Клиника. 
Стеноз и недостаточность митрального клапана

Митральный стеноз.

Одышка. Самая частая причина обращения к врачу. Тахикардия существенно ухудшает состояние. Одышка при нагрузке возникает, когда площадь отверстия клапана уменьшается вдвое (< 2,0 см2), и прогрессирует по мере дальнейшего усугубления стеноза.

Ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы возникают при длительно существующем митральном стенозе, приводящем к легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

NB! Мерцательная аритмия, инфекции и инфекционный эндокардит могут при тяжелом митральном стенозе вызывать отек легких.

Утомляемость. На ранних стадиях появляется из-за нарушения систолической функции ЛЖ (имеется в 20% случаев), на поздних — из-за легочной гипертензии.

Охриплость голоса. При выраженной дилатации левого предсердия и легочной артерии возможно сдавление возвратного нерва и охриплость (синдром Ортнера).

Кровохарканье.

Причины:

• · разрыв бронхиальной вены («легочная апоплексия»). В этом случае кровотечение значительное, но обычно не летальное;
• · разрыв альвеолярных капилляров;
• · инфаркт легкого.

Мокрота окрашенная кровью, в которой находят клетки «сердечного порока» — гемосидерин (разрушенные эритроциты).

NB! При преобладании симптомов артериальной легочной гипертензии, кровохарканье и сердечная астма практически не встречается! Кровохарканье и сердечная астма наблюдаются в основном при наличии легочной гипертензии.

Обычно умеренное (розовое окрашивание мокроты) возникает при тяжелом застое в легких или отеке легких. Изредка острое повышение давление в левом предсердии приводит к разрыву бронхиальной вены и внезапному тяжелому легочному кровотечению, которое бывает трудно остановить. Вероятность легочного кровотечения со временем уменьшается, так как длительная венозная гипертензия вызывает «защитную» гипертрофию сосудистой стенки.

Стенокардия. Наблюдается в 10−15% случаев. Причины: коронарный атеросклероз, эмболия коронарных артерий, субэндокардиальная ишемия при тяжелой легочной гипертензии. Наряду с этим причиной болей может быть: значительное увеличение левого предсердия (боли в спине), сдавление левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием. Нитроглицерин не всегда дает положительный эффект.

Внешний вид: характерный признак тяжелого митрального стеноза — facies mitralis (синюшнокрасный цвет щек), который возникает в результате уменьшения сердечного выброса и повышения ОПСС. АД — нормальное; если нет мерцательной аритмии и тяжелой легочной гипертензии с правожелудочковой недостаточностью, ЧСС — в пределах нормы. Тахипноэ в покое может быть признаком отека легких!

Конечности: периферические отеки свидетельствуют о правожелудочковой недостаточности; они возникают при длительной легочной гипертензии.

Пульс: нормальная скорость нарастания пульсовой волны, малое наполнение. Набухание шейных вен указывают на легочную гипертензию.

Осмотр и пальпация: признаки гипертрофии и дилатации ЛЖ отсутсвуют. Смещение верхушечного толчка свидетельствует о сочетании митрального стеноза с митральной недостаточностью или о сопутствующем аортальном стенозе или аортальной недостаточности. При легочной гипертензии имеется усиленная пульсация ПЖ и легочной артерии. Пальпаторно I тон указывает на то, что подвижность створок митрального клапана сохранена, а диастолическое дрожание — на тяжелый митральный стеноз.

Аускультация. Пандиастолический трансмитральный градиент давления приводит к тому, что митральный клапан остается приоткрытым в начале систолы желудочков. При сохранении подвижности митрального клапана I тон усилен («хлопающий» I тон); при меньшей подвижности клапана I тон бывает приглушен (это имеет значение для вальвулопластики и хирургической комиссуротомии).

Резкий тон открытия свидетельствует о подвижности створок. Чем короче промежуток между аортальным компонентом II тона и тоном открытия, тем выраженное митральный стеноз (увеличение трансмитрального градиента давления приводит к укорочению периода изоволюмического расслабления ЛЖ и более быстрому открытию клапана). Усиление легочного компонента II тона указывает на легочную гипертензию.

Шум митрального стеноза: низкочастотный диастолический шум, начинается с тона открытия, достигает пика в середине диастолы и может снова нарастать в пресистолу (во время сокращения предсердий). Чем тяжелее стеноз, тем большую часть диастолы занимает шум. Шум усиливается при нагрузке (приседания, приподнимание ног). Иногда выслушивается шум митральной регургитации (дилатация ЛЖ свидетельствует о выраженной митральной недостаточности), шум недостаточности клапана легочной артерии (Грэхэ Стилла) указывает на тяжелую легочную гипертензию, шум трикуспидальной регургитации (возникает при вторич-ной правожелудочковой недостаточности или ревматическом поражении трехстворчатого клапана). Афонический стеноз — встречается очень редко. Выслушивается хлопающий I тон на верхушке, ТОМК и акцент II тона на легочной артерии.

ЭКГ. Признаки увеличения левого предсердия. При легочной гипертензии появля. тся признаки гипертрофии ПЖ и увеличения правого предсердия. Если систолическое давление в легочной артерии выше 70 мм рт.ст., то гипертрофию ПЖ обнаруживают в 50% случаев, если выше 100 мм рт.ст. — в 90% случаев.

Рентгенография. Увеличение левого предсердия, иногда — кальциноз митрального клапана, признаки застоя в легких (линии Керли В) и легочной гипертензии (дилатация легочной артерии, ПЖ и правого предсердия).

ЭхоКГ.

• · медленное закрытие передней створки митрального клапана и снижение амплитуды при открытии;
• · однонаправленное движение обеих створок во время диастолы;
• · митральная створка располагается высоко в ЛХ (в норме — в нижней трети ЛХ);
• · увеличение сегментарного размера ЛП;
• · увеличение ПЖ.