в лечении, отражается развитие осложнений, присоединение интеркуррентных заболеваний.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.