Нужно ли менять действующую модель финансирования здравоохранения?

В последнее время оживилась дискуссия о сравнительной эффективности двух главных моделей финансирования здравоохранения — обязательного медицинского страхования и бюджетной. Противники модели ОМС приводят аргументы против этой модели со ссылкой на реальные или мнимые недостатки модели, сложившейся в России, но все чаще делаются и более широкие обобщения о низкой эффективности модели ОМС вообще. Так, в недавнем докладе группы экспертов во главе с Е. Ш. Гонтмахером отмечается, что бюджетная модель «проще, прозрачнее и дает лучшие результаты в виде управляемых показателей здоровья, чем модель обязательного медицинского страхования» Гонтмахер Е. Ш. и др. Декларация о ситуации в российском здравоохранении. Эхо Москвы. 2.03.2016. http://echo.msk.ru/blog/gontmaher/1 723 040-echo/. Исходя из этого ничем не подкрепленного тезиса делается вывод о необходимости возвращения к бюджетной модели финансирования.

Действительно, ожидания, связанные с переходом на модель ОМС, оказались завышенными. Действующая в России система ОМС не позволила сколько-нибудь заметно повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения. Но проблема не в том, что страховая модель хуже, чем бюджетная, а в ее конкретном дизайне — отсутствии оснований для эффективной конкуренции страховщиков, порядке планирования и распределения объемов медицинской помощи, действующих методах оплаты медицинской помощи, чрезмерном акценте на функциях контроля за деятельностью медицинских организаций, недостаточном распространении механизмов, мотивирующих медицинские организации к более эффективной деятельности, незаконченности перехода к одноканальной системе финансирования и проч.

В других странах есть примеры более рационального дизайна ОМС. Например, в Эстонии в последние годы утвердилась новая система планирования и распределения объемов медицинской помощи фондом ОМС. Учитываются качественные характеристики деятельности однотипных медицинских организаций, акцент делается на преимущественное распределение объемов в сферу ПМСП, ведется отбор поставщиков услуг по критериям их географической доступности, оптимальной мощности, межтерриториальных потоков, а самое главное — по критерию качества услуг Habicht T., Habicht J., van Ginneken E. Strategic purchasing reform in Estonia: reducing inequalities in access while improving care coordination and quality // Health Policy. 2015. 119. P. 1011−1016/.

Можно согласиться с оппонентами модели ОМС в том, что многое из того, что «записано» в этой модели (оплата объемов помощи, внедрение стимулирующих механизмов и проч.), можно развивать и в бюджетной модели. Но сделать это значительно сложней. Те механизмы, которые заложены в системе ОМС самими принципами ее организации, в бюджетной системе требует специального регулирования.

Нельзя, например, отрицать, что системе ОМС присуща большая гибкость в реализации принципа «деньги следуют за пациентом» по сравнению с бюджетной моделью. Так, если поликлиники расширяют объем и качество своей деятельности, снижая потребность в стационарной помощи, то при правильной организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС они могут рассчитывать на возникающую вследствие этого экономию средств. Бюджетная система основана на твердом бюджете для каждого вида медицинской помощи. Например, в Казахстане и Армении в рамках бюджетной системы финансирования сегодня используются различные методы оплаты за объемы медицинской помощи (примерно такие же как в странах с ОМС), но при этом выделяются бюджетные программы финансового обеспечения амбулаторной и стационарной помощи, которые разделены жесткими финансовыми перегородками. Финансовые средства, спланированные для стационарной помощи, не могут быть потрачены на амбулаторную помощь. Такое перемещение средств возможно только после серьезных обоснований и длительных процедур корректировки бюджетов каждого сектора здравоохранения. В страховой модели такая корректировка не нужна.

Можно также утверждать, что в модели ОМС относительно выше степень гибкости межтерриториальных потоков пациентов и финансовых средств. Здесь не существует принципиальных барьеров для получения медицинской помощи застрахованным за пределами места его проживания — деньги следуют за пациентом. В бюджетной модели межтерриториальные потоки ограничены обязательствами административных территорий в отношении содержания собственных учреждений и обслуживания «своего» населения. Конечно, можно найти много примеров того, что подобные барьеры существуют и в модели ОМС, но такие барьеры порождаются не моделью ОМС, а особенностями организации медицинской помощи и размещения учреждений здравоохранения.

Для сравнения эффективности двух моделей финансирования нами были проведены расчеты по 28 постсоветским странам за 1991;2012 гг. Шейман И. М., Терентьева С. В. Эмпирические оценки бюджетной и страховой моделей финансирования здравоохранения // Экономическая политика. 2015. № 6. С. 171−193. С помощью различных методов эконометрического анализа Оценки проведены с помощью статистического пакета STATA13. Использовались следующие эконометрические методы: разность разностей, модель со случайными трендами и модель с дифференцированными трендами. При обнаружении эндогенности переменной наличия страховой системы в стране (то есть при наличии связи этой переменной с ненаблюдаемыми переменными в ошибках модели) использовались двухшаговый метод инструментальных переменных (2МНК) и обобщенный метод моментов. оценивалось влияние моделей финансирования (бюджетная система и страховая система) на 3 показателя финансирования здравоохранения (общие, государственные и частные расходы на душу населения), 18 показателей смертности (агрегированных и по отдельным заболеваниям), 6 показателей структурной эффективности (уровень госпитализаций, занятость койки и проч.). Учитывалось влияние двух дополнительных факторов — ВВП на душу населения и доли населения старше 65 лет.

В результате проведенного анализа выявлена статистически значимая связь между наличием системы ОМС и следующими переменными:

Показатели финансирования:

• — Общие расходы на здравоохранение на душу населения выше на 30−40% в страховых системах в сравнении с бюджетными системами финансирования здравоохранения.
• — Государственные расходы на здравоохранение на душу населения на 64% выше в странах со страховой системой здравоохранения, чем в странах с бюджетной системой.
• — Частные расходы на здравоохранение на душу населения также в среднем выше в странах со страховой системой почти на 23%.

Показатели смертности:

• — Коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет и коэффициент перинатальной смертности в странах со страховой системой на 10% ниже, чем в странах с бюджетной системой, коэффициент младенческой смертности ниже на 7%. Существенно ниже (на 40%) неонатальная смертность.
• — Стандартизированный коэффициент смертности (СКС) от всех видов болезней для всех возрастов снижается на 14% при наличии страховой системы.
• — СКС от ишемической болезни сердца в странах с системой ОМС на 50% ниже.
• — СКС от болезней сердечно-сосудистой системы для лиц не старше 64 лет и всех возрастов ниже на 24 и 11,3% соответственно для стран со страховой системой.
• — СКС от цереброваскулярных заболеваний для всех возрастов ниже на 15% при наличии страховой системы здравоохранения.
• — СКС от рака молочной железы ниже на 12% при наличии системы страхования в стране.
• — СКС от инфекционных заболеваний для всех возрастов снижается на 44% при наличии страховой системы здравоохранения.

Показатели структурной эффективности:

• — Число госпитализаций на 100 человек населения в больницах для лечения острых заболеваний в странах со страховой системой здравоохранения ниже на 23% (тот же показатель для всех заболеваний не прошел проверку на статистическую значимость).
• — Общая средняя продолжительность госпитализации в странах со страховой системой на 6,8% ниже, в больницах для лечения острых заболеваний — на 7,4%.
• — Показатель средней занятости койки ниже в странах со страховой системой на 7%.
• — Частота кесаревых сечений на 1 тыс. живорожденных на 30% выше в странах со страховой системой.

Таким образом, эконометрический анализ дает основания для следующих выводов:

1. При прочих равных условиях (ВВП на душу населения и доле пожилого населения) в странах со страховой системой государственные и частные расходы на здравоохранение в среднем выше, чем в странах с бюджетной системой.

Оценивая этот результат, нужно принять во внимание, что вследствие повышения размеров страховых взносов, а также из-за целевого характера привлечения средств в превалирующей части стран ЦВЕ объем государственных расходов заметно увеличился. Порядок сбора средств и используемые методы оплаты за оказанную медицинскую помощь в этих странах позволили с большим успехом преодолеть остаточный принцип финансирования отрасли. Сметный принцип финансирования все же остается доминирующим в странах с бюджетной системой и, как следствие, реальные потребности системы здравоохранения часто остаются без внимания.

2. В странах с ОМС также выше частные расходы на здравоохранение в расчете на душу населения, чем в странах с бюджетной системой. Важно только отметить, что в данном случае разница средних значений для двух рассматриваемых групп стран гораздо меньше (23%), чем в случае с государственными расходами (64%).

При этом доля частных расходов в общем объеме расходов на здравоохранение ниже в странах со страховыми системами. В Чехии она составляет всего 15,2%, Эстонии — 20,1%, Словении — 26,7%, Словакии — 29,5%, в то время как в Казахстане — 42,2%, Украине — 45,1, Узбекистане — 46,9% Alexa J., Reиka L., Votбpkovб J., van Ginneken E., Spranger A., Wittenbecher F. Czech Republic: Health system review. Health Systems in Transition, 2015; 17(1). То есть страховая модель генерирует частные расходы в значительно меньшей мере, чем государственные расходы. Таким образом, соотношение между государственным и частным финансирование становится более приемлемым для населения. Но это общая тенденция, наша же страна по данному показателю больше тяготеет к странам с бюджетной системой (39%).

• 3. С показателями структурной эффективности ситуация менее определенная. Уровень госпитализации в больницах для лечения острых заболеваний в странах со страховой системой заметно ниже, чем с бюджетной системой. Это может быть индикатором более высокой структурной эффективности систем оказания медицинской помощи, в которых амбулаторной помощи отдается предпочтение. Менее длительные сроки госпитализации и более высокая оборачиваемость коечного фонда в странах со страховой системой финансирования оказались ожидаемым результатом. Метод клинико-статистических групп для оплаты объемов медицинской помощи, введенный в последнее десятилетие практически во всех странах со страховой системой, обычно ведет к интенсификации оказания стационарной помощи.
• 4. При интерпретации результатов тестирования влияния страховой модели на индикаторы здоровья населения следует учитывать, что связь показателей смертности с доминирующей моделью финансирования опосредуется множеством факторов, которые крайне сложно учесть при эконометрическом анализе. В ряду этих факторов можно выделить различия в дизайне страновых систем ОМС, отношение населения к своему здоровью, меры государства по формированию здорового образа жизни, межведомственное взаимодействие по вопросам охраны общественного здоровья и проч. Предположительно, эти факторы действуют сильней в тех странах ЦВЕ, где здравоохранение развивается по страховой модели. Наши попытки расширить состав учитываемых переменных не повлияли на объясняющую способность модели. Поэтому общий вывод достаточно осторожный: страны со страховой моделью имеют более низкую смертность населения по большинству показателей, но по ряду показателей смертности эта закономерность не обнаружена.

Таким образом, сравнительный анализ показателей здравоохранения в странах ЦВЕ с бюджетной и страховой системами финансирования, проведенный с использованием современных методов эконометрических исследований, демонстрирует преимущества страховой модели финансирования, хотя и не по всем показателям.

Возвращаясь к российской системе ОМС, следует сказать, что сегодня, на наш взгляд, непродуктивно затевать дискуссию о пересмотре модели финансирования. Проблема сейчас состоит не в выборе иной модели финансирования, а совсем в другом — в определении и внедрении конкретных механизмов повышения эффективности использования государственных средств. Правильно, что их можно внедрять и в бюджетной модели. Но, во-первых, делать это намного сложней — в силу большей жесткости бюджетной системы, а во-вторых, обсуждение, какая модель нам нужна, отвлекает от реальных действий по формированию таких механизмов.