Патогенез. 
Характеристика хронического гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности

хронический почечный недостаточность гломерулонефрит Все, что сказано о патогенезе острого гломерулонефрита, относится и к патогенезу хронического гломерулонефрита как исхода острого.

Аутоиммунные процессы при хроническом гломерулонефрите играют еще большую роль, обусловливая в значительной степени хроническое течение процесса.

В развитии первично-хронического гломерулонефрита, по-видимому, имеет значение изменение биологических свойств возбудителя (гемолитического стрептококка) заболевания и снижение иммунологической реактивности организма.

Клиническая картина

1. Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом) — самая частая форма хронического гломерулонефрита. Она характеризуется удовлетворительным самочувствием, отсутствием экстраренальных симптомов (отеков, артериальной гипертензии, изменений глазного дна). Изменения в моче не велики — протеинурия (не больше 1 -2 г в сутки), при обычном исследовании мочи она колеблется в пределах от 0, 033 -1,0 гл, микрогематурия,(5- 10, реже 30−50 эритроцитов в поле зрения), небольшая цилиндрурия; достаточная относительная плотность мочи. Отеки отсутствуют либо иногда отмечается пастозность под глазами, реже на голенях.

Артериальное давление длительное время сохраняется на нормальном уровне. Появление отеков, повышение артериального давления и нарастание мочевого синдрома наблюдается лишь в период обострения. Кроме того присоединение артериальной гипертензии наблюдается в период развитие ХПН. Это форма имеет длительное течение (10 — 20 лет), часто выявляется случайно, иногда во время диспансеризации, нередко уже на стадии ХПН. Иногда лишь при биопсии почек устанавливают правильный диагноз нефрита.

• 2. Нефротический составляет 10% - 20% всех случаев хронического гломерулонефрита и характеризуется:
  • · Протеинурия часто колеблется то 3,3 до 33 гл, достигая в отдельных случаях 90 гл и более. При этом суточная потеря белка составляет от 5 до 30 г. Протеунурия может быть высокоселективной (экскреция лишь низкомолекулярных белковых фракций — альбуминов) и неселективной (с мочой выделяются все или почти все белковые фракции).
  • · Гипоальбуминемия, которая в значительной мере обусловлена большой потерей белка с мочой, может быть различной степени выраженности. Уровень белка в сыворотки крови у подавляющего большинства больных составляет 60 гл и ниже, нередко достигает 50 — 40 гл.
  • · Диспротеинемия проявляется прежде всего гипоальбуминемией. Наряду с гипоальбуминемией часто наблюдается гипогаммаглобулинемия, иногда весьма значительная, с этим связывают снижение защитных сил организма и слабую сопротивляемость больных инфекциям.
  • · Отеки. Важный признак нефротической формы ХГН. У большинства больных ХГН с нефротическим синдромом отеки бывают выраженными, распространеными, иногда достигают значительной степени с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда.
  • · Артериальное давление. Обычно находится в пределах нормы, часто снижено, но иногда наблюдается преходящее повышение АД, что может быть обусловлено обострением заболевания. При появлении признаков ХПН уровень артериального давления значительно повышается и сохраняется постоянно. Пульс у таких больных редкий.

Нефротическая форма хронического нефрита может осложниться нефротическим кризом, при этом появляются интенсивные боли в животе, перитонито-подобный синдром, повышение температуры тела, гиповолемический коллапс, развитие ДВС синдрома, тромбозы вен, рожеподобные изменения кожи в области живота, грудной клетки передней поверхности бедер; уменьшение диуреза; лейкоцитоз.

Данные дополнительных методов исследования:

ь Со стороны периферической крови увеличение СОЭ до 30 — 60 ммч, в отдельных случаях небольшая анемия.

ь Содержание в крови мочевины, креатинина, а так же клубочковая фильтрация и концентрационная способность почек в период компенсации находятся в пределах нормы.

ь В моче, помимо белка обнаруживается значительное количество цилиндров, особенно гиалиновых, которые встречаются уже в начале заболевания, позже появляются восковидные и зернистые. Эритроцитоурия отсутствует или незначительная (от единичных до 5 — 15 в поле зрения).

3. Гипертонический — наблюдается у 20% больных. Это латентный гломерулонефрит с более выраженной гипертонией и минимальным мочевым осадком.

Характеризуется:

• — длительным течением с хорошо или удовлетворительно переносимой артериальной гипертонией
• — небольшой протеинурией до 1,0 гл
• — цилиндрурией
• — эритроцитурия колеблется от ед до 3 — 5−10 эритроцитов в п/з

Повышение артериального давления первое время носит интермитирующий характер. Вскоре гипертония становится постоянной, давление несколько выше вечерние часы. Нередко даже при систолическом давлении выше 200 мм рт ст больные, особенно молодого возраста, полностью сохраняют работоспособность.

Иногда развивается кровоизлияние в мозг у сравнительно молодых субъектов даже в период сохраненной функции почек.

Тяжелое поражение венечных сосудов сердца с инфарктом миокарда менее типично для гипертонического гломерулонефрита в отличие от гипертонической болезни.

Артериальное давление резко повышается при развитие почечной недостаточности, когда болезнь часто впервые проявляется клинически никтурией, полиурией, нарушением зрения в связи с ретинитом или уремическими явлениями, стоматитом, кровотечениями, перикардитом и др признаками СН.

4. Гематурический — наблюдается у 6 — 8% больных. В клинической картине преобладает макрогематурия или значительная и упорная микрогематурия, число эритроцитов в поле зрения составляет 100 и более. Суточная экскреция эритроцитов с мочой составляет 50 — 100 и более.

Протеинурия не превышает 1 гл, колеблясь обычно в пределах 0,033 — 0,099 гл реже до 0,99 гл.

Артериальное давление нормальное, отеков нет или они незначительные. Гематурия особенно характерна для гломерулонефрита с отложением в клубочках Ig, А (болезнь Бурже), который встречается чаще у молодых мужчин.

5. Смешанная форма — встречается менее чем в 10% случаев, сочетает признаки нефротической и гипертонической форм и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.

Причем клиника нефротического синдрома выражена ярко и уровень артериального давления повышен значительно.

При обострении любой формы хронического нефрита.

• 1. Ускоряется СОЭ
• 2. Увеличивается уровень в крови aи b-глобулинов
• 3. Увеличивается уровень сиаловых кислот
• 4. Увеличивается уровень фибриногена
• 5. Увеличивается уровень серомукоида

С развитием ХПН при любой форме нефрита снижается плотность мочи, появляется анемия, увеличивается в крови уровень креатинина (более 100 мкмоль/л), мочевины (более 8,3 ммоль/л).

Клинические: нарастание протеинурии, усиление гематурии, внезапно появившийся нефротический синдром, резкое нарастание артериальной гипертензии, быстрое снижение почечных функций, нередко сопровождающееся олигурией и большими отеками, проявлениями симптома ДВС.

Биохимические признаки: увеличение СОЭ, повышение содержание в крови уровня a2 глобулинов, иногда глобулинов, обнаружение азотемии при нормальных размерах почек, выявление в моче органоспецифичных ферментов почектрансамидиназы, изоферментов ГДГ;

Показателей гуморального иммунитета повышение содержание в крови иммуноглобулинов, высокий уровень ЦИКов, снижение уровня комплемента, а также увеличение экспрессии рецепторов к ИЛ-2 на лимфоцитах.