Медицинская этика в современной России

В последней декаде ушедшего столетия мировое сообщество проявляло огромный интерес к проблемам биоэтики. В чем же причина такого необычного внимания к современной биоэтике?

Прежде всего следует отметить бурное развитие во второй половине прошлого века фундаментальных медико-биологических наук. Практически закончено изучение структуры генома человека. Открыты новые главы генетики — геномика и протеиномика, созданы соответствующие банки данных. Больших успехов достигла клеточная биология: изучены механизмы рецепции, фузии, интернализации, трансмембранного переноса и др. По сути, возникла новая, молекулярная, иммунология, расшифрованы механизмы клеточной кооперации, структура и функции медиаторов иммунной системы. Быстро прогрессируют фармакология, компьютерные методы синтеза лекарственных препаратов. Расшифровано множество механизмов нейро-эндокринной регуляции физиологических функций организма.

Для современной теоретической науки характерно активное, нередко агрессивное внедрение в клиническую медицину. В 60-х годах прошлого века на стыке иммунологии и генетики родилась трансплантология. В последние годы быстро развивались реаниматология и анестезиология, что стало одним из благоприятных условий появления новых глав современной хирургии — сердечной, сосудистой, восстановительной, пластической, легочной и др. Возникла иммунофармакология, были разработаны методы и средства иммуномодуляции и иммуносупрессии. Вслед за гемодиализом были созданы другие экстракорпоральные методы очистки или замены жидких сред организма: гемосорбция, плазмоферез, гемокоррекция и т. д.

Сделаны решительные шаги на пути использования тотипотентных (эмбриональных) клеток для выращивания дифференцированных тканей и, вероятно, даже отдельных органов для целей трансплантации. Начато клиническое применение полипотентных (костномозговых) клеток, прежде всего стволовых, полученных из пуповинной крови новорожденных, для лечения болезней крови. Появилась генная фармакология; успешно разрабатываются искусственные вакцины.

Со многими новыми технологиями связаны неопределенность последствий их применения или явная опасность внедрения в практику. Наиболее угрожающим с социальной точки зрения является основанное на современной генетике такое направление евгеники, как искусственное выращивание людей с заданными или желательными свойствами.

В 90-е годы принят ряд законов РФ, направленных на защиту основных прав наших граждан в области здравоохранения. Важнейший из них — «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1994), в котором нашли отражение многие фундаментальные положения Конституции России и Конвенции по биоэтике. Отметим также законы «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О донорстве крови и ее компонентов», «О медицинском страховании», «О психиатрической помощи», «О лекарственных средствах», «Об иммунопрофилактике». В настоящее время рассматриваются законы о клонировании человека и о генетике.

Однако было бы глубочайшим заблуждением сводить все проблемы взаимоотношения врача, пациента и общества к своду законов, к административному и уголовному праву. Как заметил наш замечательный философ В. Ильин, «право не должно быть оторвано от духовной жизни общества, оно должно опираться на нормы морали и справедливости». Вот почему так важно этическое и моральное воспитание общества, разумное соотношение морали, совести, справедливости, то есть собственно этики и права.

С позиций Конвенции по биоэтике считаю нужным выделить несколько крупных проблем, требующих своего решения.

В России все еще не приостановлена депопуляция. Смертность населения превышает уровень рождаемости. При всей сложности этой проблемы, связанной с социальными и экономическими условиями жизни, следует заметить, что сегодня в стране не обеспечено в полной мере одно из коренных требований конвенции о предоставлении «равной доступности медицинской помощи надлежащего качества» (гл. 1, ст. 3).

Приобретает остроту противоречие между современными возможностями медицины и реальностью. Спасительные операции по шунтированию коронарных сосудов, гемодиализу, лекарственной терапии лейкозов доступны лишь незначительному числу пациентов. Эффективная профилактика атеросклероза путем приема препаратов из группы статинов практически недоступна из-за крайне высокой стоимости самих препаратов. Вряд ли этично ориентировать людей на помощь, ограниченную обязательным минимумом, а не «в соответствии с существующими профессиональными требованиями и стандартами» (гл. 1, ст. 4).

Наше общество, видимо, еще не готово полностью принять правила информированного согласия, особенно в письменной форме. Трудно представить себе ситуацию, в которой умирающий больной дает письменное согласие на изъятие у него того или иного органа для целей трансплантации. Нам пока чужды договорные отношения врача и пациента по типу купли-продажи или даже принятие совместного с больным плана лечения после детального обсуждения сути заболевания.

Очень сложен вопрос о врачебной тайне. С одной стороны, недопустимо разглашение врачом тайны заболевания пациента, с другой, недопустимо и сокрытие от компетентных органов наличия у пациента опасных для окружающих заболеваний, например, СПИДа, сифилиса и т. п. Не исключается возможность использования данных генетического анализа в дискриминационных целях (при найме на работу, страховании и т. п.).

Лекарственная терапия, лежащая в основе лечения большинства заболеваний, требует особого внимания современного общества. Свободная продажа лекарств в аптеках, бесконтрольный прием препаратов или ошибки в прописях привели к тому, что около четверти заболеваний в мире так или иначе связаны с приемом лекарств. Примерно 60% всех лекарств оказываются бесполезными. Особую опасность представляют препараты, прямо направленные на супрессию или стимулирование генетических механизмов. Беспокойство вызывают огромные финансовые возможности фармацевтических компаний, которые умело используют рекламу, а также дешевый испытательный полигон в виде населения бедных стран.

Учитывая накопленный собственный опыт, а также опыт других стран, представляется целесообразным создание при правительстве или Президенте России Комитета по биоэтике, координирующего работу региональных организаций. Он должен решать стратегические проблемы биоэтики, в первую очередь связанные с прогрессом генетики, геномики, фармакологии, трансплантологии, биотехнологии, клонирования.

Медицинская этика — взаимосвязанный набор воззрений на роль врача и больного, а также на сам процесс лечения. Роль врача заключается в оказании помощи; первичным здесь считается «принцип благодеяния» — так его стали называть специалисты в области медицинской этики. В своей работе врачи руководствуются постулатом «primum non nocere», изложенным еще в трудах Гиппократа, или блестящим афоризмом XV века «иногда излечивать; часто облегчать; всегда утешать». С древних времен врач считался человеком, выполняющим высоко моральное дело.

Клятва врача — статья 71 федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011.

1. Лица, завершившие освоение основной образовательной программы высшего медицинского образования, при получении документа о высшем профессиональном образовании дают клятву врача следующего содержания:

" Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы пациента, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины" .

Клятва врача дается в торжественной обстановке.

За последние годы медицинская этика в России начала подвергаться новым испытаниям в связи с коренным пересмотром деятельности системы здравоохранения, в основном направленным на снижение затрат. Страховые учреждения, озабоченные собственным финансовым благополучием, стали приветствовать и даже материально поощрять сокращение сроков госпитализации; различные прямые и непрямые стимулы, требования повысить пропускную способность стационаров оказывают сильное давление на врачей, которые традиционно должны действовать в интересах больного. Веру больного во врачей подрывает то, что взаимоотношения между ними все чаще строятся на сугубо экономической основе.

Ставится под вопрос профессионализм врачей, т. е. их способность подходить к лечению больного индивидуально, действовать исключительно в его интересах наиболее компетентным, заслуживающим доверия и надежным образом. Если взглянуть на проблему шире, давление, оказываемое в настоящее время на систему здравоохранения, заставляет каждого из врачей вспомнить о традиционных ценностях медицинской этики и всячески отстаивать их. Моральное состояние нашей медицины и медицинской науки, выражаясь медицинским же языком, крайне тяжелое. Поправить дело может только широкая, открытая, нелицеприятная дискуссия — и в кругу самих медиков, и за его пределами.

Рассуждая о нашей ответственности за благополучие самой медицины, мы должны помнить уроки истории, не только пристально всматриваться в прошлое, но и проверять самих себя, чтобы выявить все скрытые связи, завуалированные отголоски прошлого.