Фармакотерапия гастродуоденальных заболевании

Кажущаяся a priori закономерной строгая преемственность в тактике лечения функциональных заболеваний желудка, хронического гастрита и язвенной болезни в реальной практической жизни мало осуществима, ибо каждая из этих форм патологии пищеварительной системы требует собственных подходов, хотя несомненно, что целый ряд фармакологических средств оказывается в той или иной мере эффективным у всех трех групп больных.

Как мы уже отмечали в гл. 2, современные методы лечения гастродуодспальпых заболсвапи,! достаточно разнообразны и включают воздействия на нарушения секреторной и моторной функций желудка, структурные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (эрозии, язвы), а также препараты, позволяющие несколько удлинить срок жизни больных злокачественными опухолями желудка в иноперабельных случаях или в послеоперационном периоде. К этому добавляются фармакологические агенты, воздействующие на центральные дис-регуляторные расстройства тех или иных функций (психотроп-ные, аналгезирующие средства и др.).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Во всех классификациях нозологических форм, принятых ВОЗ, функциональные заболевания (в том числе и пищеварительного тракта) отсутствуют. Они включаются в качестве неспецифических проявлений в вегетативную (нейровегетативную) дистонию, которая, в свою очередь, отражает полиморфные нарушения центральной регуляции висцеральных функций, являющихся универсальными для любой психосоматической патологии. Указанные сдвиги и определяют сущность функциональных заболеваний пищеварительной системы в целом и желудка в частности. Как известно, синдром вегетативной дистонии характерен для любого невроза. Пищеварительная относится к самым реактогенным системам по отношению к экзогенным воздействиям, что было многократно доказано работами школы И. П. Павлова и множеством психофизиологических исследований последующих десятилетий.

Функциональные заболевания желудка могут быть рассмотрены с этих позиций. В то же время еще в далекой древности была установлена теснейшая взаимосвязь между желудочно-кишеч-ными и депрессивно-ипохондрическими расстройствами. Функциональные дискинезии и секреторные расстройства полых органов брюшной полости, в том числе и желудка, болезненные ощущения в животе, не поддающиеся обычным терапевтическим воздействиям, стойкая анорексия с прогрессирующим исхуданием, вплоть до кахексии, оказывается своеобразным способом выражения эмоций, закономерным следствием ипохондрического синдрома, объектом Koluporu становится пищеварительная система (маскированная или ларвированная депрессия). Четкая зависимость функциональных нарушений последней от эмоционального состояния индивидуума определяет большую вариабельность клинических проявлений данной патологии. Нередко мигрирующие абдоминальные алгни служат ведущим симптомом при тревожно-депрессивных состояниях.

С позиций интерниста функциональные изменения занимают как бы промежуточное положение между здоровьем и болезнью, являются пограничными состояниями, предболезнью.

А. П. Пелещук и соавт. (1985) предлагают следующую классификацию функциональных заболеваний органов пищеварения:

I. По этиологии:

А. Первичные заболевания:

• — психоэмоциональные расстройства (невротические и неврозоподобные);
• — на почве психических заболевании (шизофрения, маниакально-депрессивный синдром и др.);
• — на почве поражения центральной и периферической нервной системы (энцефалит, солярит и др.):
• -рефлекторные нарушения (висцеро-висцеральные рефлексы):
• — на почве нарушений эндокринной системы и гуморальной регуляции:
• — на почве метаболических расстройств (при гиповитаминозах. энзимо-патиях, медикаментозных воздействиях);
• — при аллергических реакциях.

Б. Вторичные (при органических заболеваниях пищеварительной системы).

II. По преимущественной локализации и клиническим проявлениям болезни:

• — нарушения со стороны пищевода и желудка (дисфагия, ахалазия, синдром раздраженного желудка и др.);
• — нарушения со стороны кишок (синдром раздраженной кишки);
• — нарушения со стороны желчных путей, поджелудочной железы, печени.

В зарубежной литературе для обозначения функциональной патологии желудка широко используют термин «неязвенная (функциональная) диспепсия» — сборное понятие, объединяющее различные симптомы, относящиеся к верхним отделам пищеварительного тракта. Диагноз функциональных заболеваний желудка в повседневной практике редок и устанавливается чаще всего методом последовательного исключения органической патологии. Важными особенностями любыхфункциональных ощущений являются их необычная яркость, часто причудливые описания, резкая подсознательная гиперболизация жалоб. Эта особенность в полной мере проявляется и при функциональных заболеваниях желудка. Некоторые авторы указывают на своеобразную «какофонию» жалоб (изжога, аэрофагия, отрыжка, метеоризм, урчание) у больных с неязвенной диспепсией. Причем выделяют среди них 2 группы: с диспепсическим синдромом, у части которых имеется замедленное опорожнение желудка (функциональный стаз), и с язвенноподобной клинической картиной.

Преимущественно у молодых людей (особенно у девушек) психогенная тошнота и рвота — явление отнюдь не редкое. Тягостное ощущение тошноты (или легкого поташнивания) локализуется чаще всего в верхней части грудной клетки, «у горла»; оно особенно мучительно в утренние часы, натощак, усиливается при волнении, резком изменении метеорологических условий. Эмотив-ная (нередко привычная) рвота также часто возникает по утрам или во время еды, иногда сразу же после первых глотков, не связана с характером пищи, не приносит облегчения. В истоках психогенной тошноты и рвоты, закрепляющейся впоследствии по услов-норефлекторному механизму, лежит достаточно выраженная, хотя бы и кратковременная, депрессивная реакция с оттенком острого неприятия действительности [Тополянский В. Д., Струков-ская М. В., 1986].

Язвенноподобной клиникой характеризуется синдром «раздраженного желудка». Ему присуще усиление моторной, а подчас и секреторной, активности этого органа. Клиническая симптоматология характеризуется четкой зависимостью от приемов пищи и диспепсическим синдромом типа ацидизма.

Возникающие при функциональных заболеваниях желудка терапевтические задачи в главном сводятся к следующим:

• — воздействие на сдвиги в нервно-психической сфере;
• — выравнивание секреторных и моторных нарушений желудка.

Современная психотерапия сложна, и ее изложение выходит за рамки настоящей книги. Соответствующие сведения можно найти в монографии В. Д. Тополянского и М. В. Струковской «Психосоматические расстройства» (М., Медицина, 1986).

Большая часть функциональных заболеваний желудка имеет психосоматический генез по типу нейровегетативной дистонии или маскированной депрессии. В то же время нельзя исключить зависимость некоторых форм функциональных расстройств (например, синдрома раздраженного желудка) от сдвигов в гормональной регуляции секреции и моторики этого органа.

Хотя лечение выраженных форм неврозов является прерогативой психоневрологов, терапевту и гастроэнтерологу надо достаточно ориентироваться в методике применения психотропных средств. Вначале их обычно назначают в небольших дозах, которые, сообразуясь с эффектом, постепенно наращивают. При этом критерием служит достижение благоприятных изменений нервно-психического статуса, без того, чтобы развивались слабость, вялость, сонливость, указывающие на чрезмерность дозировки.

Продолжительность курса лечения психотропными средствами определяется клинической динамикой заболевания, в среднем составляя около 6 нед. При этом не следует резко обрывать лечение, а на протяжении 1,5−2 нед постепенно уменьшать дозировку. В случае, если в процессе ее снижения наблюдается ухудшение, то переходят на поддерживающее лечение. В то же время необходимо помнить о возможности развития психологической лекарственной зависимости. Во избежание этого бывает целесообразным менять применяемый психотропный агент на другой с иной химической структурой.

Касаясь использования отдельных психотропных агентов и их выбора из обширного списка представителей, отметим следующее.

При синдроме раздражительной слабости чаще всего прибегают к бензодиазепиновьм производным (хлозепид, сибазон, но-зепам, мезапам). Их назначают от /2 до 2 таблеток 2−3 раза в день, а при плохом сне — и на ночь. В более выраженных случаях используют тиазиновые производные (этаперазин, меллерил или сонапакс, френолон) в малых или средних дозах.

Антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, петилил, герфо-нал, азафен, пиразидол) применяются при преобладании в картине болезни страха, тревоги, тоски, недостаточно мотивированных опасений. Первоначально назначают малые дозы /2 таблетки амитриптилина после ужина) с последующим повышением числа приемов и суточной дозировки, вплоть до обеспечивающей лечебный эффект, обычно до 3 таблеток в день.

Другое направление в терапии функциональных заболеваний желудка — фармакологические вмешательства в его нарушенные функции. Они осуществляются в зависимости от характера секреторных и моторных расстройств. При гиперхлоргидрии, особенно сочетающейся с двигательным беспокойством желудка, наряду с антацидами используются как неселективные и селективные антихолинергические препараты, так и миотропные агенты.

Из готовых лекарственных форм при желудочной гиперсекре-ции могут использоваться содержащие алкалоиды красавки. Сюда относятся белластезин, беллалгин, бекарбон, а также раствор атропина и содержащие в чистом виде этот алкалоид таблетки «Келлатрина». Беллалгин принимают после еды, а все остальные — на 20−30 мин до нее 3 раза в день, а иногда и на ночь.

При назначении данных препаратов приходится учитывать, что женщины и пожилые люди обнаруживают к ним повышенную чувствительность, обязывающую к осторожности в дозировке.

Другие холинолитики (платифиллин, легации) уступают атропину по антисекреторной активности, но лучше переносятся и наделены спазмолитическим действием. Платифиллин и мета-цин внутрь назначаются в дозе 0,004−0,005 г. Первый из них входит в состав таких готовых форм, как «Тепафиллин», «Палюфин».

Поскольку гиперхлоргидрия и желудочная гиперкинезия часто сочетаются, а холинолитики и миотропные спазмолитики взаимно дополняют друг друга, целесообразно сочетание указанных средств. Этой цели отвечают предложенные нами комплексные препараты «Белпап» и «Белмет», которые удобны особенно в поликлинической практике. Приводим пропись «Белпапа»:

Rp.: Extr. Belladonnae.

Phenobarbitali aa 0,015 Papaverini hydrochloridi 0,08−0,1 Natrii hydrocarbonatis Magnessii oxydi Bismuthi subnitratis aa 0,25 M. 1. puiv. S. По 1 порошку 3−4 раза в день.

«Белмет» имеет такую пропись:

Rp.: Methacini 0,005.

Extr. Belladonnae 0.01.

Phenobarbitali 0,015.

Natrii hydrocarbonatis.

Magnesii oxydi _.

Basmuthi subnitratis aa 0,25.

M. f. pulv.

S. По 1 порошку 3−4 раза в день При выраженной гиперхлоргидрии (встречающейся, например, при синдроме раздраженного желудка) целесообразным становится назначение циметидина (по 0,4 г после завтрака и на ночь) или гастроцепина (по 0,05 г за /z ч до завтрака и ужина). Вполне оправданно первый из них сочетать с неселективными холинолитиками, а второй — с миотропными спазмолитиками.

Что касается стимуляторов желудочной секреции, то лекарства этой группы наделены лишь весьма гипотетической активностью. Сказанное относится к прополису, горечам, плантаглю-циду, способность которых усиливать желудочное сокоотделение является скорее декларируемой, чем строго доказанной. Более действенными в этом отношении могут оказаться психотропные средства, устраняющие центрогенный торпор желудочных желез.

Функциональные заболевания желудка могут протекать с ослаблением его моторики и изменением ее пропульсивной направленности, что ведет к нарушению эвакуаторной деятельности органа и гастроэзофагеальному рефлюксу. В таких патологических ситуациях оправдано назначение церукала (по 0,01 г 3 раза в день за /2 ч до еды и на ночь). За рубежом с аналогичной целью используется домперидон, который принимается по такой же схеме.

К сожалению, главным образом из-за центральных побочных явлений, церукал не переносится примерно 15% больных. Их лишен другой антагонист дофамина — домперидон, который не проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает лишь периферическое действие. По основному же фармакологическому влиянию он близок церукалу, превосходя его способностью стимулировать пропульсивную перистальтику пищеводно-желудочно-дуоденального отдела. Все же и этот препарат может вызывать побочные явления: зуд кожи, потливость.

В заключение отметим, что функциональные заболевания желудка служат источником не только субъективных болезненных ощущений. Особенно те формы, которые характеризуются гипер-хлоргидрией, могут выступать как предтеча дуоденальной или препилорической язвы, что придает им дополнительную клиническую значимость. Соответственно, рациональная фармакотерапия синдрома раздраженного желудка и близких ему форм может расцениваться как отвечающая задаче первичной профилактики язвенной болезни.

ГАСТРИТЫ Между острым и хроническим гастритом обычно отсутствует доказательная преемственная связь.

ОСТРЫЙ ГАСТРИТ Острый гастрит (ОГ) может вызываться как экзо-, так и эндогенными причинными факторами. Первые имеют преимущественное клиническое значение. Они представлены пищевыми вредностями, микробным и химическим повреждением слизистой оболочки желудка. Первоочередной задачей лечения является удаление из желудка вредоносного содержимого. Это достигается промыванием органа с помощью толстого зонда или просто обильным питьем жидкости с последующим вызовом рвотного рефлекса.

В случае токсико-инфекционной природы ОГ применяют висмут по 0,5−1 г 3 раза в день. Т. Ташев и соавт. (1964) рекомендуют назначать 1 г натрия цитрата 3 раза в день после еды. Если ОГ сочетается с поражением кишечника, то прибегают к антибиотикам с широким спектром действия (тетрациклин, левомицетин, ампициллин и др.) и сульфаниламидньш препаратам. При обусловленном поносом и рвотой эксикозе назначают внутривенно растворы, пополняющие организм жидкостью и электролитами.

Фармакотерапия вызванного кислотами и щелочами коррозийного гастрита заключается, прежде всего, в попытке связать и нейтрализовать попавший в желудок агент. При отравлении кислотами назначают жженую магнезию, а щелочами — слабые растворы лимонной или уксусной кислот. Одновременно и в дальнейшем проводится лечение шока, который проявляется прежде всего острой сосудистой недостаточностью. Это осуществляется по известным общим правилам.

Редко встречающийся острый флегмонозный гастрит, как правило, не уступает даже массивной терапии антибиотиками с шило роким спектром активности. Тем не менее их назначение является обязательным, но главным остается хирургическое вмешательство.