Обязательное медицинское страхование

В общей сложности услугами медицинского страхования охвачено порядка 90% населения ФРГ. Это рабочие и служащие, чей месячный доход не превышает 75% от действующей в пенсионном страховании границы исчисления взносов, работающие инвалиды, сельскохозяйственные работники и помогающие им родственники, некоторые группы независимых работников (например, деятели искусства), пенсионеры, если в течение трудовой жизни они участвовали в пенсионном страховании, работники, прошедшие курс реабилитации после перенесённых профессиональных заболеваний, студенты, а также безработные. В круг не охваченных обязательным медицинским страхованием входят самозанятые лица (индивидуальные предприниматели), государственные служащие и частнопрактикующие врачи независимо от уровня их годового дохода, поскольку считается, что в силу корпоративности они могут получить бесплатную медицинскую помощь у своих коллег. Главным фактором ограничения круга лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, является стремление государства обезопасить слои населения с невысокими доходами от обременительных расходов по уплате, как правило, более высоких взносов в системе добровольного медицинского страхования. Немаловажным моментом является также возможность дотаций со стороны государственных структур в случае снижения доходов или потери работы вообще.

В целом, объём медицинских услуг обязательного медицинского страхования достаточно широк и включает в себя:

• — Амбулаторное и стационарное лечение, при котором пациент имеет право свободного выбора врача. В круг услуг, предоставляемых в рамках медицинского обслуживания, входит медицинское консультирование, обследование, хирургическое лечение, обеспечение медикаментами, а также предоставление иной врачебной помощи, необходимой и целесообразной в конкретной ситуации. В рамках медицинского обслуживания, осуществляемого за счёт средств фонда обязательного страхования, бесплатно также предоставляются услуги зубного специалиста (за исключением зубопротезирования, размер его оплаты больничной кассой составляет от 30 до 65%). При стационарном лечении больной имеет право свободного выбора лечебного учреждения, направление в которое производится на основе указания лечащего врача с согласия пациента. Cтационарное лечение в рамках ОМС предусматривает определённые условия содержания пациента: общие условия обслуживания, палаты только с несколькими койками и т. п. В случае невозможности госпитализации по каким-либо причинам, медицинская помощь может быть предоставлена больному на дому. После прохождения курса лечения ему может быть предоставлена необходимая помощь для реабилитации с компенсацией всех издержек, в том числе и путевых расходов.
• — Выплата денежного пособия в связи с потерей заработка вследствие болезни, максимум которого не превышает 90% последнего нетто-заработка застрахованного.
• — Медицинская помощь матерям, которая распространяется не только на застрахованных, но и на незастрахованных замужних женщин, помощь которым оказывается в рамках программ поддержки семьи. Медицинское обслуживание включает в себя врачебные услуги и консультирование беременных и кормящих матерей, помощь при родах и в послеродовой период. Женщины, подлежащие медицинскому страхованию, состоявшие в трудовых отношениях на основании трудового договора, заключённого не менее чем за шесть месяцев до родов, имеют право на получение денежного пособия на время от шести до восьми недель после рождения ребёнка в размере не меньше, чем заработная плата по предыдущему месту работы. В 1979 году законодательством работающим женщинам было дано право требовать предоставления дополнительного четырёхмесячного отпуска для ухода за ребёнком сверх обязательного двухмесячного, устанавливавшегося законом ранее. На время этого отпуска женщине выделяется пособие от больничной кассы в размере половинной части оклада, определённого ей на её рабочем месте.
• — Медицинское обслуживание находящихся за границей. В этом случае предусматривается достаточно ограниченный объём необходимых медицинских услуг только в странах Евросоюза, с которыми у данной больничной кассы существует соглашение об оказании медицинской помощи. Как правило, для получения полного объёма медицинской помощи застрахованным рекомендуется заключать дополнительный договор медицинского страхования.
• — Предоставление иной помощи в вопросах регулирования рождаемости, сложных случаях протекания беременности, а также бесплатное обеспечение противозачаточными средствами Lampert H. Bossert A. Sozialstaat Deutschland. — Muenchen, 1992. — S. 74.

Принцип финансовой самостоятельности, лежащий в основе организации учреждений медицинского страхования в ФРГ даёт больничным кассам полное право на принятие решений по всем вопросам, касающимся получения и распределения доходов, что делает их независимыми от предоставления государственных ресурсов. Финансирование ОМС производится: 1) За счёт взносов, поровну уплачиваемых работодателями и работающими по найму. 2) За счёт средств пенсионного фонда, страховых взносов студентов высших учебных заведений. 3) За счёт средств федерального ведомства по труду, которые оно выплачивает за безработных. 4) В незначительном объёме финансирование производится также за счёт государственных дотаций, выплачиваемых больничным кассам для поддержания материнства Lampert H., Althammer J. Lehrbuch der Sozialpolitik. — Berlin, 2001. — S. 241. 5) Важным источником финансирования системы обязательного медицинского страхования в Германии являются обязательные доплаты со стороны застрахованных лиц. К таким доплатам относятся, например, частичная оплата медикаментов, стоматологических услуг и др.

Следует отметить, что механизм соучастия населения в медицинских расходах существует в большинстве стран Европейского Союза, и предназначен в первую очередь для ограничения чрезмерного потребления медицинских услуг и сдерживания роста государственных расходов на здравоохранение. Кроме того, это способствует ограничению предложения услуг со стороны медицинского персонала, поскольку зная, что пациент не сам платит за предоставляемую ему помощь, врач будет склонен рекомендовать более дорогостоящее лечение.

Система ОМС получила в Германии такое развитие, что большинство услуг здравоохранения охватываются обязательным страхованием. В связи с этим не без основания возникают проблемы, связанные со значительным увеличением издержек.

Существенной проблемой, встающей на пути подобной системы финансирования медицинской деятельности, является непосредственное влияние, которое может оказываться врачами на уровень собственных доходов, осуществляемое посредством выбора не одинаковых по стоимости лечения и медикаментов. Таким образом решение о выборе и способе лечения и применяемых для этого средств, находящихся в компетенции врача, даёт ему, так сказать, «ключ к несгораемому шкафу кассы, в котором находятся деньги» Lampert H. Sozialpolitik, Berlin, 1980. — S. 235. Совокупный доход врача определяется как разница между издержками и оборотом, включающим в себя такие составляющие, как число пациентов кассы, среднее число визитов к врачу, количество услуг, оказанных каждому пациенту за посещение и личный гонорар.

Поскольку около 90% населения являются участниками ОМС, то есть членами больничных касс, то их взносы являются средством к существованию для большинства врачей. Так как качество обслуживания во многом зависит от времени, затраченного врачом на каждого пациента, то большие издержки, связанные с лечением, тем самым должны ущемлять его доход. Серьёзной проблемой обязательного медицинского страхования Германии, проявившейся в последние годы, является опережающий увеличение заработной платы и страховых взносов рост расходов на лечение. Это приводит к сокращению финансирования здравоохранения, что неизбежно сказывается на ухудшении качества оказываемых медицинских услуг. Это проявляется, в частности, в том, что врачи с целью уменьшения расходов вынуждены отказываться от дорогостоящих обследований и лечения, выписывать более дешёвые, но менее эффективные препараты, а в стационарах — отказывать пациентам в операции.

Пути преодоления негативных явлений, существующих в ОМС Германии, обозначены в ходе осуществляемой сейчас в стране реформы здравоохранения. В качестве её базовых элементов можно выделить следующие положения: 1) Уменьшение количества предоставляемых в рамках ОМС медицинских услуг. Это планируется сделать за счёт увеличения доли участия населения в оплате медицинских услуг. 2) Предполагается изменить порядок взимания взносов, который будет учитывать не только уровень заработной платы, но и другие доходы, такие, как доходы от ценных бумаг или побочной предпринимательской деятельности. 3) Важным моментом для улучшения качества медицинских услуг является расширение прав врачей, что позволит им индивидуально вести переговоры со страховыми кассами о медицинских услугах без посредничества объединения врачей. 4) Предусматривается также расширение прав застрахованных, что позволит последним иметь больше информации о врачах и методах лечения. 5) Важным элементом реформы здравоохранения является требование обязательности страхования каждого. Это увеличит объём поступаемых средств за счет привлечения в ОМС ранее не обязанных страховаться в ней отдельных групп населения. 6) Поскольку расходы больничных касс на лекарства постоянно увеличиваются, предполагается упорядочить функционирование рынка медикаментов, существенно сократив набор фармпрепаратов, которые оплачиваются больничными кассами. Кроме того, предусматривается усиление контроля за ростом цен на медикаменты, а также установление материальной ответственности врачей за выписку лекарств, стоимость которых превышает законодательно установленные бюджетные ограничения.