Участие кишечной микрофлоры в патогенезе инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой механической травмой и у больных хирургического профиля

Бактериальная транслокация и инфекционные осложнения у пострадавших с тяжелой механической травмой и больных хирургического профиля.

В течении травматической болезни можно условно выделить следующие основные периоды: период шока, постшоковый период или период формирования полиорганной недостаточности, период инфекционных осложнений и период реконвалесценции. Инфекционные осложнения закономерно развиваются у пострадавших с тяжелой травмой преодолевших шоковый и постшоковый периоды. Основной причиной смертности среди этих пострадавших является полиорганная недостаточность (ПОН). ПОН — последовательность событий, приводящих к нарушению функции одного или нескольких органов и/или систем, требующих вмешательства для компенсации этих нарушений. Патогенез повреждения органов, наблюдаемый при множественной травме и шоке, может являться примером небактериального воспаления вызванного активацией медиаторов как гуморальной, так и клеточной систем. Шок и гиповолемия вызывают краевое стояние полиморфно-ядерных нейтрофилов, что приводит к легочному лейкостазу с последующим возможным высвобождением медиаторов воспаления из нейтрофилов (кислородные радикалы, протеиназы, эйкозаноиды, фактор аггрегации тромбоцитов и т. д.). Результатом этого становится повреждение эндотелиальных клеток, приводящее к повышению проницаемости сосудов и отеку клеточных мембран.

Важную роль в патогенезе полиорганной недостаточности и инфекционных осложнений играет феномен бактериальной транслокации и токсинемии.

К основным звеньям патогенеза бактериои токсинемии при тяжелой травме относятся: ишемия кишечной стенки, нарушение моторики кишки вследствие симпатической активации и гипоксии, повреждение барьерной функции слизистой кишки, появление в портальной крови и мезентериальных лимфоузлах индигенных микроорганизмов, появление в крови определимых количеств эндотоксина. В основе первичной бактериальной транслокации, которая возникает непосредственно после патологического воздействия, лежит ишемия стенки тонкой кишки. Поэтому, все больные, перенесшие эпизод гипотензии или локальной кишечной ишемии, относятся к группе риска возникновения септических осложнений. Слизистая кишки обладает барьерной ролью за счет непроницаемости клеточных мембран для бактерий и их токсинов и прочных связей между клетками. В условиях недостаточного кровоснабжения в слизистой оболочке кишечника быстро развиваются деструктивные изменения, сопровождающиеся потерей барьерной функции. Степень выраженности этих изменений зависит от тяжести и продолжительности периода висцеральной ишемии.

Наряду с прямой транслокацией бактерий и высвобождением эндотоксина, повреждение стенки кишки вследствие ишемии/реперфузии может вызвать активацию нейтрофилов и высвобождение ряда цитокинов (фактора некроза опухоли, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и эйкозаноидов (производные эйкоза — (20-С) — полиеновых жирных кислот: простаноиды и лейкотриены. Простаноиды, в свою очередь, подразделяются на простагландины, простациклины и тромбоксаны.) Соотношением простациклина PGI1, обладающим вазодилататорным эффектом, и вазоконстриктора — тромбоксана А2 обеспечивается ауторегуляция спланхнического кровотока, как в норме, так и при патологии.

Вышеперечисленные субстанции могут вызвать нарушение детоксикационных функций печени, в особенности у лиц с предшествующими заболеваниями печени. Попадающие в печень бактерии и токсины кишечного происхождения обычно уничтожаются клетками ретикулоэндотелиальной системы. Однако функция купферовских клеток при тяжелой травме, ишемии печени угнетена. На фоне активного поступления в портальный кровоток бактерий и токсинов происходит истощение защитной функции клеток ретикулоэндотелиальной системы. Таким образом, массивная портальная бактериемия в сочетании с печеночной ишемией может подавлять ре-тикулоэндотелиальную систему печени, что позволяет жизнеспособным бактериям проникать в общий кровоток. В этом случае бактерии вкупе с медиаторами, высвобожденными из моноцитов и макрофагов достигают эндотелия легких в количестве достаточном для того чтобы вызвать острое повреждение эндотелиальных клеток.

Формирующийся респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) у этих пациентов усиливает гипоксемию, продолжающееся поступление медиаторов воспаления из кишки, усугубляет повреждение барьерной функции пищеварительного тракта. На фоне нарушения моторики кишки и угнетения секреции иммуноглобулина, А быстро, менее чем за сутки, развивается синдром гиперколонизации тонкой кишки. Ишемическое повреждение энтероцитов делает их весьма чувствительными к воздействию бактериальных метаболитов. Тонкая кишка заселяется фекальной флорой, обладающей мощнейшими протеазными и карбоангидразными ферментными системами, стремительно разрушающими гликокаликс и щеточную каемку, а затем и сами энтероциты, вплоть до обнажения подслизистого слоя. Нарушенная проницаемость кишки, отсутствие специфического фильтра гликокаликса, декарбоксилирование бактериями свободных аминокислот до токсических аминов — нтомаинов (кадаверин, путресцин и др.) и восстановление аминокислот до ЛЖК усугубляют тяжесть эндотоксикоза, который, в свою очередь, способствует развитию сепсиса и связанной с ним вторичной полиорганной недостаточности.