Осмотр. 
Основные методы исследования при диагностике болезней дыхательной системы

При методическом общем осмотре больных с заболеваниями органов дыхания нужно обратить внимание на то, нет ли вынужденного положения и нет ли изменения пальцев в виде «барабанных палочек». Последнее часто встречается у больных с некоторыми длительными и изнуряющими заболеваниями (бронхэктазии, хронический абсцесс и гангрена легких, опухоли средостения) и может иметь существенное диагностическое значение. Специальное внимание должно быть обращено на лицо, шею и грудную клетку.

Лицо

При осмотре лица — обращается внимание на цианоз, указывающий на затруднение газообмена, на дыхательные движения крыльев носа, связанные с выраженной одышкой (что может иногда говорить о скрытой пневмонии), на цвет лица — румянец щек у лихорадящих туберкулезных больных и при пневмониях (иногда румянец бывает только на одной щеке соответственно пораженному легкому, вследствие раздражения соответствующего симпатического нерва).

Шея

Осмотр шеи может обнаружить увеличенные шейные лимфатические узлы у туберкулезных больных или рубцы, как остатки бывшего железистого туберкулеза.

Грудная клетка

При осмотре грудной клетки мы обращаем внимание на ее общее строение, форму, дыхательные движения и кожные покровы. Осматривать грудную клетку нужно со всех сторон как в спокойном состоянии больного, так обязательно и при глубоком дыхании, когда многие изменения формы и дыхательных движений становятся виднее. Оценка общего строения грудной клетки имеет то значение, что она дает общее представление о пространственных отношениях в грудной полости, о расположении заключающихся в ней органов, об условиях их функционирования и т. д.

Форма грудной клетки

Форма нормальной грудной клетки трудно поддается описанию, но, во всяком случае, она отличается, несмотря на некоторое преобладание более развитой правой половины, симметрией и гармоничностью всех своих линий. Нади подключичные ямки равномерны и умеренно выражены; ключицы и угол соединения рукоятки грудины с телом ясно намечаются, но не выдаются; надчревный реберный угол приближается к прямому; отдельные ребра и межреберья видны только в нижнебоковых частях грудной клетки. Сзади лопатки не выступают; при опущенных руках они, в частности их внутренние края, плотно прилегают к спине. Описанная форма нормальной грудной клетки характерна для нормостенического конституционального типа. Форма ее у гиперстеников, с одной стороны, и астеников с другой, отличается противоположными особенностями.

При патологических условиях наблюдаются:

• 1) резкое усиление черт обоих конституциональных крайних вариантов нормальной грудной клетки;
• 2) изменения формы грудной клетки в зависимости от деформации скелета
• 3) изменения ее, связанные с изменениями органов грудной полости.

Эмфизематозная грудная клетка представляется укороченной, резко расширенной, бочковидной, находящейся как бы в положении максимального вдоха с горизонтально расположенными ребрами, высоко поднятыми плечами и короткой шеей — инспираторная форма грудной клетки, представляющая собой в усиленном виде черты грудной клетки гиперстеника. Такая форма грудной клетки может встречаться при остром вздутии легких, например при тяжелом приступе бронхиальной астмы, но главным образом наблюдается при хронической эмфиземе легких. При этой форме грудной клетки выдох представляется затрудненным в связи с уменьшением эластичности легких.

Противоположная форма грудной клетки — паралитическая грудная клетка — резко удлинена, уплощена, как бы опущена и находится в положении максимального выдоха. Ребра при этом сильно наклонены книзу. Ключицы резко выступают, нади подключичные ямки западают, лопатки отстают от грудной клетки. Это — экспираторная форма грудной клетки. Она встречается у резко исхудавших лиц, по преимуществу астенического телосложения, после тяжелых изнуряющих заболеваний, особенно же при туберкулезе. Функционально при этой форме грудной клетки нередко встречается затруднение вдоха вследствие слабости дыхательной мускулатуры и низкого стояния диафрагмы. Деформации скелета, влекущие за собой изменения формы грудной клетки, связаны или с врожденными аномалиями костей, или с рахитическими их изменениями, или, особенно, с заболеваниями позвоночника, вызывающими его искривление.

Примером врожденной аномалии развития можно считать так называемую воронкообразную грудь с углублением соответственно нижней части грудины и верхней части подложечной области.

Рахитическая грудная клетка имеет два характерных признака:

• 1) резко выдающуюся вперед грудную кость в виде вертикального («куриная грудь») или горизонтального («грудь петрушки») выступа
• 2) четкообразное утолщение на месте перехода реберных хрящей в кость — «рахитические четки.

Из искривлений позвоночника особенно резко влияют на форму грудной клетки искривления его вбок — сколиоз и кзади — кифоз. Сколиоз влечет за собой резко выраженную асимметрию грудной клетки с западением одной ее стороны, с неодинаковым стоянием плеч, смещением в одну сторону грудины, неправильным стоянием лопаток и т. д. Кифотическая грудная клетка образуется преимущественно при туберкулезе позвоночника в связи с развитием горба. Грудь при этом представляется впалой; вся грудная клетка резко укорочена, ребра сближены, часто заходят одно на другое, грудина притянута к позвоночнику. Особенно резко обезображивается грудная клетка при сочетании кифоза со сколиозом (кифо-сколиоз).

Дыхательные движения

Наблюдая дыхательные движения грудной клетки, можно отметить различные отклонения в характере или типе дыхания, частоте и глубине его. В норме дыхательные движения ритмичны: 16−20 дыханий в минуту, вдох раза в два короче выдоха. Характер дыхания у женщин и в молодом возрасте вообще по преимуществу грудной или реберный, у взрослых мужчин — брюшной или диафрагмальный. Учащение дыхательных движений наблюдается при лихорадочных заболеваниях и при всех заболеваниях органов дыхания, затрудняющих обмен газов в легких. Здесь можно отметить одно обстоятельство, имеющее и дифференциально-диагностическое значение, а именно: соответствие или несоответствие частоты дыхания частоте пульса. Обычное отношение между ними равно 1:4. При лихорадочных заболеваниях это соотношение обычно сохраняется; при заболеваниях же легких и плевры оно нарушается в том смысле, что учащение дыхания более или менее значительно превышает степень учащения пульса. Такое несоответствующее частоте пульса учащенное дыхание в ходе лихорадочного заболевания (например брюшного тифа) является ценным признаком, указывающим на присоединившуюся и осложнившую основное заболевание пневмонию.

Замедление дыхательных движений в связи с заболеваниями органов дыхания отмечается при сужениях гортани или трахеи (замедление вдоха) и нередко также при сужениях мелких бронхов во время приступа бронхиальной астмы (замедление выдоха);

Изменение глубины или размаха дыхательных движений может происходить как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения от разных причин. Увеличение глубины дыхательных экскурсий обычно наблюдается как компенсаторное явление на здоровой половине грудной клетки, когда дыхательные движения другой, стороны резко ограничены вследствие тяжелых легочных или плевральных ее изменений. Одностороннее уменьшение дыхательных движений (вплоть до полного их прекращения) говорит за ограничение и выключение дыхательной функции соответствующего легкого: при больших плевральных выпотах или пневмотораксе (пораженная сторона расширена), при туберкулезном сморщивании легкого, при сращениях плевры, при спадении легкого вследствие закупорки бронха (пораженная сторона запавшая). Уменьшение дыхательных экскурсий может носить еще более ограниченный характер, например только на одной верхушке при туберкулезном ее поражении или только в нижней части грудной клетки при плеврите. Общее уменьшение глубины дыхательных движений характерно для эмфиземы легких.

При осмотре кожных покровов грудной клетки у больных с заболеваниями органов дыхания можно встретить:

• 1) светло-коричневого цвета сыпь, легко шелушащуюся, — грибковое поражение кожи большей частью у истощенных, много потеющих туберкулезных больных;
• 2) расширение мелких кожных вен в виде синеватых древовидных разветвлений; они располагаются в виде венчика обычно по нижней границе легких, на границе легких и сердца или сзади в области VII шейного и I-III грудных позвонков (границы верхушек легких) и указывают на затрудненное кровообращение в этих местах в зависимости от сращений плевры;
• 3) ограниченный отек и выпячивание кожи на нижнебоковых частях грудной клетки — при упомянутых уже выше готовящихся прорывах наружу гнойного плеврита.

При особых условиях осмотра можно заметить движения сокращающейся диафрагмы — диафрагмальную волну, так называемый феномен Литтена (Litten). Для этого нужно больного с обнаженной грудной клеткой положить на спину, ногами к окну или к другому источнику света; исследующий находится сбоку от больного и спиной к источнику света. В таком положении во время вдоха видна узкая тень, пробегающая в подмышечной области сверху вниз от VI-VII до IX-X ребра. Обратное движение этой тени снизу вверх во время выдоха видно менее отчетливо. Весь феномен лучше всего наблюдается у худощавых людей, он отсутствует только у очень тучных. Он связан с дыхательными движениями диафрагмы и поэтому отсутствует при нарушении ее функции (при выпотном плеврите, при нижнедолевой пневмонии).