Современные аспекты хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) одна из актуальных социально-медицинских проблем современности. К сожалению, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран. На ИБС приходится примерно одна треть всех смертей в цивилизованных странах мира, что составляет более 1 млн. в год [1, 2, 3].

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) стало наиболее распространенной операцией в практике развитых стран мира. В Соединенных Штатах Америки в последнее время на 1 млн. населения выполняется более 3000 подобных вмешательств — операций профилактики инфаркта миокарда (ИМ). В Европе количество АКШ в среднем составляет 600 на 1 млн. населения, с ежегодным приростом в последние 5 лет от 12,8 до 14,1% [4]. В нашей стране в 2010 году выполнялось 80 операций на 1 млн., что далеко от оптимума. В последнее время, отмечается рост числа операций, однако этого количества недостаточного для охвата всех нуждающихся пациентов [5].

Благодаря реваскуляризации миокарда, у значительной части больных удается ликвидировать приступы стенокардии или значительно уменьшить их частоту, предотвратить развитие ИМ и повысить качество жизни [6].

В настоящее время существует два основных условия проведения коронарного шунтирования: с использованием аппарата ИК и без него. Решение вопроса о выборе условия проведения хирургического лечения коронарной недостаточности у больных ИБС является одной из важнейших проблем.

На протяжении последних десятилетий хирургические методы лечения ИБС, техника искусственного кровообращения (ИК) постоянно совершенствовались, что сделало сегодня операцию АКШ эффективной и безопасной, позволяющей в течение длительного времени обеспечивать нормальную перфузию миокарда через венозные и артериальные шунты [7]. Однако при проведении операции АКШ в условиях ИК имеются как положительные, так и отрицательные стороны [8].

Преимуществами АКШ в условиях ИК являются следующие моменты: создается неподвижная область, которая облегчает операцию на сердце; стабилизируется участок наложения анастомоза, что гарантирует качество наложения анастомоза; обеспечивается защита миокарда во время пережатия аорты [8].

Однако ряд исследователей обращают внимание на отрицательные последствия стандартной операции АКШ в условиях ИК, среди которых следует выделить негативное воздействие глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард, неблагоприятное влияние ИК на функцию почек, печени, легких, центральной нервной системы [8, 9, 10].

Клинически осложнения ИК проявляются развитием инсульта, гибернацией миокарда, отеком легких, кровотечением, почечной недостаточностью и системной тромбоэмболией. Повреждающие факторы ИК хорошо исследованы и нежелательные клинические последствия четко определены. Отказ от ИК при выполнении АКШ означает потенциальное исключение клинических и субклинических проявлений осложнений, связанных с ИК [11, 12]. В последнее время отмечается повышенный интерес к реваскуляризации миокарда без использования ИК, так как данное условие операции отличается низкой летальностью и небольшим количеством осложнений. По сравнению с вмешательством в условиях ИК АКШ без использования ИК имеет явную экономическую эффективность и значительные преимущества [8, 9, 10, 11, 12], которые включают в себя:

уменьшение системного воспалительного ответа;

уменьшение ренальной дисфункции;

снижается риск развития коагулопатий и необходимость в переливании препаратов крови;

снижаются показатели госпитальной летальности, уменьшается количество периоперационных ИМ, аритмий;

уменьшается сфера распространения когнитивных расстройств; и, как следствие, уменьшается продолжительность сроков пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии и стационаре.

Показания для проведения АКШ без ИК следующие: ИБС, требующая хирургической реваскуляризации; высокий риск или противопоказания для экстракорпорального кровообращения и пережатия аорты; выраженные изменения коронарных сосудов; гемодинамическая неустойчивость; дисфункция левого желудочка (ЛЖ); недавно (до 90 дней) перенесенный ИМ; транзиторные ишемические атаки; сниженная функция почек или потребность пациентов в гемодиализе; пациенты, которые отказываются от гемотрансфузий; пожилые пациенты, пациенты с заболеваниями легких или другой системной болезнью, которые рассматриваются как пациенты высокого хирургического риска и летальности [8, 9, 10, 11].

Вопрос о выборе кондуита для реваскуляризации миокарда до сих пор стоит очень остро, несмотря на то, что В. И. Колесов ещё в 1964 году выполнил первое маммарокоронарное шунтирование. С внедрением Rene Favoloro в 1967 году аутовенозного АКШ в общеклиническую практику, использование внутренней грудной артерии (ВГА) стало довольно ограниченным. В течение более тридцати лет большая подкожная вена оставалась трансплантатом выбора благодаря следующим её свойствам: легкости выделения, адекватности ее диаметра для коронарной артерии, достаточной длины для выполнения множественного шунтирования, объемного кровотока, превосходящего таковой по ВГА [13]. Венозные шунты меньше подвержены влиянию гемодинамических факторов, не склонны к спазму в ответ на введение инотропных препаратов [14].

Grondin C.M. при изучении отдаленных результатов отметил, что в первый месяц после операции около 10% венозных шунтов «закрываются» и далее на протяжении первых 5 лет частота их окклюзии составляет 2−4% ежегодно, а в последующие 5 лет она увеличивается до 4−8% [15]. Исследования кардиохирургов Кливленда в середине 80-х годов на большом материале подтвердили существенное преимущество использования одной ВГА в отдаленные сроки. Их наблюдение за 2306 пациентами, с ВГА в качестве хотя бы одного шунта, и 3625 пациентами, после только аутовенозного шунтирования, показало, что выживаемость среди больных с маммарокоронарным анастомозом была достоверно выше (86,6% против 75,9%) и пациентам этой группы в два раза реже приходилось выполнять повторные операции.

Окклюзия венозных шунтов в течение первого месяца в большинстве случаев обусловлена техническими погрешностями при наложении анастомозов, плохим качеством вены или путей оттока. Основной причиной окклюзии венозных шунтов от 1 месяца до трех лет является гиперплазия интимы, а в последующие годы — прогрессирование атеросклероза [16]. Многие хирурги пытались улучшить проходимость венозных шунтов путем наложения секвенциальных анастомозов, предложенных Flemma R.J.в 1971 году [17], однако проходимость вены оставалось ниже, чем ВГА. Длительная проходимость и устойчивость к атеросклерозу — основные достоинства ВГА. По данным ряда известных работ, проходимость ВГА в течение 10 лет составила 95% [18, 19]. Поражение ВГА атеросклерозом встречается значительно реже (не более 4%), по сравнению с 26% для большой подкожной вены [16]. Как показали гистологические исследования, устойчивость ВГА к гиперплазии интимы обусловлена врожденной особенностью строения внутренней эластической мембраны (она более «плотная»): незначительное количество дефектов во внутренней эластической мембране ВГА препятствует миграции гладкомышечных клеток, развитию гиперплазии интимы и атеросклероза [20]. Вследствие небольшого диаметра ВГА скорость кровотока по ней в 3 раза выше, чем по венозным шунтам [21]. Кроме того, эндотелий ВГА более устойчив к интраоперационным манипуляциям, чем эндотелий большой подкожной вены, поскольку vasa vasorum ВГА проходят в адвентиции, а media получает весь ее кровоток из просвета артерии [22]. Поэтому эндотелий ВГА остается метаболически активным, продуцирует большое количество простациклина и оксида азота, являющихся вазодилататорами и ингибиторами агрегации тромбоцитов [23]. Было также отмечено, что резистентность ВГА к развитию атеросклероза сохраняется как в шунтах in situ, так и в свободных трансплантатах.

Cameron A. с соавторами, изучив отдаленные результаты через 15 лет после операции, также отметили значительное снижение частоты рецидива стенокардии, ИМ и повторных операций, а также увеличение выживаемости в ближайшие и отдаленные сроки, если использовалась хотя бы одна ВГА [24]. В сообщении, опубликованном He G.W. в 1994 году, показано, что частота таких осложнений как низкий сердечный выброс, неврологический дефицит, легочные осложнения, необходимость во внутриаортальной баллонной контрпульсации или в вентиляционной поддержке дыхания более 5 дней снижается, если используется хотя бы одна ВГА. В других его сообщениях подчеркивается, что использование одной ВГА приводило также к снижению частоты периоперационной летальности и осложнений у больных старше 70 лет [25, 26]. Превосходство ВГА над большой подкожной веной в проходимости, выражавшееся в улучшении выживаемости, снижении частоты кардиальных осложнений, необходимости в повторных операциях и эндоваскулярных процедурах, привело в 80-е годы к широкому использованию следующей стратегии хирургической реваскуляризации миокарда: левой ВГА in situ стали шунтировать переднюю нисходящую артерию, а остальные коронарные артерии веной. На сегодняшний день маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии левой ВГА является важнейшим компонентом АКШ и рассматривается как показатель его качества [27]. Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии выполняют независимо от пола [28], у молодых и пожилых, больных диабетом и мультифокальным атеросклерозом [29], пациентов с хорошей и плохой функцией ЛЖ [30], одно — и многососудистом поражении коронарных артерий, во время повторных операций и даже в экстренных случаях. Противопоказаниями для маммарокоронарного шунтирования являются лучевая терапия органов грудной клетки в анаменезе, замена пораженного атеросклерозом венозного шунта, кровоснабжающего большую область миокарда (из-за опасности гипоперфузии) или гемодинамически значимый стеноз левой подключичной артерии.

В связи с вышеизложенным, актуальным является вопрос о выборе оптимального трансплантата для реваскуляризации миокарда при невозможности использования левой ВГА и для АКШ в сочетании с этой артерией при многососудистом поражении коронарных артерий.

В 1973 году A. Carpentier для шунтирования коронарных артерий предложил использовать лучевую артерию (ЛА) [31], он же двумя годами позже призвал хирургов отказаться от её использования из-за высокой частоты (35%) стенозов и окклюзий. На основании анализа ангиограмм Acar C. обнаружил, что ЛА хорошо функционирует через 15 лет после операции. Он объяснил раннюю несостоятельность этих шунтов спазмом артерии и внедрил фармакологические меры его профилактики [32]. ЛА имеет ряд преимуществ: длина и диаметр сопоставимы с аналогичными показателями ВГА, стенка — толще, адаптирована к высокому артериальному давлению, ее выделение менее проблематично, чем выделение ВГА, что облегчает накладывание анастомоза [33]. С этого времени ЛА вновь стала рассматриваться как трансплантат для АКШ. По данным новых исследований, опубликованных в сообщениях, средняя и отдаленная проходимость ЛА составляла от 87,5% до 96,5% [34, 35, 36]. В то же время ряд авторов (Khot U.N. и др.) отметили низкую проходимость ЛА у больных с симптомами ишемии миокарда [37]. Важным результатом отдельных исследований стал вывод, что проходимость ЛА существенно зависит от локализации целевой коронарной артерии и степени ее стеноза [38, 39, 40]. По данным исследователей проходимость ЛА выше к передней нисходящей артерии и ветвям огибающей артерии. Соответственно, к правой коронарной артерии проходимость ЛА ниже, что обусловлено конкурирующим кровотоком по этой крупной артерии при некритических стенозах, а также прогрессированием атеросклероза в области ее бифуркации в отдаленные сроки. По данным отдаленных ангиографических результатов (Calafiore A.M.) реваскуляризация боковой стенки ЛЖ с помощью ЛА сравнима с реваскуляризацией боковой стенки ЛЖ при использовании правой ВГА [35]. Проходимость ЛА сходна, если она используется как свободный трансплантат от аорты, или левой, или правой ВГА [36, 39]. Ряд авторов находят негативные последствия использования ЛА для шунтирования коронарных артерий со стенозом менее 70%, поскольку наличие конкурирующего кровотока приводит к спазму и окклюзии таких шунтов [38, 39]. Величина сужения целевой коронарной артерии в большей степени ограничивает использование ЛА, нежели правой ВГА. По сообщению Tatoulis J., проходимость ЛА составила 92% при шунтировании стенозов более 80%, в то время как правая ВГА показала аналогичную проходимость при шунтировании коронарных артерий со стенозами более 60% [41].

Сообщение da Costa D.A. доказывает невысокую проходимость ЛА при шунтировании правой коронарной артерии независимо от места проксимального анастомоза. Так, 58% для Т-образных шунтов и 67% при проксимальном анастомозе на аорте [36]. Исследования других авторов показали, что использование ЛА в качестве второго артериального шунта вместе с левой ВГА сопровождается некоторыми преимуществами в ранние и средне-отдаленные сроки по сравнению с правой ВГА [42, 43]. Shah P.J., изучая ангиографические результаты больных с симптомами ишемии миокарда, в среднем через 3 года после операции, отметил достоверное преимущество правой ВГА в проходимости по сравнению с ЛА [44]. Выбор ЛА при АКШ имеет огромное преимущество в том, что ее можно использовать у пациентов с факторами риска развития инфекционных осложнений со стороны операционной раны (диабет, пожилой возраст, хронические обструктивные заболевания легких, ожирение), в то время как данные факторы рассматриваются как противопоказания к использованию обеих ВГА [45]. Но выделение ЛА имеет и ряд противопоказаний, которые встречаются достаточно редко. Например, болезнь Дюпюитрена, положительная проба Алена, травма сосудов руки. Таким образом на сегодняшний день, в ряде клиник, ЛА остается вторым по частоте использования артериальным трансплантатом, который вместе с левой ВГА применяется для достижения полной или расширенной аутоартериальной реваскуляризации [40].

ЛА, имея определенную популярность, дополнительно имеет ряд недостатков: менее устойчива к атеросклерозу, гиперплазии интимы и кальцинозу медии по сравнению с ВГА [46]. Данные некоторых исследований вообще не подтверждают преимущество ЛА по сравнению с ВГА и веной. Например, по данным Di Lazzaro, проходимость ВГА составила 97,7%, вены 90,6%, ЛА 73,9%, причем функционировали только 40% ЛА, анастомозированных с правой коронарной артерией [47]. Buxton B.F. провел пятилетнее исследование, которое не подтвердило предположение, что проходимость ЛА лучше и ее применение сопровождается меньшим числом неблагоприятных кардиальных событий, по сравнению со свободной правой ВГА или веной [34]. Исследования Schwann T.A. не показали улучшения выживаемости после использования ЛА в качестве второго артериального трансплантата у больных диабетом [48]. Tatoulis J. так же показал преимущество применения ВГА над ЛА при АКШ. По данным его исследований, общая проходимость левой и правой ВГА составила 96,4% и 88,3% через 79,3 и 81,9 месяцев соответственно, а ЛА — 89,3% при существенно меньшем сроке наблюдения (26,6 месяцев) [41].

Из представленных данных мы можем сделать вывод, что на сегодняшний день использования ЛА как трансплантата при АКШ достаточно ограниченно, в виду отсутствия доказательной базы преимущества применения ЛА по сравнению в ВГА и подкожной веной ноги. Общее взаимопонимание достигнуто только о качестве, степени стеноза и локализации целевой коронарной артерии. ЛА рекомендуют использовать при критических стенозах (>80%), по возможности избегая шунтирования правой коронарной артерии, поскольку в этом случае ее проходимость существенно хуже [34, 38, 39].

Таким образом, актуальным остается вопрос об оптимизации проведения хирургического вмешательства, направленного на поиск наиболее безопасного условия реваскуляризации миокарда и использования кондуита, наименее подверженного атеросклеротическому поражению и функционирующего наиболее длительно.

• 1. Соловьев Г. М., Попов Л. В., Портненко В. В., Силаев А. А. Малоинвазивные операции на коронарных артериях у больных ИБС без применения искусственного кровообращения. // Тез. Докл. Первой Всероссийской конференции «Минимально инвазивная хирургия сердца и сосудов». — М., 1998. — С. 10.
• 2. Чернявский А. М. Прямая реваскуляризация миокарда. // Медицинская технология. — 2008. — С. 3.
• 3. Tobler H. G., Sethi G. K., Glover F. L. et al. Variation in processes and structures of cardiac surgery practice. // Med. Care. — 2005. — Vol. 33. — P. OS43-OS58.
• 4. Бокерия Л. А. Современные тенденции развития хирургии сердца. // Анналы хирургии. — 2011. — № 2. — С. 9−19.
• 5. Бокерия Л. А. Современные тенденции развития хирургии сердца. // Анналы хирургии. — 2011. — № 1. — С. 10−18.
• 6. Иоселиани Д. Г. Ишемическая болезнь сердца в аспекте хирургического лечения /клинико-ангиографическое, гемодинамическое и анатомическое исследование/. // Дис. … д.м.н. М., 1979.
• 7. Беленков Ю. Н., Акчурин Р. С., Савченко А. П. Изменение нативного коронарного русла и аортокоронарных шунтов у больных ишемической болезнью сердца в разные сроки после операции коронарного шунтирования. // Кардиология. — 2002. — № 12. — С. 29−34.
• 8. Жбанов И. В. Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения. // Современные технологии хирургии ИБС. — 2001. — С. 54−56.
• 9. Мерзляков В. Ю., Сигаев И. Ю. Миниинвазивная хирургия ИБС // Сердечно-сосудистые заболевания. — 2004. — № 2. — С. 56−63.
• 10. Шонбин А. Н., Чернов И. И. Изменение гемодинамики во время коронарного шунтирования на работающем сердце // Бюл. СГМУ. — 2004. — № 1. — С. 286−288.
• 11. Buffolo E., Branco R. Off-pump myocardial revascularization: Critical analysis of 23 years' experience in 3,866 patients. // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — Vol. 81. — P. 85−89.
• 12. Keenan T., Taggart D. Bypassing the pump changing practices in coronary artery surgery. // Chest. — 2005. — Vol. 128. — P. 363−369.
• 13. Flemma R. J., Singh H. M., Tector A. et al. Comparative hemodynamic properties of vein and mammary artery in coronary bypass operation. // Ann. Thorac. Surg. — 1975. — № 20. — P. 619−635.
• 14. Ширяев А. А. и др. Влияние адреномиметиков на кровоток по маммарнокоронарным шунтам во время операций коронарного шунтирования. // Кардиология. — 2001. — Т. 41. — № 8. — С. 31−33.
• 15. Grondin C. M., Campeau L., Lesperance J. et al. Atherosclerotic changes in coronary grafts six year after operation. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1979. — № 77. — P. 24−31.
• 16. FitzGibbon G. M. Coronary bypass graft fate: angiographic study of 1179 vein grafts early after operation, one year and five years after operation. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1986. — № 91. — P. 773−778.
• 17. Flemma R. J., Johnson W. D., Lepley D. Triple aorto-coronary vein bypass for coronary insufficiency. // Arch. Surg. — 1971. — № 103. — P. 82−83.
• 18. Шабалкин Б. В., Белов Ю. В., Гаджиев О. А. и др. Состояние аортокоронарных шунтов после хирургической реваскуляризации миокарда. // Грудная хирургия. — 1984. — С. 13−17.
• 19. Lytle B. W., Loop F. D., Cosgrove D. et al. Long-term (5−12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1985. — № 89. — P. 248−258.
• 20. Берешвили И. И., Власов Г. П., Игнатов В. Н. и др. Кондуиты для реваскуляризации миокарда (гистоморфологические и морфометрические сопоставления). // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. — № 2. — С. 109−118.
• 21. Dobrin P. B., Littooy F. N., Endean E. D. Mechanical factors predisposing to intima hyperplasia and medial thickening in autogenous vein grafts. // Surgery. — 1989. — № 105. — P. 393−400.
• 22. Landymore R. W., Champman D. M. Anatomical studies to support the expanded use of the internal mammary artery graft for myocardial revascularization. // Ann. Thorac. Surg. — 1987. — № 44. — P. 4−6.
• 23. Loop F., Lytle B. W., Cosgrove D. M. Internal-thoracic-artery grafts: biologically better coronary arteries. // N. Eng. J. Med. — 2004. — № 351. — P. 2302−2309.
• 24. Cameron A., Kemp H. G., Green G. E. Bypass surgery with the internal mammary artery graft: 15 year follow-up. // Circulation. — 1986. — № 74 (Suppl III). — P. 30−36.
• 25. He G. W., Ryan W. H., Acuff T. E., et al. Greater contractility of internal mammary artery bifurcation, possible cause of low patency rates. // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — № 58. — P. 529−532.
• 26. He G. W., Acuff T. E., Ryan W. H. et al. Determinants of operative mortality in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1994. — № 108. — P. 73−81.
• 27. Karthik S., Fabri B. M. Left internal mammary artery in coronary artery usage in coronary artery bypass grafting: a measure of quality control. // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2006. — № 88(4). — P. 367−369.
• 28. Edwards F. H., Ferraris V. A., Shahian D. M. et al. Gender-Specific practice guidelines for coronary artery bypass surgery: perioperative management. // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — № 79. — P. 2189−2194.
• 29. Ширяев А. А. и др. Ранние результаты шунтирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом. // Кардиология. — 2000. — Т. 40. — № 10. — С. 18−22.
• 30. Акчурин Р. С. и др. Оценка факторов госпитальной летальности у больных ишемической болезнью сердца с высоким операционным риском. // Грудная и сердечно — сосудистая хирургия. — 2005. — № 2. — С. 14−20.
• 31. Carpentier A., Guermonprez J. L., Deloche A. et al. The aorta-to-coronary radial artery bypass graft: a technique avoiding pathological changes in grafts. // Ann. Thorac. Surg. — 1973. — № 16. — P. 111−121.
• 32. Acar C., Jebara V. A., Portoghese M. et al. Revival of radial artery for coronary artery bypass grafting. // Ann. Thorac. Surg. — 1992. — № 54. — P. 652−660.
• 33. Acar C., Jebara V. A., Portoghese M. et al. Comparative anatomy and histology of the radial artery and the internal thoracic artery: implication for coronary artery bypass. // Surg. radiol Anat. — 1991. — № 13. — P. 283−288.
• 34. Buxton B. F., Raman J. S., Ruengsakulrach P. et al. Radial artery patency and clinical outcomes: five-year interim results of the randomized trial. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2003. — № 125. — P. 1363−1371.
• 35. Calafiore A. M., Di Mauro M., D, Alessandro S. et al. Revascularization of the lateral wall: long-term angiographic and clinical results of radial artery versus right internal thoracic artery grafting. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — № 123. — P. 225−231.
• 36. da Costa F. D. A., da Costa I. A., Poffo R. et al. Myocardial revascularization with the radial a clinic and angiographic study. // Ann. Thorac. Surg. — 1996. — № 62. — P. 475−479.
• 37. Khot U. N., Friedman D. T., Pettersson G. et al. Radial artery bypass grafts have an increased occurrence of angiographically severe stenosis and occlusion compared with left internal mammary arteries and saphenous vein grafts. // Circulation. — 2004. — № 109. — P. 2086;2091.
• 38. Maniar H. S., Sundt T. M., Barner H. et al. Effect of target stenosis and location on radial artery graft patency. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — № 123. — P. 45−52.
• 39. Royse A. G., Royse C. F., Tatoulis T., et al. Postoperative radial artery angiography for coronary artery bypass surgery. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2000. — № 17. — P. 294−304.
• 40. Tatoulis J., Royse A. G., Buxton B., et al. The radial artery in coronary surgery. A 5-year experience clinical and angiographic results. // Ann. Thorac. Surg. — 2002. — № 73. — P. 143−148.
• 41. Tatoulis J., Buxton B., Fuller J. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. // Ann. Thorac. Surg. — 2004. — № 77. — P. 93−101.
• 42. Borger M. A., Cohen G., Buth K. J. et al. Multiple arterial grafts. Radial versus right internal thoracic arteries. // Circulation. — 1998. — № 98 (Suppl 19), pt. 2. — P. 7−14.
• 43. Caputo M., Reeves B., Marchelo G. et al. Radial versus right internal thoracic artery as a second arterial conduit for coronary surgery: early and midterm outcomes. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2003. — № 126. — P. 39−47.
• 44. Shah P. J., Bui K., Blackmore S., et al. Has the in situ right internal thoracic artery been overlooked? An angiographic study of the radial artery, internal thoracic arteries and saphenous vein graft patencies in symptomatic patients. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2005. — № 27. — P. 870−875.
• 45. Баяндин Н. Л., Кротовский А. Г., Васильев К. Н., и др. Множественное аутоартериальное шунтирование. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно — сосудистые заболевания. — 2008. — Т. 9. — № 6. — С. 72.
• 46. Ruengsakulrach P., Sinclair R., Komeda M., et al. Comparative histopathology of radial artery versus internal thoracic artery and risk factors for development of intimal hyperplasia and atherosclerosis. // Circulation. — 1999. — № 100 (Suppl 19): II. — P. 139−144.
• 47. Di Lazzaro D., Ragni T., Di Manici G. Noninvasive midterm follow-up of radial artery bypass grafts with 16-slice computed tomography. // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — № 82. — P. 44−50.
• 48. Schwann T. A., Zacharias A., Riordan C. J., et al. Does radial use as a second arterial conduit for coronary artery bypass grafting improve long-term outcomes in diabetics? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2008. — № 33(5). — P. 914−923.