Основные синдромы при патологии печени. 
Печёночно-клеточная недостаточность. 
Холестаз, виды

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ При патологии печени выделяют следующие синдромы: цитолитический, холестатический, и мезенхимально-воспалительный.

Синдром цитолиза (синдром нарушения целостности гепатоцитов) — острое повреждение клеток печени: повышение проницаемости клеточных мембран, сопровождающееся нарушением внутриклеточного метаболизма. Происходит перераспределение биологически активных веществ — выход за пределы клетки печеночно-клеточных ферментов, ионов калия, проникновение в клетку жидкости и ионов натрия, кальция (отек, набухание). Диффузный цитолиз сопровождается нарушениями функции печени (детоксикационной, белково-синтетической, пищеварительной, нарушениями пигментного обмена и др.).

Причины:

физические (ионизирующая радиация),.

химические (алкоголь, гепатотоксические яды, лекарственные препараты),.

биологические (вирусы, вызывающие острые и хронические гепатиты);

шок любой этиологии, голодание и др.

В патогенезе деструкции гепатоцитов и их мембран большое значение имеют активация лизосомальных гидролаз, расстройства окислительных процессов, дефицит кислорода, избыток свободных радикалов и перекисей, флогогенных факторов, аутоантител, сенсибилизированных Т-лимфоцитов, острый недостаток энергетических веществ и нарушение синтеза белков. Синдром характеризуется повышением в крови активности индикаторных ферментов (ACT и АЛТ, лактатдегидрогеназы, альдолазы), содержания билирубина (особенно его неконъюгированной формы) и снижение активности секреторных ферментов (холинэстразы, церулоплазмина, про-и антикоагулянтов).

Синдром холестаза — уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения её образования, экскреции или выведения. При холестазе наблюдаются уменьшение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов (билирубина, желчных кислот), накопление желчи в гепатоцитах и желчевыводящих путях, задержка компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина).

Итак, в основе формирования клинических симптомов лежат три фактора: — избыточное поступление желчи в кровь и ткани; - уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике; - воздействие компонентов желчи и ее токсических метаболитов на печеночные клетки и канальцы. Маркеры холестаза — щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, ГГТФгаммаглутамилтранспептидаза (усиление синтеза ферментов под влиянием желчных кислот).

Длительно сохраняющийся холестаз (в течение месяцев или лет) приводит к развитию билиарного цирроза.

Этиология. В одних случаях этиологические факторы поражения печени известнылекарства, вирусы, алкоголь, в других — нет (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит).

Холестатический синдром подразделяется на внутрипеченочный и внепеченочный.

Внепеченочный связан с нарушением проходимости желчи вследствие механической обструкции магистральных внепеченочных или главных внутрипеченочных протоков. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза являются камни общего желчного протока.

Внутрипеченочный Причины: внутриутробная инфекция, сепсис, лекарственная терапия, хронические поражения печени, холестаз беременных.

Внутрипеченочный холестаз связан с нарушением механизмов образования и транспорта желчи на уровне гепатоцитов в результате гепатоцеллюлярной патологии, являться следствием повреждения внутрипеченочных протоков или их сочетанием. Соответственно, выделяют интралобулярный холестаз, обусловленный поражением гепатоцитов — гепатоцеллюлярный и канальцев — каналикулярный, а также экстралобулярный, связанный с поражением внутрипеченочных желчных протоков Патогенез. Продукция желчи критически зависит от координированной регуляции и функционирования синусоидальных и каналикулярных транспортеров.

Образование желчи включает ряд энергозависимых транспортных процессов: захват компонентов желчи из крови, перенос их через синусоидальную мембрану внутрь клетки, далее через канальцевую (каналикулярную) мембрану в желчный капилляр. Транспорт компонентов желчи зависит от функционирования белков — переносчиков, встроенных в мембрану (Na⁺— K⁺ -АТФаз, переносчиков для желчных кислот, органических анионов и др).

В патогенезе интралобулярного холестаза важную роль играет нарушение функций синусоидальной и каналикулярной мембран. В основе этого явления могут лежать нарушения гепатобилиарного транспорта, такие как мутации генов белков-транспортеров и приобретенные дисфункции транспортных систем, обусловливающие нарушение каналикулярной или холангиоцеллюлярной секреции. Установлено, что циклоспорин А, рифампицин, глибенкламид выступают конкурентными ингибиторами экспортирующей помпы желчных кислот BSEP (bile salt export pump), что делает их потенциальными факторами индукции лекарственного холестаза. Это важнейший транспортный белок, осуществляющий билиарную экскрецию желчных кислот в желчные канальцы, экспрессируется только на каналикулярной мембране гепатоцитов и участвует в создании осмотического градиента желчных кислот, необходимого для движения воды и тока желчи.

Состав и текучесть плазматических мембран гепатоцитов также оказывают влияние на активность ферментов и рецепторов гепатобилиарной транспортной системы. Сниженная текучесть мембраны обычно связана с повышенным содержанием холестерина, что наблюдается при лекарственном холестазе (при воздействии эстрогенов, анаболических стероидов Многие холестатические заболевания печени связаны с глубокими нарушениями цитоскелета гепатоцитов, в том числе с разрушением микротрубочек, увеличением числа промежуточных филаментов, разрушением микрофиламентов в периканаликулярной зоне гепатоцитов. Разрушение цитоскелета гепатоцитов, возникающее под воздействием вирусов, цитокинов, приводит к исчезновению микроворсинок на апикальной поверхности гепатоцитов, снижению сократимости каналикулярной мембраны, а также может служить причиной повышенной проницаемости межклеточных плотных контактов и приводить к обратному току желчи в синусоиды.

Другим механизмом развития интралобулярного холестаза является нарушение внутриклеточного транспорта везикул, зависящего от состояния микротрубочек. Подавление движения везикул ведет к снижению количества функционирующих транспортеров на каналикулярной мембране, способствуя развитию холестаза.

В развитии холестаза огромная роль принадлежит детергентному действию желчных кислот, накопление которых приводит к повреждению клеточных мембран, накоплению цитозольного кальция, активации внутриклеточных гидролаз и некрозу гепатоцитов. Желчные кислоты ингибируют регенерацию гепатоцитов, активизируют фиброгенез, индуцируют экспрессию антигенов класса Ш главного комплекса гистосовместимости, предрасполагая к развитию аутоиммунных повреждений. Кроме того, они способствуют накоплению свободных радикалов, которые, в свою очередь, запускают активацию каспаз, что в конечном итоге ведет к апоптозу клеток билиарного эпителия Печеночная недостаточность — патологическое состояние, характеризующееся нарушением одной или нескольких функций печени, приводящее к расстройствам различных видов обмена веществ и интоксикации организма продуктами белкового метаболизма, что часто сопровождается нарушениями деятельности ЦНС вплоть до развития печеночной комы.

Острая печеночная недостаточность — это синдром, который связан с массивным некрозом гепатоцитов, приводящим к острому тяжелому нарушению функций печени. Наиболее частыми причинами являются молниеносные формы острого вирусного либо токсического гепатита, более редкими — цитомегаловирус, вирус инфекционного мононуклеоза, риккетсиозы, микоплазмозы и смешанные грибковые инфекции, приводящие к тяжелым некрозам печени.

Хроническая печеночная недостаточность развивается при хронических заболеваниях печени инфекционной и неинфекционной этиологии, в позднюю стадию цирроза печени, а также после оперативных вмешательств по портокавальному шунтированию.

При печеночной недостаточности развиваются следующие синдромы:

• — Астено-вегетативный синдром (ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание, появление анемии). В основе этого синдрома лежат нарушения обменных процессов
• — Расстройство углеводного обмена (снижение синтеза гликогене, увеличение распада гликогена до глюкозы, глюконеогенез, нестабильный уровень глюкозы в крови: после приема пищи гипергликемия, а нотощак — гипогликемия)
• — Нарушение липидного обмена (нарушается способность печени метаболизировать холестерин и превращать его в менее атерогенные формы)
• — Нарушение белкового обмена (снижение синтеза альбуминов; снижение синтеза прои антикоагулянтов; снижение дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминокислот и аммиака)
• — Нарушение ферментативного обмена (снижение холинэстеразы, НАДФ и увеличение выхода маркерных ферментов АЛТ, АСТ)
• — Нарушение обмена витаминов (снижение всасывания жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К; нарушение метаболизма витаминов в печени)
• — Нарушение дезинтоксикационной функции (приводит к повышению в крови токсических веществ из-за подавления обезвреживания их печенью)
• — Синдром желтухи
• — Синдром эндокринных расстройств — отмечаются бесплодие, гинекомастия, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла. Возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма
• — Синдром нарушенной гемодинамики — накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ, приводящее к вазодилатации (компенсаторное повышение сердечного выброса в сочетании с гипотензией). Снижение синтеза альбуминов и падение онкотического давления, а также развитие вторичного гиперальдостеронизма обусловливают отечно-асцитический синдром
• — Гепаторенальный синдром
• — Печеночной энцефалопатии
• — Портальной гипертензии и др.

Печеночную недостаточность характеризуют следующие лабораторные показатели: в сыворотке крови уменьшается содержание альбумина и факторов свертывания, снижается уровень холестерина, нарастает содержание билирубина, отмечается накопление фенола, аммиака и повышение активности аминотрансфераз.