Гемиартропластика тазобедренного сустава

Несмотря на разработку разнооразных металлофиксаторов для остеосинтеза переломов шейки бедра, устройств для корректного введения спиц, винтов, методик оперативного лечения, результаты операций остеосинтеза нельзя считать удовлетворительными. Большинство авторов сообщают о большом количестве осложнений после остеосинтеза переломов шейки бедра. Наиболее частыми осложнениями после оперативного лечения являются несращения переломов и формирование ложного сустава шейки бедра. По данным разных авторов это осложнение развивается в 11−44% случаях (С.И. Гильфанов, 2010; D. Hoerer, 1983, L.T.Nilson, 1998, T. Collins, 1999, J. Pingle, 2014). Другим часто встречающимся осложнением является развитие асептического некроза головки бедра на фоне консолидации перелома. Частота развития этого осложения варьирует от 18% до 35% (С.И.Гильфанов, 2010; Brown, 1976; G. Albrecht, 1995; R.F.Kyle, 1997; R. Thein, 2014). Деформирующий остеоартроз после травмы и операции остеосинтеза развивался в 4,8−9,9% случаев, инфекционные осложнения в 0,6−1,9% (Я.Б.Мытус, 1988; И. Ю. Ежов, 2010; K.A.Alberts, 1996; T. Collins, 1999;

L.N. Bner, 2003; J.F. Keating, 2006). Все вышесказанное стало причиной появления и популяризации альтернативного вида оперативного лечения — однополюсного эндопротезирования (гемиартропластики), т. е. замещения головки и шейки бедра на искусственный материал. Основными преимуществами гемиартропластики при переломах шейки бедра стала его эффективность в раннем послеоперационном периоде и возможность более бысртой реабилитации больного.

Первое сообщение об имплантации однополюсного протеза при переломе шейки бедра в 1940 году сделали Moor и и Bohlman (Moore, Bohlman, 1943). В дальнейшем переломы шейки бедра являлись одним из основных показаний для выполнения гемиартропластики как при первичной операции так и при осложнениях после остеосинтеза данных переломов (L.D. Anderson 1964, P.G. Carnesale 1975, R. Coates, 1975). Изменялся лишь дизайн эндопротезов, материал для их изготовления (A.T Moore, 1952; Thompson 1952), а также способ фиксации их в бедренной кости (С.И. Гильфанов, 2010; A.Т. Moore 1967; F.M. Follacci J. Charnley 1969).

В 1964 году Hinchey и Day сформулировали показания к первичной гемиартропластике при переломах шейки бедра (С.И. Гильфанов, 2010; J. J Hinchey, P.L. Day, 1964):

• 1) пациенты старше 70 лет;
• 2)необходимость быстрейшей мобилизации пациента любого возраста;
• 3) патологические переломы;
• 4) ревизионная процедура после неудачи при остеосинтезе;
• 5) паркинсонизм, гемиплегия и другие неврологические заболевания.

В последующем во многих сообщениях были подтверждены и уточнены данные показания. При этом все авторы рекомендовали учитывать предполагаемый срок жизни больного, возможность его реабилитации, наличие сопутствующей патологии (С.И. Гильфанов, 2010; В. В. Ключевский, 2013; C.M. Evarts, 1973; Wathne RA, 1995; D.R.Gill, 1999).

Противопоказаниями к гемиартропластике считались: перенесенный ранее сепсис, молодой возраст пациента, наличие предшествующей патологии тазобедренного сустава (С.И.Гильфанов, 2010; И. Ю. Ежов, 2010; Arnold W.D., Lyden J.P., Minkoff J., 1974).

Среди множества моделей эндопротезов наибольшее распространение получили две: протезы Мура и Томпсона. Эти импланты отличались друг от друга соотношением головки и шейки и разным углом между медуллярной и шеечной частью, что приводило к разному рассоянию между вершиной большого вертела и вертлужной впадиной. У протеза Мура это расстояние больше (R. Barnes, R.S. Garden, E.A. Nicol, 1976).

Актуальным вопросом в настоящее времени является способ фиксации ножки эндопротеза — бесцементный и цементный. Бесцементная фиксация представлена в протезе Мура. В своей работе Moor (1957) впервые сформулировал идею остеоинтеграции костной ткани с металлической ножкой 11, 106. Для ее реализации и создания долговременной стабильности ножки протеза Moor предложил увеличение поверхности контакта ипланта с костью за счет создания отверстий в ножке.

В то же время в других работах описывалось постепенное разрушение кости вокруг ножки протеза и невозможность долговременной стабильности. (P.G. Carnesale, Anderson, 1975). Эти авторы впервые сформулировали понятие нестабильности эндопротеза и попытались объяснить данное осложнение (С.И. Гильфанов).

Учитывая вышеописанные факты для бесцементного протезирования Follacci и Charnley в 1969 г. предложили использовать костный цемент на основе метилметакрилата для достижения первичной прочной фиксации ножки имплантата в канале бедра (особенно при остеопорозе). Это давало возможность более ранней мобилизации пациентов. Сравнение результатов применения бесцементных протезов Moor и цементируемых протезов свидетельствовало о преимуществах цементной фиксации (С.И.Гильфанов, 2010; D’Arcy J. et al., 1976; Drinker H. et al., 1979).

Однако, последующие исследования показали возможность существования микроподвижности между ножкой протеза и цементной мантией, продукты износа которой могли способствовать развитию эрозий суставного хряща вертлужной впадины (H.A. Tressler, Johnson 1977; T.W. Phillips, 1989; F. Pipino, 2001). Вместе с тем, подобные осложнения: деструкция и протрузия головки эндопротеза в малый таз, проявляющиеся болевым синдромом и снижением мобильности больных наблюдались и при бесцементной фиксации эндопротеза (С.И. Гильфанов, 2010; R.P. Whittaker, 1974; Gebhardt J.S. 1992, Lennox I.A.C, 1993, E. Langslet, 2014). Поэтому авторы рекомендовали использовать гемиартропластику при переломах шейки бедра только у пациентов пожилого и старческого возраста.

Однополюсное протезирование тазобедренного сустава при переломах шейки и ложных суставах шейки бедра в нашей стране получило широкое распространение в 1960;1980 гг. (Н.В. Загородний, 2013). Применялись металлические однополюсные протезы Мура-ЦИТО (А.В. Каплан, 1981; В. М. Лирцман, 1993), индивидуальные протезы из акрилоксида, полиамида, углеродистых материалов, изготавливаемые во время операции (А.В. Воронцов, 1979; В. А. Неверов, 1990; Г. Е. Дудко, 1990). Положительные результаты авторы получили в 86 — 93,6% случаев. Однако индивидуальное протезирование головки бедра не нашло широкого практического применения из-за сложности и длительности операции, а также совершенствования и большей эффективности других вариантов протезирования.