Работа с параноидными пациентами

Паранойя — психическое расстройство, характеризующееся систематическим бредом, манией величия и преследования, переоценкой собственных суждений, склонностью к подозрительности и разоблачительности, конфликтности и сутяжной борьбе, интерпретационной деятельности и конструированию спекулятивных систем. В классическом представлении страдающие паранойей отличаются нездоровой подозрительностью, склонностью видеть в случайных событиях происки врагов, выстраивать сложные теории заговоров против себя, с сохранением в другом логичности мышления. При паранойи содержание патологических ситуаций часто основывается либо включает много элементов реальности, формально правдоподобно связанных с болезненными представлениями больного. Паранойя не является пожизненным хроническим состоянием с периодами обострения и утихания клинических симптомов. Во многих случаях отдельные признаки паранойи развиваются в преклонном возрасте при дегенеративных процессах в головном мозге. Преходящую паранойю может вызвать приём психодизлептиков — наркотиков, амфетаминов, алкоголя, многих видов лекарств.

Термин «паранойя» введён Карлом Людвигом Kальбаумом в 1863 году. Долгое время паранойя рассматривалась в классической психиатрии как самостоятельное психическое расстройство. В советской и российской психиатрии также было принято выделять паранойяльный синдром.

Причины возникновения паранойи, как и других эндогенных психопатологических расстройств, неизвестны.

В лёгких случаях паранойи говорят о параноидном расстройстве личности. Если паранойя перерастает в бред преследования или бред величия, говорят об изолированном бредовом расстройстве.

В психиатрии с давних времен под паранойей понималось расстройство разума. По мере развития психиатрических знаний к этому заболеванию сперва стали относиться все бредовые состояния, затем благодаря работам немецкого врача Э. Крапелина (1856−1926) произошло разграничение между паранойей и ранним слабоумием (шизофренией). В классическом психоанализе, с одной стороны, предпринимались попытки провести различие между паранойей и шизофренией, а с другой — усматривалась связь между параноидными и шизофреническими симптомами.

В переписке с немецким врачом В. Флиссом (1858−1928) З. Фрейд рассматривал паранойю в качестве хронического заболевания. В своем послании от 24 января 1895 года он замечал, что «подобно истерии, неврозу навязчивости или галлюцинациям, хроническая паранойя в ее классической форме является патологическим способом защиты» и что цель паранойи состоит «в упразднении несовместимой с Я идеи путем проекции ее содержания во внешний мир». В одном из писем В. Флиссу (6 декабря 1896 года) он выделил три группы «сексуальных психоневрозов», к которым отнес истерию, навязчивый невроз и паранойю.

В дальнейшем З. Фрейд неоднократно обращался к осмыслению природы и причин возникновения паранойи. В работе «Психоаналитические заметки об одном автобиографически описанном случае паранойи (dementia paranoides)» (1911) он рассмотрел механизм заболевания председателя судебной коллегии П. Шребера на материале его собственных воспоминаний, нашедших отражение в публикации Шребера «Достоинства мышления одного нервнобольного» (1903). В работе «О нарциссизме» (1914) З. Фрейд отнес паранойю к нарциссическому заболеванию, отличающемуся от невроза переноса. Различие между ними усматривалось им в том, что при паранойи освободившееся вследствие несостоятельности человека в жизненной борьбе либидо «не останавливается на объектах фантазии, а возвращается к Я». При этом он отнес к паранойи такие болезненные явления, как бред величия и бред наблюдения. З. Фрейд исходил из того, что, например, бред наблюдения не только «ясно проявляется в симптомологии параноидных заболеваний», но и встречается в изолированной форме или вплетается в картину невроза перенесения. Если неврозы переноса дают возможность проследить либидозные проявления влечений человека, то паранойя, по словам З. Фрейда, позволяет понять психологию Я.

В таких работах, как «Сообщение об одном случае паранойи, противоречащем психоаналитической теории» (1915) и «О некоторых невротических механизмах при ревности, паранойе и гомосексуальности» (1922), З. Фрейд предпринял изучение отношений между паранойей и гомосексуальными наклонностями. Как он отметил в «Лекциях по введению в психоанализ» (1916/17), у каждого невротика удается доказать наличие гомосексуальных побуждений, а «одно заболевание, которое мы не считаем более возможным причислять к неврозам перенесения, паранойя, закономерно наступает вследствие попытки сопротивления слишком сильным гомосексуальным побуждениям» .

По мнению З. Фрейда, довольно часто заболевание паранойей возникает вследствие обиды, нанесенной Я, из-за невозможности получения удовлетворения в сфере созданного человеком идеала-Я, сублимировании и его разрушении. При парафрении иногда наблюдается полная перемена в области ранее созданных человеком идеалов.

Устанавливая тесную связь между симптомами актуальных неврозов (неврастения, невроз страха, ипохондрия) и психоневрозов (истерия, невроз навязчивых состояний, невроз переноса), З. Фрейд выделял паранойю (и шизофрению) в качестве таких психических заболеваний, которым дал название «парафрения» .

В дальнейшем некоторые психоаналитики также обращались к проблеме паранойи. Так, М. Кляйн (1882−1960) выдвинула предположение, согласно которому первые три-четыре месяца жизни ребенка характеризуются его параноидно-шизоидной позицией, когда «хорошие» и «плохие» объекты, прежде всего грудь матери, не полностью отделены друг от друга в его психике, и у младенца возникает чувство, что «плохая» грудь будет атаковать, преследовать и пожирать его. На этой стадии развития ребенка, по ее мнению, «параноидно-шизоидная позиция доминирует», что ведет к образованию тревоги преследования и депрессивной тревоги. Оба вида тревоги не только являются существенными факторами в процессах фиксации и регрессии, но и влияют на ход психического развития ребенка.

Центральное звено психопатологического процесса при паранойе — сверхценные идеи, приобретающие со временем характер бреда величия и/или персекуторного бреда. На основе сверхценных идей страдающий паранойей может выстраивать сложные и логически проработанные теории заговоров против себя — как правило, окружающие относятся к этим идеям с меньшим пиететом, чем авторы, это провоцирует многочисленные конфликты — от бытовых, когда автор сообщает жене, какая она примитивная, до серьёзных кверулянтских переписок, вначале — с разнообразными специалистами, потом — с судебными и надзорными инстанциями. Иногда из-за видимой на первый взгляд логичности сверхценных идей в них верят близкие больному люди, оттягивая контакт с психиатром, постановку диагноза и откладывая лечение. Особенно часто такие ситуации возникают при изначальном авторитете личности больного для близких и внушаемости последних. Во многих случаях паранойя характеризуется обострённым недоверием к окружающим, обидчивостью, подозрительностью, ревностью, склонностью видеть в случайных событиях козни недоброжелателей, невозможностью забывать и прощать обиды, воспринимать критику, иногда эти элементы сочетаются с бредом отношения. В ряде случаев процесс реализации сверхценной идеи изменяет образ жизни и социальный статус больного.

Пример:

Пациент, в детстве писавший стихотворения, одно из которых даже опубликовали в районной газете, начинает считать себя незаурядным самобытным поэтом, вторым Есениным, которого игнорируют, не печатают из зависти и «окружающего недоброжелательства». Вся его жизнь по существу превратилась в цепь доказательств своей поэтической одарённости. Больной постоянно говорит не о поэзии, а о своём месте в ней. Носит как доказательство своё опубликованное стихотворение, декламируя его к месту и не к месту, легко отбрасывает все контраргументы собеседников.

Основное условие, с которым сталкивается психотерапевт параноидного пациента, это установление стабильного рабочего альянса. Установление таких отношений необходимо (а иногда и является решающим) для успешной терапевтической работы с любыми клиентами. Но они критически значимы при лечении паранойи, если иметь в виду трудности параноидных пациентов относительно доверия.

Один из начинающих психотерапевтов на вопрос о его планах по поводу работы с очень параноидной женщиной, ответил: «Во-первых, я добьюсь ее доверия. Потом буду работать над развитием способности отстаивать собственную личность». Это сомнительный план. Если параноидный пациент действительно доверяет психотерапевту, психотерапия уже закончена, и имеет место значительный успех. Однако коллега прав в некотором смысле: должно произойти определенное начальное принятие пациентом того, что психотерапевт благожелательно настроен и компетентен. И это потребует от психотерапевта не только достаточной терпеливости, но и определенной способности комфортно обсудить собственные негативные чувства и вынести некоторую степень ненависти и подозрения параноидного пациента, направленные на него.

Неагрессивное принятие психотерапевтом мощной враждебности помогает пациенту чувствовать себя защищенным от возмездия, уменьшает страх разрушительной ненависти, а также демонстрирует, что те аспекты собственного «Я», которые пациент воспринимал как зло, являются просто обычными человеческими качествами. Психотерапевтические процедуры в лечении паранойи существенно отличаются от «стандартной» психоаналитической практики. Общими целями являются цели понимания на глубинном уровне, доведение до осознания неизвестных аспектов собственного «Я» и способствование наибольшему возможному принятию человеческой природы.

Но достигаются они по-разному. Например, классическая техника интерпретирование «с поверхности вглубь», как правило, неприминима с параноидными пациентами, поскольку той озабоченности, которая у них проявляется, предшествовало множество радикальных трансформаций первоначальных чувств. Мужчина, страстно желающий поддержки другого мужчины, и бессознательно неправильно истолковывающий это томление как сексуальное желание, отрицает его, смещает и проецирует на кого-либо другого, переполняясь страхом, что его жена вступила в интимные отношения с его другом. Он не сможет правильно адресовать свой действительный интерес, если психотерапевт поощрит его к ассоциированию идеи о неверности жены. паранойя мания бред мозг Такая же печальная участь может постигнуть и другое классическое правило психоанализа — «анализирование сопротивления раньше содержания». Комментарии действий или установок, предпринятые с параноидным пациентом, только заставят его почувствовать себя предметом оценки или изучения, подобно лабораторной морской свинке. Анализ защитных реакций отрицания и проекции вызывают только более «архаическое» использование тех же защит. Традиционные аспекты психоаналитической техники — скорее исследование, чем ответы на вопросы, развитие аспектов поведения пациента, которые могут служить выражением бессознательных или умалчиваемых чувств, обращение внимания на ошибки и т. д. — были разработаны для того, чтобы увеличить доступ пациента к своему внутреннему материалу и поддержать его решимость говорить о нем более открыто.

Однако, с параноидными пациентами такая практика дает эффект «бумеранга». Если стандартные способы помочь пациенту раскрыться вызывают только дальнейшее развитие параноидного восприятия, как же можно помочь? Во-первых, следует актуализировать в пациенте чувство юмора. Большинство психотерапевтов выступало против шуток в лечении паранойи, чтобы пациент не чувствовал приставания и насмешки. Это предостережение способствует безопасности, но вовсе не исключает моделирования психотерапевтом самоироничного отношения, подшучивания над иррациональностью жизни, а также другие, не принижающие достоинство пациента формы остроумия. Юмор необходим в психотерапии — в особенности с параноидными пациентами — поскольку шутки являются своевременным способом осуществления безопасной разрядки агрессии. Ничто не дает большего облегчения и для пациента, и для психотерапевта, чем мимолетный луч света на фоне угрюмого покрова грозовых туч, окутывающих параноидную личность.

Лучший способ предоставить место обоюдному удовольствию, полученному, от юмора, — посмеяться над собственными фобиями, претензиями и ошибками. Параноидные личности ничего не пропускают. Ни один из дефектов психотерапевта не защищен от их испытующего взгляда. Мой коллега утверждает, что обладает бесценным качеством для проведения психотерапии: умеет непревзойденно «зевать в нос». Но, даже он не сможет провести «настоящего» параноидного пациента. Одна моя пациентка никогда не ошибалась, когда замечала мою зевоту — сколь бы неподвижным ни было мое лицо. Я реагировал на ее конфронтацию по данному поводу извинительным признанием, что она снова разоблачила меня, и сожалением, что совершенно не в состоянии скрыть в ее присутствии что-либо.

Такой тип реакции продвинул нашу работу гораздо больше, чем мрачное, лишенное юмора выяснение ее фантазий в тот момент, когда подумала о моей зевоте. Естественно, нужно быть готовым принести извинения, если ваша остроумная шутка окажется ошибочной. Но решение о том, что работа с гиперчувствительными параноидными пациентами должна проводиться в атмосфере гнетущей серьезности, является без необходимости поспешным. Для параноидного индивида может оказаться очень полезной (особенно после установления надежного рабочего альянса, что само по себе может потребовать месяцев и лет работы) попытка сделать фантазии о всемогуществе доступными «Я» пацента с помощью толики разумного поддразнивания.

Один пациент был убежден, что его самолет разобьется по пути в Европу. Он был поражен и успокоился после того, как врач заметил: «Вы думаете, Бог настолько немилосерден, что пожертвует жизнями сотни других людей, просто чтобы добраться до Вас?» Другой подобный пример касается молодой женщины, у которой развились сильные параноидные страхи незадолго до ее предстоящей свадьбы. Свадьбу она бессознательно переживала как выдающийся успех. Это было во времена, когда «сумасшедший бомбометатель» устанавливал свое смертельное оружие в вагонах метро. Она была уверена, что погибнет от бомбы, и поэтому избегала метро. «Неужели Вы не боитесь „сумасшедшего бомбометателя?“ — спросила она меня. И прежде чем я смог ответить ей, усмехнулась: „Конечно, нет, Вы ездите только на такси“. Я убедил ее, что пользуюсь метро и у меня есть очень хорошая причина не бояться его. Ведь я знаю, что „сумасшедший бомбометатель“ хочет достать ее, а не меня» .

Некоторые психотерапевты подчеркивают важное значение непрямого, «сохраняющего лицо» способа разделения инсайтов с параноидными пациентами, рекомендует следующую шутку как способ интерпретирования отрицательной стороны проекции: «Мужчина отправляется к соседу, чтобы позаимствовать газонокосилку, и думает о том, какой хороший у него друг, что способен на такие одолжения. Тем не менее, по мере приближения его начинают одолевать сомнения относительно займа. Возможно, сосед предпочтет не одалживать газонокосилку. За время пути сомнения приводят его в ярость, и когда друг появляется в дверях, мужчина выкрикивает: «Знаешь, что ты можешь сделать со своей проклятой газонокосилкой — засунь ее в ж.!» .

Юмор, особенно готовность пошутить над самим собой, возможно, полезен тем, что скорее покажется пациенту «реальностью», чем исполнение психотерапевтом какой-либо роли и следование неизвестному плану игры. Истории параноидных личностей иногда настолько лишены аутентичности, что прямота и честность психотерапевта оказывается откровением о том, как люди могут относиться к окружающим. С некоторыми оговорками, приведенными ниже и касающимися соблюдения ясных ограничений, психотерапевт должен быть чрезвычайно предупредительными с параноидными пациентами. Это означает, что следует отвечать на их вопросы, а не избегать ответов и исследовать мысли, скрывающиеся за вопросом.

Согласно моему опыту, когда явное содержание интереса параноидного человека с уважением учитывается, он готов охотно исследовать представленное в нем скрытое содержание. Часто лучшим ключом к разгадке первоначальных чувств, от которых защищается пациент, служат чувства и реакции самого психотерапевта; параноидную личность полезно представить как личность, чисто физически проецирующую неосознаваемые ей отношения на психотерапевта. Таким образом, когда пациент находится в состоянии сильного безжалостного праведного гнева, а терапевт ощущает как результат угрозу и беспомощность, для пациента могут оказаться глубоким подтверждением слова: «Я знаю, насколько то, с чем вы имеете дело, злит вас, но я чувствую, что кроме этого гнева, вы также переживаете глубокие чувства страха и беспомощности» .

Даже если это предположение и неверно, пациент слышит: терапевт хочет понять, что именно вывело его из состояния душевного равновесия. В-третьих, пациентам, страдающим от усиления параноидных реакций, можно помочь, проясняя то, что произошло в их недавнем прошлом и расстроило их. Такой «осадок» обычно включает в себя разделение (ребенок пошел в школу, уехал друг, родитель не ответил на письмо), неудачу, или — как это ни парадоксально — успех (неудачи унижают; успехи включают в себя вину всемогущества и страх наказания). Один из пациентов был склонен к произнесению длинных параноидных тирад, по ходу которых я мог понять, на что он так реагирует, только через 20−30 минут.

Если я аккуратно избегаю конфронтации его параноидных действий и вместо этого интерпретирую, что он, возможно, недооценил, насколько его беспокоит то, о чем он мельком упомянул, его паранойя имеет тенденцию рассеиваться вообще без всякого анализа данного процесса. Обучение человека отмечать свое состояние возбуждения и находить вызвавший его «осадок» часто вообще предотвращает параноидный процесс. Обычно следует избегать прямой конфронтации содержания параноидной идеи. Параноидные пациенты остро восприимчивы к эмоциям и отношению к ним. Они запутываются на уровне интерпретации значения данных проявлений.

Если их представления оспариваются, они, скорее, будут думать, что им говорят: «Ты псих, раз видишь то, что видишь», а не: «Ты неправильно истолковал смысл этого явления». Таким образом, соблазнительно предложить альтернативную интерпретацию, но если это делается с излишней готовностью, пациент будет чувствовать, как будто его отвергают, им пренебрегают и лишают его проницательного восприятия, что в свою очередь стимулирует параноидные мысли.