Гормоны коры надпочечников (кортикостероиды)

I. Глюкокортикоиды.

a. Эндогенные вещества.

• · гидрокортизон
• · кортикостерон

b. Лекарственные препараты.

• · гидрокортизон
• · гидрокортизона ацетат
• · преднизолон
• · дексаметазон
• · триамцинолон
• · бетлометазон
• · флуметазона пиволат

II. Минералокортикоиды.

a. Эндогенные вещества.

• · альдостерон
• · 11-дезоксикортикостерон

b. Лекарственные препараты.

• · дезоксикортикостерона ацетат
• · дезоксикортикостерона метилацетат

Глюкокортикоиды используются повсеместно.

Эффекты:

• 1. Противовоспалительный
• 2. Противоаллергический
• 3. Иммунодепрессивный
• 4. Антитоксический
• 5. Противошоковый

Поскольку кортикостероиды относятся к гормонам стероидной природы, то и их механизм действия не отличается от других стероидных гормонов.

Фармакодинамика.

• 1. Углеводный обмен
• · Стимулируют глюконеогенез
• · Снижают вход глюкозы в клетку
• · Вызывают гипергликемию и глюкозурию — формируется латентная форма сахарного диабета — стероидный диабет
• 2. Белковый обмен
• · Угнетают анаболические процессы, в результате чего угнетается превращение аминокислот в белки, а это сказывается следующим образом: у больного при длительном применении наблюдается атрофия скелетных мышц и тормозятся процессы заживления ран и язв (в том числе язв желудка и двенадцатиперстной кишки)
• 3. Липидный обмен
• · Усиливается отложения жира в области лица, плечевого пояса и брюшной полости.
• 4. Обмен электролитов и воды
• · Усиливают задержку натрия и воды в организме (на уровне почечных канальцев усиливают реабсорбцию натрия и воды и обладают как бы антидиуретическим действием) и одновременно усиливают выведение калия с мочой. Все это в совокупности приводит к повышению артериального давления и к отекам.

При длительном введении глюкокортикоидов возможно развитие эйфории и даже психического расстройства (стероидный психоз — по маниакальному типу).

Фармакокинетика При всасывании в кровь происходит их обратимое взаимодействие со своим специфическим транспортным белком транскортином, после насыщения которого глюкокортикоиды связываются уже с сывороточным альбумином. В процессе циркуляции в крови глюкокортикоиды в 90−95% находятся в связи с белком и лишь 5−10% - свободная активная часть гормона. Биотрансформация происходит главным образом в печени, а экскреция — с мочой. Биотрансформация угнетается при заболевании печени и почек и усиливается при индукции цитохрома Р-450 алкоголем или фенобарбиталом.

Минералокортикоиды Дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) — это синтетический аналог природного минералокортикоида коры надпочечников 11-дезоксикортикостерона.

Основные показания к применению минералокортикоидов и ДОКСА в том числе:

• 1. Хроническая недостаточность надпочечников — болезнь Аддисона
• 2. Миастения
• 3. Астения
• 4. Адинамия

Минералокортикоид ДОКСА типичный стероидный, но имеет свои особенности. Точкой приложения ДОКСА является эпителий канальцев почек, где образуется стероид-рецепторный комплекс. Образовавшийся комплекс связывается с ядерным хроматином, и происходит усиление синтеза ДНК, а в последующем повышается синтез белка в цитоплазме и в частности происходит увеличение количество белка пермиазы, который принимает участие в активном транспорте натрия из просвета канальцев через апикальную мембрану эпителия канальцев в клетку. Таким образом, происходит задержка натрия в организме. В результате увеличивается гидрофильность ткани — задержка в организме воды, что приводит к увеличению ОЦК, и в свою очередь к повышению артериального давления. Это способствует повышению тонуса скелетных мышц и повышению их работоспособности.

Противопоказания:

• 1. Гипертоническая болезнь
• 2. Хроническая сердечная недостаточность, которая сопровождается отеками
• 3. Стенокардия
• 4. Заболевания почек
• 5. Цирроз печени с асцитом

Анаболические гормоны Это группа синтетических лекарственных средств, близких по структуре к мужским половым гормонам, но они имеют очень низкую андрогенную активность и выраженные анаболические свойства:

• · ретаболил
• · фенаболил
• · метиландростендиол

Фармакодинамика.

• 1. Стимуляция синтеза структурных, в том числе сократительных и ферментных белков, входящих в состав цитохрома.
• 2. Стимуляция клеточного дыхания и усиление окислительного фосфорилирования с последующим образованием макроэргов (АМФ, АДФ, АТФ).
• 3. Усиление синтеза сывороточных белков (прежде всего сывороточного альбумина).
• 4. Активация образования эритропоэтина и стимуляция эритропоэза.
• 5. Анаболические стероиды наряду с анаболическим эффектом обладают антикатаболическим действием, что используется для уменьшения отрицательного действия глюкокортикоидов.
• 6. Усиление фиксации кальция в костях.

Показания.

• 1. Лечение гипотрофии и кахексии при тяжелых инфекционных заболеваниях, депрессиях, тяжелых травмах, ожогах, в послеоперационном периоде.
• 2. Для ускорения устранения костных дефектов, а так же при остеопорозе.
• 3. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
• 4. Для стимуляции роста у детей с дефектом половых гормонов (превышение доз выше терапевтических будет способствовать развитию противоположного эффекта — ускорение закрытия эпифизов и замедление роста).
• 5. Дистрофия миокарда особенно в постинфарктном периоде.
• 6. Апластическая анемия.
• 7. Рак молочной железы (одна из причин рака — дефицит мужских половых гормонов).

Побочные эффекты.

• 1. При назначении подросткам — задержка роста (при неправильном дозовом режиме).
• 2. Отеки (за счет задержки натрия и воды).
• 3. При беременности (может развиться задержка роста у плода)
• 4. Холестаз
• 5. Желтуха
• 6. Гепатотоксичность
• 7. При использовании для ускорения роста мышечной ткани:
  • · женщины — мускулинизация, которая проявляется огрубением голоса, нарушением менструального цикла, ростом волос по мужскому типу, выраженное уменьшение молочных желез.
  • · мужчины — импотенция.

Средства, влияющие на процессы тканевого обмена. Побочные реакции и осложнения, вызываемые препаратами данной группы, среди всех лекарственных нежелательных эффектов регистрируются с частотой 18−39%- Наибольшее число осложнений развивается от гормональных препаратов, удельный вес которых в общем ряду лекарственных реакций составляет 5%.

Среди гормональных препаратов широко распространены стероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон и др.). Несмотря на значительный терапевтический эффект, получаемый при назначении глюкокортикостероидов, побочные реакции развиваются у 20−100% больных, причем у четверти из них осложнения носят выраженный характер.

До 94% побочных реакций, вызываемых глюкортикостероидными препаратами, падает на долю преднизолона, ибо он наиболее часто используется в практике. Чаще всего (до 30% всех побочных проявлений) развивается синдром Кушинга, для которого характерно лунообразное лицо багряно-красного цвета, отложение жира в подкожной клетчатке шеи и плечевого пояса с одновременной атрофией мышц конечностей, повышение артериального давления и т. д.

К нередким осложнениям гормонотерапии относится диабет, частота которого, по данным разных авторов, составляет 0,2−80%.

Стероидные гормоны способны нарушать жировой обмен (23% больных), функцию желудочно-кишечного тракта (25%), а также влиять на функциональное состояние коры надпочечников. При применении препаратов внутрь возможно образование язвы желудка (3−7%).

Больная К., 56 лет, страдала приступами удушья по ночам. К врачу не обращалась, решила, что у нее бронхиальная астма, и стала принимать преднизолон по 2 таблетки в день, так как подобное лечение врачи назначили ее сестре, больной бронхиальной астмой. «Лечилась» около месяца, но состояние не улучшалось, дополнительно присоединились боли в животе и рвота с кровью. Только после этого был вызван врач, который направил больную в стационар. Диагностирована ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, сердечная астма. В результате приема преднизолона, в данном случае совершенно ненужного, развилось грозное осложнение — язва пищевода и желудка, желудочное кровотечение. Жизнь больной с трудом удалось спасти.

Нередко при лечении кортикостероидными препаратами развивается поражение кожи и мышц. Кожные реакции характеризуются акнеподобными высыпаниями, атрофией кожи, разрывом подкожно — жировой клетчатки, развитием склероподобных изменений и рубцов кожи, дерматита. Часто поражаются мышцы ног: больного беспокоит слабость, утомляемость, гипотрофия или атрофия мышц ног. Эти осложнения трудно поддаются лечению.

У трети детей глюкокортикостероиды вызывают задержку роста костной ткани в результате резкого снижения выработки гормона роста и усиленного выведения ионов кальция из организма. Нарушения усиливаются с увеличением дозы Установка газопроводов, газификация дачи, отличная компания. гормона и длительности приема.

Осложнения со стороны органов зрения от действия стероидных гормонов развиваются как у взрослых, так и у детей, причем у детей они регистрируются в 28−44% случаев.

Под влиянием глюкокортикостероидов в результате повышенной проницаемости оболочки хрусталика развивается катаракта, повышается внутриглазное давление, которое может вызвать атрофию зрительных нервов и привести к полной или частичной слепоте. Изменения в хрусталике обычно носят необратимый характер, внутриглазное давление и зрительные нервы восстанавливаются после отмены глюкокортикоидов.

Несмотря на то, что глюкокортикостероидные гормоны оказывают хороший эффект при лечении различных аллергических заболеваний, они сами иногда вызывают аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, который мы наблюдали при введении гидрокортизона.

Хотя вопрос о тератогенном действии (врожденные уродства) стероидных гормонов окончательно не решен, однако накоплено достаточно данных о развитии аномалий плода и новорожденных детей в случае применения беременными глюкокортикостероидных гормонов. При этом чаще всего у новорожденных наблюдаются увеличенный в размерах язык и расщелина твердого нёба, размягчение костей свода черепа, сужение аорты, умственная отсталость, детские церебральные параличи, недостаточность надпочечников.

Таким образом, стероидные гормоны способны вызывать самые разнообразные осложнения и побочные реакции. Поэтому только врач может правильно взвесить все показания и противопоказания к их назначению. Только в стационаре можно своевременно выявить начавшиеся осложнения гормональной терапии и отменить препараты, пока патологический процесс в результате гормонотерапии не принял необратимый характер.

Особенно осторожно к лечению гормонами нужно подходить при назначении их детям. Весьма выразительно отозвался о гормональной терапии у детей известный педиатр профессор А. Л. Либов, несколько перефразировав В. Шекспира: «Коль ты гормоны получил, грядущее полно сомнений». Гормональные препараты надо назначать, но только тогда, когда по состоянию здоровья без них обойтись невозможно. В то же время преднизолоновая или гидрокортизоновая мазь часто присутствует в наших домашних аптечках, при легком рините в нос закапывают гидрокортизоновую суспензию, для скорейшего заживления герпетического поражения губы или других высыпаний пораженный участок смазывают фторокортом, локакортеном, синаларом и им подобными мазями, содержащими стероидные гормоны. Какой огромный, невидимый до поры до времени вред наносится при этом здоровью при небольшой пользе в ближайшие дни лечения!

Синтетические нестероидные эстрогены, в частности диэтилстильбестрол, по сообщениям зарубежных авторов, обладают способностью вызывать рак у девочек, если их матери во время беременности принимали эти препараты. При этом опухоли влагалища и шейки матки развиваются не сразу, а спустя много лет после рождения, чаще всего в период полового созревания. Доброкачественные опухоли влагалища регистрируются у 30−40% девушек, матери которых лечились в период беременности нестероидными эстрогенными гормонами. Половые гормоны при введении беременным женщинам вызывают маскулиноподобный эффект (т. е. способствуют появлению каких — либо мужских признаков) у плода женского пола.

Выраженным канцерогенным действием обладают оральные контрацептивы (противозачаточные средства). Под действием этих лекарств может развиться рак матки, доброкачественная опухоль грудных желез, усилиться рост имеющихся в организме опухолевых клеток. По данным Комитета нежелательных лекарственных реакций Швеции, за пять лет оральные контрацептивы явились причиной подобных осложнений у четверти женщин, их принимавших.

Таким образом, гормоны, обладая выраженным терапевтическим эффектом, относятся к препаратам с высоким процентом побочных эффектов, особенно у детей.

В Пятигорске провели исследование целью, которой было изучение сравнительного аспекта безопасности потребительных свойств гормональных контрацептивов разных групп и поколений. Базой исследования послужили три муниципальные женские консультации г. Пятигорска. Изучение проводилось с использованием разработанных анкет среди 10 врачей-гинекологов, имеющих постоянный контакт с основными потребителями изучаемой группы фармтоваров и составляющих 58% от всего их числа. Для усиления достоверности результатов исследования параллельно провели интерактивный опрос на специальных сайтах, посвященных обсуждению контрацепции, и получили еще 10 анкет, характеризующих показатель безопасности потребительных свойств гормональных контрацептивов по России.

Для сравнительной оценки в исследование было включено 16 препаратов разных подгрупп и поколений, которые наиболее часто назначаются врачами-гинекологами и отпускаются по рецепту: Трехфазные оральные контрацептивы (ОК) третьего поколения: Три-регол. Двухфазные ОК второго поколения: Антеовин. Монофазные ОК третьего поколения: Нон-овлон Монофазные ОК второго поколения: Ригевидон, Овидон, Диане-35. Монофазные ОК первого поколения: Логест, Силест, Жанин, Новинет, Марвелон. Оральные моногестагены: Фемулен, Микролют, Постинор. Парентеральные гестагены: Норплант, Депо-провера.

Анкетируемым предлагалось оценить безопасность потребительных свойств указанных гормональных контрацептивов по десятибалльной системе, учитывая, что 10 баллов получает наиболее безопасный препарат с точки зрения мнений потребителей. Данные приведены в диаграмме:

Из диаграммы видно, что лучше всего отвечают критериям безопасности потребления такие препараты, как Жанин и Логест, относящиеся к низкодозированным монофазным оральным контрацептивам третьего поколения. Наименьшее количество баллов по безопасности потребления получили Норплант и Депо-провера, относящиеся к группе парентеральных гестагенных контрацептивов, а также посткоитальный моногестагенный препарат Постинор.

Была поставлена задача выявить гормональные контрацептивы, имеющие наибольшее количество побочных эффектов. Врачам-гинекологам предлагалось указать, для каких из вышеперечисленных препаратов наиболее характерны установленные литературными данными и инструкциями по применению побочные эффекты. Всего насчитывается 13 возможных побочных эффектов. Полученные результаты позволяют выделить 3 группы препаратов: условно безопасные, средне безопасные и опасные, отличающиеся по количеству и тяжести возникновения побочных эффектов (Таблица 1).

Таблица 1 — Распределение гормональных контрацептивов по группам безопасности.

Из таблицы видно, чем опаснее препарат, тем больше у него побочных эффектов. Так, например, в группе опасных препаратов из 13 возможных выделяются 10 побочных эффектов, а в группе условно безопасных препаратов — в два раза меньше.

Врачам-гинекологам было предложено определить, для каких категорий потребителей подходят те или иные гормональные контрацептивы: нерожавшие женщины до 25 лет, нерожавшие женщины после 25 лет, женщины после 35 лет, женщины после аборта. На основании полученных данных были построены диаграммы, выражающие это распределение. Из данных диаграмм видно, что для нерожавших женщин до 25 лет препаратом выбора является Жанин, для нерожавших женщин после 25 лет — Жанин и Логест, для женщин после 35 лет — Диане-35, для женщин после аборта — Логест. Следовательно, выделяемая группа условно безопасных препаратов является ведущей.

В ходе проведенного исследования была установлена обратно пропорциональная связь между количеством и тяжестью побочных эффектов и уровнем безопасности потребления гормональных контрацептивов. Обобщая полученные результаты товароведческого изучения потребительных свойств гормональных контрацептивов, можно сказать, что, несмотря на условное их деление на три группы, в целом, эти препараты следует отнести к опасным. Поскольку даже у группы условно безопасных количество побочных эффектов достаточно велико. Учитывая это обстоятельство, а также то, что все эти препараты влияют на биохимические процессы, приводя к определенным физиологическим изменениям в организме женщины с вытекающими отрицательными последствиями, использование данной группы фармтоваров должно вестись с большой осторожностью и в случаях крайней необходимости, которую определять должна сама женщина, а не врач.